Case Reports Urol Case Rep . 2021 Mar 26;38:101665.

 doi: 10.1016/j.eucr.2021.101665. eCollection 2021 Sep.

Stone induced ureteral rupture: The worst-case scenario. A case report

輸尿管破裂：一例由結(jié)石自身引發(fā)的“慘案” | 罕見病例

Introduction

在急性輸尿管梗阻期間，腎盞穹窿破裂和隨后的尿液外滲在某種程度上很常見，通常是對(duì)輸尿管結(jié)石的反應(yīng)。臨床上，它的特點(diǎn)是疼痛自發(fā)消退。然而，自發(fā)性輸尿管破裂較少見。Schwartz 等人是在沒有外部創(chuàng)傷、沒有膀胱鏡輸尿管操作、沒有外部壓迫、沒有破壞性腎臟疾病和以前沒有任何泌尿外科手術(shù)史的情況下，他們是第一個(gè)定義“自發(fā)性”一詞的人。大多數(shù)報(bào)告的病例與結(jié)石有關(guān), 定位于 UPJ 并保守或微創(chuàng)管理。我們病例報(bào)告的新穎之處在于，它介紹了一名 62 歲女性患者，其在 UPJ 下方出現(xiàn)與結(jié)石相關(guān)的輸尿管破裂，保守治療失敗，最終導(dǎo)致腎單位喪失。介紹了輸尿管破裂的可能原因和保守治療失敗的原因。據(jù)我們所知，從未報(bào)道過這種情況。

Case presentation

一名 62 歲女性患者因腹主動(dòng)脈瘤接受主動(dòng)脈雙股動(dòng)脈旁路移植術(shù)，在因不穩(wěn)定型心絞痛植入冠狀動(dòng)脈支架后約 10 天就診于我們的急診科。她抱怨出現(xiàn)新的疲勞，伴隨著肌痛和左脅腹痛，輻射到左大腿。她的疼痛在就診前幾天就開始了，起初很劇烈，后來(lái)部分暫時(shí)緩解。她沒有發(fā)燒或泌尿系統(tǒng)癥狀。她的小腹軟軟的。她的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，嚴(yán)重的白細(xì)胞增多癥（27,000 個(gè)細(xì)胞/mm3）、CRP 升高（300 mg/L）、肝功能檢查改變和尿液分析呈陽(yáng)性（白細(xì)胞尿、鏡下血尿和菌尿）。進(jìn)行 CT 尿路造影顯示，左側(cè)輸尿管近端 6 mm 結(jié)石導(dǎo)致輸尿管破裂，延遲期尿外滲，大量腎盂和腎盞血，導(dǎo)致左側(cè)腹膜后血尿腫大，形態(tài)良好，大小為 11 × 9 × 12 cm凝塊（圖 1、圖 2）。開始藥物和支持治療（靜脈補(bǔ)液、抗生素和鎮(zhèn)痛劑），并成功進(jìn)行了緊急內(nèi)鏡引流并插入 JJ 支架。Foley 導(dǎo)尿管保持在原位。尿培養(yǎng)顯示多敏感大腸桿菌?；颊呋謴?fù)良好，出院回家后，她的 Foley 導(dǎo)管已接受 10 天、適當(dāng)?shù)目股刂委煟ōh(huán)丙沙星）和安排在 3 周內(nèi)進(jìn)行掃描控制的隨訪會(huì)議?；颊咭蚋腥拘孕菘诵枰胱≈匕Y監(jiān)護(hù)室，在拔除 Foley 導(dǎo)管后 1 周返回急診室。成像顯示與之前相同的發(fā)現(xiàn)，JJ 支架正確就位。在 CT 引導(dǎo)下插入左側(cè) 8F 腎造口術(shù)以及左側(cè) 10F 經(jīng)皮引流管進(jìn)入腹膜后集合（圖 3）。發(fā)現(xiàn)尿念珠菌真菌感染并得到充分治療?；颊邚母腥具^程中恢復(fù)良好，然而，盡管進(jìn)行了充分和迅速的長(zhǎng)期四聯(lián)引流（Foley 導(dǎo)管、JJ 支架、腎造瘺管和經(jīng)皮引流管），但經(jīng)皮導(dǎo)管持續(xù)引流大量尿液，并發(fā)生持續(xù)性輸尿管瘺。在她復(fù)雜的腎絞痛發(fā)作導(dǎo)致輸尿管破裂和保守和微創(chuàng)治療失敗兩個(gè)月后，患者成功接受了腹腔鏡腎切除術(shù)。還進(jìn)行了輸尿管次全切除術(shù)，以便將壞死和發(fā)炎的輸尿管連同結(jié)石一起取出。

Fig. 1

CT 尿路造影顯示左側(cè)腹膜后血尿瘤（空箭頭），左側(cè)輸尿管近端 6 mm 結(jié)石（箭頭）和完整腎盂（箭頭）。

Fig. 2

CT 尿路造影延遲期顯示輸尿管破裂伴尿外滲（箭頭），腎盂血凝塊（箭頭）。

Fig. 3

順行腎盂造影顯示盡管有足夠的引流，但仍存在持續(xù)的輸尿管外滲（箭頭）。

Discussion

導(dǎo)致輸尿管破裂的潛在機(jī)制是多因素的。首先，結(jié)石遷移和嵌塞導(dǎo)致輸尿管壁損傷和糜爛，隨后減弱并可能破裂。其次，梗阻引起的腎內(nèi)和輸尿管內(nèi)壓力升高導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張，繼而導(dǎo)致輸尿管最薄弱點(diǎn)破裂。除了主動(dòng)脈雙股動(dòng)脈搭橋術(shù)及其對(duì)輸尿管脆性的未知影響之外，在沒有任何已知的危險(xiǎn)因素的情況下，這些似乎是本例中的致病因素。臨床表現(xiàn)差異很大，包括急性腎絞痛和腰痛、下腹痛、繼發(fā)于腹膜刺激的腸梗阻和重復(fù)感染時(shí)的敗血癥。本例患者特別報(bào)告同側(cè)大腿疼痛，這可能與腰大肌和上覆生殖股神經(jīng)受刺激有關(guān)。診斷最好使用 CT 尿路造影術(shù)，并在延遲階段在輸尿管破裂水平顯示尿外滲。在治療方面，文獻(xiàn)相對(duì)稀少且異質(zhì)性。然而，大多數(shù)病例和評(píng)論都同意充分的早期內(nèi)鏡下輸尿管（輸尿管支架）和膀胱（導(dǎo)尿管）引流的有效性。輸尿管導(dǎo)管支架置入術(shù)的平均持續(xù)時(shí)間為 21 天。有時(shí)需要額外的干預(yù)措施（經(jīng)皮腎造口術(shù)或集合引流術(shù)……）和治療（抗生素、抗真菌劑……），以防出現(xiàn)并發(fā)癥，例如持續(xù)性或重復(fù)感染的尿道瘤，我們的患者就是這種情況。不幸的是，在本案例中，保守腎臟保護(hù)管理的失敗可能與多種因素有關(guān)。首先，如果可以從輸尿管外部創(chuàng)傷和挫傷進(jìn)行推斷，如果微血管損傷導(dǎo)致輸尿管壞死，這些通?？梢酝ㄟ^狹窄或破裂愈合，最終在我們的腹腔鏡探查中發(fā)現(xiàn)。其次，腹膜后存在細(xì)菌和真菌感染，以及嚴(yán)重的炎癥過程，在組織愈合失敗中起著重要作用。文獻(xiàn)中沒有關(guān)于真菌感染對(duì)輸尿管愈合的特殊影響的數(shù)據(jù)。第三，到急診室就診的相對(duì)延遲（約 7 天）以及尿引流延遲可能也起到了重要作用。在腎切除術(shù)之前還討論了腎自體移植和輸尿管重建方法；然而，由于與先前的主動(dòng)脈雙股動(dòng)脈搭橋術(shù)和當(dāng)前的感染過程以及易碎的輸尿管組織相關(guān)的粘附和纖維化腹膜后膜，這些被認(rèn)為是有風(fēng)險(xiǎn)的?？傊?，輸尿管破裂會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括尿性囊腫、敗血癥，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭，因此需要及時(shí)識(shí)別、治療和隨訪病情。