專家、病案、圖書(shū)館在協(xié)和歷史上堪稱醫(yī)院“三寶”，90余年的病案承載了協(xié)和醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史，也蘊(yùn)育了協(xié)和文化。90余年間，協(xié)和醫(yī)學(xué)大家輩出，病案記載著他們從醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為名醫(yī)的足跡。協(xié)和對(duì)病歷的要求是：一份好的病歷必須是脈絡(luò)清晰、層次分明、邏輯性強(qiáng)的故事。協(xié)和經(jīng)過(guò)幾代人的辛勤努力和悉心梳理，總結(jié)出如下七大要點(diǎn)。

1、入院記錄：要求術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，脈絡(luò)清晰、層次分明、邏輯性強(qiáng)，有鑒別診斷信息，查體項(xiàng)目完整，?？魄闆r詳細(xì)準(zhǔn)確而重點(diǎn)突出。

2、首次病程記錄：病例特點(diǎn)應(yīng)要點(diǎn)清晰、文字簡(jiǎn)潔，擬診討論需全面分析入院的主要診斷、次要診斷及重要并發(fā)癥和特殊情況，體現(xiàn)個(gè)人診斷思路，并依此針對(duì)性地制定個(gè)性化的診療計(jì)劃。

3、病程記錄：應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確記錄患者病情變化、重要輔助檢查結(jié)果、診療思路、選擇檢查和治療方案的依據(jù)等，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、完整而客觀的病程記錄既是醫(yī)療文件的重要組成也是臨床診療過(guò)程的客觀體現(xiàn)，是病歷的精髓所在。

4、專業(yè)組查房記錄：針對(duì)疑難重癥患者的病例討論記錄，對(duì)患者的診斷和治療具有重要的臨床價(jià)值，同時(shí)也是臨床教學(xué)極其寶貴的資源，要求內(nèi)容詳實(shí)、重點(diǎn)突出、有理有據(jù)。

5、手術(shù)記錄：手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)后發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。要求內(nèi)容詳細(xì)、客觀準(zhǔn)確，能夠反映手術(shù)全過(guò)程。繪圖和照片等形式能夠使手術(shù)記錄更加直觀和生動(dòng)。

6、出院記錄：要求病史敘述簡(jiǎn)潔而重點(diǎn)突出，并系統(tǒng)總結(jié)診療過(guò)程中的檢查和治療情況，個(gè)體化地制定出院后隨訪計(jì)劃以及注意事項(xiàng)。

7、護(hù)理記錄：護(hù)士對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，應(yīng)具有鮮明的專業(yè)特色，客觀全面地反映患者的病情觀察、護(hù)理措施和治療效果。