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2021年是DRG改革關(guān)鍵年，大部分地區(qū)都已經(jīng)處于實(shí)際付費(fèi)階段。面對(duì)每月超支的醫(yī)保結(jié)算單，身為醫(yī)?？剖业哪闶遣皇歉杏X無(wú)從下手，不知道如何定位問(wèn)題科室和病組，下步又怎么調(diào)整藥耗占比或病組結(jié)構(gòu)？ 本篇文章就帶你了解下，院內(nèi)診療行為背后代表的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)指標(biāo)如何影響醫(yī)保結(jié)算。 導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)超支/結(jié)余的重要指標(biāo) 下圖是火樹科技數(shù)據(jù)分析團(tuán)隊(duì)根據(jù)對(duì)全國(guó)各地醫(yī)院的數(shù)據(jù)服務(wù)過(guò)程中歸納出來(lái)的，導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)超支/結(jié)余的重要指標(biāo)。從數(shù)據(jù)公式角度可以分為：病例數(shù)和次均超支結(jié)余費(fèi)用，如果想定位什么原因?qū)е鲁霈F(xiàn)超支的情況，就需要針對(duì)次均費(fèi)用以及病例數(shù)逐一拆解對(duì)比。有哪些指標(biāo)會(huì)導(dǎo)致次均超支結(jié)余項(xiàng)出現(xiàn)超支的情況呢？影響次均費(fèi)用主要因素主要有費(fèi)用指數(shù)、病組差異系數(shù)、高低倍率分布、醫(yī)?；鹫急纫约百M(fèi)用結(jié)構(gòu)。費(fèi)用消耗指數(shù)則反應(yīng)出治療同類疾病所花費(fèi)的費(fèi)用。醫(yī)院治療某類疾病的例均住院費(fèi)用越高，說(shuō)明該醫(yī)院的費(fèi)用消耗指數(shù)的值越大。等于1，表示醫(yī)院的例均住院費(fèi)用與區(qū)域內(nèi)的平均水平相當(dāng)；大于1，表示醫(yī)院治療同類疾病所需費(fèi)用高于區(qū)域內(nèi)的平均水平；小于 1，表示醫(yī)院治療同類疾病所需費(fèi)用低于區(qū)域內(nèi)的平均水平。費(fèi)用消耗指數(shù)=（Σ醫(yī)院DRGs各組費(fèi)用或成本×DRRGs各組病例數(shù)）/醫(yī)院總病例數(shù)。可以看出，費(fèi)用消耗指數(shù)與醫(yī)保CMI和次均費(fèi)用有關(guān)。而影響醫(yī)保CMI的指標(biāo)大多是和病案首頁(yè)的填寫質(zhì)量以及醫(yī)院制定的收支策略相關(guān)，具體關(guān)鍵指標(biāo)如圖：除了醫(yī)保CMI值會(huì)導(dǎo)致費(fèi)用指數(shù)的變化，另一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)是次均費(fèi)用。分析次均費(fèi)用可以從兩個(gè)角度去分析，一是費(fèi)用項(xiàng)，也就是醫(yī)院診療所消耗的資源情況，次均藥品費(fèi)/占比與次均耗材費(fèi)/占比；二是患者平均住院天數(shù)，當(dāng)患者的住院天數(shù)越少，則可能會(huì)導(dǎo)致費(fèi)用指數(shù)的下降。
病組的差異系數(shù)調(diào)整同樣會(huì)對(duì)次均超支結(jié)余費(fèi)用產(chǎn)生影響，主要分兩種情況：一是差異系數(shù)發(fā)生了一年一次的調(diào)整，而調(diào)整的變化則會(huì)影響到醫(yī)保部門撥付的金額，從而影響次均超支結(jié)余；二則是差異系數(shù)沒有調(diào)整，但是平均差異系數(shù)發(fā)生了變化，說(shuō)明存在收治的病種結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，導(dǎo)致了系數(shù)的變化。其他關(guān)鍵性因素包含：高低倍率分布、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金占比以及費(fèi)用結(jié)構(gòu)。病例數(shù)對(duì)于超支結(jié)余的影響是什么呢？前面有提到，超支結(jié)余的費(fèi)用是根據(jù)次均超支結(jié)余費(fèi)用乘病例數(shù)得出的，因此如果醫(yī)保結(jié)算已經(jīng)發(fā)生了超支的情況，那么病例數(shù)的增多將會(huì)導(dǎo)致超支的程度加大，因此在分析次均超支結(jié)余費(fèi)用項(xiàng)目原因的時(shí)候，也不要針對(duì)病例數(shù)進(jìn)行分析拆解，通常病例數(shù)還可以進(jìn)一步通過(guò)拆分為病人數(shù)和人次人頭比來(lái)進(jìn)行分析。當(dāng)了解到影響醫(yī)保結(jié)算超支/結(jié)余的關(guān)鍵指標(biāo)后，就可以通過(guò)月度、年度的同比/環(huán)比數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，找到數(shù)據(jù)異常項(xiàng)，從而快速定位到問(wèn)題。火樹科技長(zhǎng)期致力于產(chǎn)品、咨詢、數(shù)據(jù)分析服務(wù)一體化理念，對(duì)于不同類型的醫(yī)院提供標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)性化數(shù)據(jù)分析服務(wù)，從數(shù)據(jù)產(chǎn)出到指導(dǎo)意義、從問(wèn)題定位到差異分析，從超支結(jié)余到學(xué)科發(fā)展，幫助醫(yī)院在邁向DRG精細(xì)化管理的道路上添磚加瓦。
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