本節(jié)ALS內(nèi)容包括院內(nèi)心臟驟停（IHCA）和院外心臟驟停心（OHCA）的預(yù)防和治療、ALS流程、人工除顫、心肺復(fù)蘇（CPR）時(shí)的氣道管理、心肺復(fù)蘇時(shí)的藥物及其給藥、心臟驟停前心律失常的治療。

這些指南基于國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（ILCOR）2020年ALS科學(xué)和治療建議共識(shí)（CoSTR）.對(duì)于這些ERC指南，ILCOR的建議由ERCALS寫作小組對(duì)2020年ILCORCoSTR中未審查的主題進(jìn)行了重點(diǎn)文獻(xiàn)評(píng)論的補(bǔ)充。必要時(shí)，指南是根據(jù)編寫組成員的專家共識(shí)得出的。

ERC還推出了新型冠狀病毒病肺炎（COVID-19）患者的心臟驟停的指南，該指南基于ILCOR CoSTR和系統(tǒng)性綜述。我們對(duì)COVID-19患者的最佳治療以及病毒傳播和感染搶救者的風(fēng)險(xiǎn)的理解還不太清楚，而且還在不斷發(fā)展。請(qǐng)查看ERC和國(guó)家指南，了解治療和施救者預(yù)防措施的最新指導(dǎo)和地方政策。指南由ALS編寫組成員起草并同意，在2020年10月21日至11月5日期間發(fā)布征求公眾意見前。來(lái)自11個(gè)國(guó)家的25人提出了109條意見。對(duì)這些意見的審查導(dǎo)致了46項(xiàng)修改。該準(zhǔn)則于2020年12月10日提交給ERC大會(huì)并獲得批準(zhǔn)。用于指南制定的方法見執(zhí)行摘要。

• 與2020年成人ALS指南沒有大的變化。

• 越來(lái)越認(rèn)識(shí)到，院內(nèi)和院外心臟驟停的患者都有預(yù)兆，而且許多心臟驟?？赡苁强梢灶A(yù)防的。

• 高質(zhì)量的胸部按壓，最小的中斷和早期除顫仍然是優(yōu)先事項(xiàng)。

• 在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，先從基礎(chǔ)的氣道技術(shù)開始，根據(jù)救護(hù)者的技術(shù)逐步提高，直至達(dá)到有效通氣。如果需要高級(jí)氣道，救援者應(yīng)具有高氣管插管成功率。專家們一致認(rèn)為，成功率高的的定義是在兩次嘗試插管內(nèi)成功率為95%以上。

• 當(dāng)心臟驟停心律為不可電擊心律以及可電擊心律嘗試3次除顫后盡早使用腎上腺素。

• 該指南認(rèn)識(shí)到即時(shí)超聲（POCUS）在圍驟停期治療診斷中的作用，但強(qiáng)調(diào)它需要熟練的操作者，并需要盡量減少胸外按壓時(shí)的干擾。

• 該指南反映了越來(lái)越多的證據(jù)表明體外CPR作為常規(guī)ALS措施無(wú)效或促進(jìn)特定干預(yù)時(shí)特定心臟驟?；颊叩木仍委?例如：冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，肺血栓切除術(shù)，心臟低溫驟停后再升溫）

• 這些ERC準(zhǔn)則遵循了歐洲和國(guó)際心搏驟停期心律失常指南。

• 本節(jié)的主要信息見圖1。

圖1-ALS摘要

院內(nèi)心臟驟停的預(yù)防

• ERC支持共同決策和高級(jí)治療計(jì)劃，將復(fù)蘇決定與緊急治療計(jì)劃相結(jié)合，以提高治療目標(biāo)的清晰度，并防止無(wú)意中剝奪除心肺復(fù)蘇術(shù)外其他有指征的治療。這些計(jì)劃應(yīng)以統(tǒng)一的方式進(jìn)行記錄（見倫理部分）。

• 醫(yī)院應(yīng)采用跟蹤和觸發(fā)預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)盡早識(shí)別危重病人或有臨床惡化風(fēng)險(xiǎn)的病人。

• 醫(yī)院應(yīng)該對(duì)員工進(jìn)行識(shí)別、監(jiān)測(cè)和急癥患者的即時(shí)治療的培訓(xùn)。

• 醫(yī)院應(yīng)授權(quán)所有工作人員在發(fā)現(xiàn)有生理惡化風(fēng)險(xiǎn)的患者時(shí)，可以呼叫救援。這包括基于臨床關(guān)注的呼叫，而不是僅僅基于生命體征。

• 醫(yī)院應(yīng)制定明確的政策，以便臨床應(yīng)對(duì)異常生命體征和危重病癥。這可能包括重癥護(hù)理外展服務(wù)和/或應(yīng)急小組（如醫(yī)療應(yīng)急小組、快速反應(yīng)小組）。

• 醫(yī)院工作人員應(yīng)采用結(jié)構(gòu)化的溝通工具，以確保信息的有效傳遞。

• 患者應(yīng)在一個(gè)具有與其疾病嚴(yán)重程度相適應(yīng)的人員、技能和設(shè)施的臨床區(qū)域接受治療。

• 醫(yī)院應(yīng)回顧心臟驟停事件，以確定系統(tǒng)改進(jìn)的機(jī)會(huì)，并與醫(yī)院?jiǎn)T工分享關(guān)鍵的學(xué)習(xí)要點(diǎn)。

院外心臟驟停的預(yù)防

• 暈厥（尤其是在運(yùn)動(dòng)時(shí)、坐著或仰臥時(shí)）、心悸、頭暈和突然呼吸急促等伴有心律失常的癥狀應(yīng)進(jìn)行干預(yù)。

• 健康的年輕人遭受心臟猝死(SCD)也可能有跡象和癥狀，這應(yīng)該提醒醫(yī)療保健專業(yè)人員尋求專家的幫助，以防止心臟驟停。

• 有心律失常暈厥特征癥狀的年輕人應(yīng)進(jìn)行專業(yè)的心臟病評(píng)估，其中應(yīng)包括心電圖(ECG)，在大多數(shù)情況下應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查和運(yùn)動(dòng)測(cè)試。

• 建議對(duì)SCD年輕患者的家庭成員或已知心臟障礙導(dǎo)致增加SCD風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。

• 識(shí)別有遺傳性疾病的個(gè)人和篩查家庭成員可以幫助預(yù)防患有遺傳性心臟病的年輕人死亡。

• 遵循現(xiàn)行的歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南。用于診斷和處理暈厥

院內(nèi)心臟驟停的治療

• 醫(yī)院系統(tǒng)應(yīng)致力于識(shí)別心臟驟停，立即開始心肺復(fù)蘇，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候迅速除顫（<3分鐘）。

• 醫(yī)院所有工作人員應(yīng)能迅速識(shí)別心臟驟停、呼救、開始心肺復(fù)蘇和除顫（連接AED并按照AED提示進(jìn)行操作，或使用人工除顫儀）。

• 歐洲醫(yī)院應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)的“心臟驟停呼叫”電話（2222）。

• 醫(yī)院應(yīng)該有一個(gè)復(fù)蘇小組，對(duì)IHCAs立即作出反應(yīng)。

• 醫(yī)院復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括完成了經(jīng)認(rèn)可的成人ALS課程的團(tuán)隊(duì)成員。

• 搶救小組成員應(yīng)具備關(guān)鍵技能和掌握處理心臟驟停的知識(shí)，包括人工除顫、高級(jí)氣道管理、靜脈通道、鼻腔內(nèi)通道以及可逆原因的識(shí)別和處理。

• 搶救小組應(yīng)在每班開始時(shí)召開會(huì)議，用于介紹和分配團(tuán)隊(duì)角色。

• 醫(yī)院應(yīng)規(guī)范搶救設(shè)備。

• 盡早開始ALS。

• 緊急醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)在考慮到當(dāng)?shù)鼐唧w的法律、組織和文化背景的情況下，考慮實(shí)施暫緩和終止復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)(見倫理部分)。

• 各系統(tǒng)應(yīng)確定拒絕和終止心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)，并確保標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)?shù)氐玫津?yàn)證（見倫理部分）。

• 應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)監(jiān)測(cè)工作人員對(duì)搶救的接觸情況，應(yīng)解決接觸率低的問(wèn)題，以增加急救團(tuán)隊(duì)的搶救經(jīng)驗(yàn)。

• 對(duì)于非外傷性O(shè)HCA成人患者，應(yīng)考慮根據(jù)當(dāng)?shù)氐囊?guī)程將其送往心臟驟停中心（見拯救生命部分）。

人工除顫

除顫策略

• 在取回除顫器并使用電極片時(shí)，繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

• 適當(dāng)時(shí)盡早給予電擊。

• 盡量減少胸外按壓的中斷，并盡量減少電擊前和電擊后的停頓。這可以通過(guò)在除顫儀充電期間繼續(xù)進(jìn)行胸部按壓、在胸部按壓中斷少于5秒的情況下進(jìn)行除顫，然后立即恢復(fù)胸部按壓來(lái)實(shí)現(xiàn)。

• 除顫后立即恢復(fù)胸外按壓。如果出現(xiàn)自發(fā)性循環(huán)恢復(fù)(ROSC)的臨床和生理綜合征象，如清醒、有目的的運(yùn)動(dòng)、動(dòng)脈波形或呼氣末二氧化碳(ETCO2)急劇上升，應(yīng)考慮停止胸外按壓進(jìn)行心律分析，適當(dāng)時(shí)進(jìn)行脈搏檢查。

安全有效的除顫

• 將氧氣面罩或鼻導(dǎo)管放置在離病人胸部至少1米遠(yuǎn)的地方，以盡量減少火災(zāi)的危險(xiǎn)。呼吸機(jī)回路應(yīng)保持連接。

• 前-側(cè)電極片位置是初始電極片位置的首選。確保頂端（側(cè)向）電極片墊被正確定位（腋中線，與V6電極的位置保持水平），即在腋窩下方。

• 對(duì)于具有植入裝置的患者，將墊放置在遠(yuǎn)離裝置>8cm處，或使用替代電極片位置。當(dāng)患者處于俯臥位置（雙腋）或處于難治性可電擊節(jié)律（見下文）時(shí)，也應(yīng)考慮替代電極片位置。

• 機(jī)械胸部按壓不中斷，可安全的給予電擊。

• 在人工胸外按壓過(guò)程中，即使戴著臨床手套，“動(dòng)手”除顫也會(huì)給救護(hù)者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。

能量水平和電擊次數(shù)

• 在適用的情況下使用單次電擊，然后進(jìn)行2分鐘的胸部按壓循環(huán)。

• 只有在最初的心律為室顫或無(wú)脈性室速（VF/pVT），并且有目擊者并且除顫儀立即可得的情況下，才考慮使用三次連續(xù)電擊，如在心臟導(dǎo)管植入期間或在高依賴性區(qū)域。

• 除顫電擊能量水平與2015年指南一致：

• 對(duì)于雙相波形（直線雙相或雙相截?cái)嘀笖?shù)），提供至少150J的能量進(jìn)行第一次電擊。

• 對(duì)于脈沖雙相波形，以120-150J進(jìn)行第一次電擊。

• 如果施救者不知道除顫儀的推薦能量設(shè)置，對(duì)于成年人來(lái)說(shuō)，所有的電擊都要使用最高能量設(shè)置。

復(fù)發(fā)性或難治性VF

• 考慮在電擊失敗后以及對(duì)發(fā)生再纖顫的患者增加電擊能量。

• 對(duì)于難治性VF，可考慮使用替代性除顫電極片位置（如前-后）。

• 在研究環(huán)境之外，不得對(duì)難治性VF使用雙重除顫。

氣道和通氣

• 在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，先從基本的氣道技術(shù)開始，根據(jù)搶救者的技能循序漸進(jìn)，直至達(dá)到有效通氣。

• 如果需要高級(jí)氣道，氣管插管成功率高的施救者應(yīng)進(jìn)行氣管插管。成功率應(yīng)該使用氣管插管。專家們一致認(rèn)為，在兩次嘗試插管內(nèi)，成功率高的標(biāo)準(zhǔn)是是95%以上。

• 目標(biāo)是使氣管插管的胸壓中斷少于5秒。

• 根據(jù)當(dāng)?shù)貐f(xié)議和施救者的經(jīng)驗(yàn)，使用直接或視頻喉鏡進(jìn)行氣管插管。

• 使用二氧化碳波形圖確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置。

• 在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，給予最高可行的吸入氧。

• 每次呼吸要超過(guò)1秒，以達(dá)到明顯的胸部起伏。

• 一旦插入氣管導(dǎo)管或喉上氣道（SGA），以10次/分的速度對(duì)肺部進(jìn)行通氣，并在通氣過(guò)程中不暫停繼續(xù)進(jìn)行胸部按壓。在使用SGA時(shí)，如果氣體泄漏導(dǎo)致通氣不足，可暫停按壓進(jìn)行通氣，按壓-通氣比率30:2。

藥品和液體

血管通路

• 首先嘗試靜脈（IV）通道，用于心臟驟停的成年人的藥物輸送。

• 如果嘗試IV通道不成功或IV通道不可行，則考慮進(jìn)行骨內(nèi)（IO）注射。

血管加壓藥物

• 對(duì)心臟驟停不可電擊心律的成年患者盡快給予腎上腺素1mg IV（IO）。

• 可電擊心率的成年患者三次電擊后給予腎上腺素1mgIV(IO)。

• 重復(fù)腎上腺素1mg（IO），每3-5分鐘一次，同時(shí)繼續(xù)ALS。

抗心律失常藥物

• 對(duì)三次電擊后出現(xiàn)VF/pVT的成人心臟驟停患者給予胺碘酮300mg IV（IO）。

• 對(duì)三次電擊后出現(xiàn)VF/pVT的成人心臟驟?；颊咴俳o予胺碘酮150mg IV(IO)。

• 如果沒有胺碘酮或當(dāng)?shù)匾褯Q定使用利多卡因代替胺碘酮，則可使用利多卡因100mg IV(IO)作為替代品。在5次電擊嘗試后，還可以額外應(yīng)用50mg的利多卡因。

溶栓類藥物

• 當(dāng)肺栓塞是心臟驟停的疑似或確診原因時(shí)，考慮溶栓藥物治療。

• 使用溶栓藥物后，考慮CPR 60-90分鐘。

液體

• 僅在由低血容量引起或可能由低血容量血引起的心臟驟停時(shí)，給予IV(IO)液體。

高級(jí)生命支持期間的二氧化碳波形圖

• 在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，使用二氧化碳波形圖來(lái)確認(rèn)氣管插管的正確性。

• 使用二氧化碳波形圖監(jiān)測(cè)心肺復(fù)蘇的質(zhì)量。

• 心肺復(fù)蘇過(guò)程中ETCO₂的增加可能表明ROSC已經(jīng)發(fā)生。然而，不應(yīng)僅僅根據(jù)這一跡象而中斷胸部按壓。

• 盡管ETCO₂的增加與心肺復(fù)蘇術(shù)后ROSC率和生存率增加相關(guān)，但不要單獨(dú)使用低ETCO₂的來(lái)決定是否應(yīng)停止復(fù)蘇嘗試。

在高級(jí)生命支持過(guò)程中使用超聲成像技術(shù)

• 只有熟練的操作人員才應(yīng)在心臟驟停期間使用床旁超聲（POCUS）。

• POCUS不得造成額外的或長(zhǎng)時(shí)間胸部按壓的中斷。

• POCUS可用于診斷可治療的心臟驟停原因，如心臟瓣膜病和氣胸。

• 心臟驟停時(shí)，單獨(dú)的右心室擴(kuò)張不能用于診斷大面積肺栓塞。

• 不要將POCUS用于評(píng)估心肌收縮力作為終止心肺復(fù)蘇的唯一指標(biāo)。

機(jī)械式胸外按壓裝置

• 只有在高質(zhì)量的人工胸外按壓不切實(shí)際或影響醫(yī)護(hù)人員安全的情況下，才考慮機(jī)械胸外按壓。

• 當(dāng)使用機(jī)械胸部按壓裝置時(shí)，使用熟悉設(shè)備的訓(xùn)練有素的團(tuán)隊(duì)，盡量減少設(shè)備使用期間對(duì)胸部壓縮的中斷。

體外心肺復(fù)蘇術(shù)

• 當(dāng)常規(guī)ALS措施失敗或促進(jìn)特定干預(yù)時(shí)，將體外心肺復(fù)蘇(eCPR)作為對(duì)特定的心臟驟停患者的急救治療，如冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、肺血栓切除術(shù)、心臟低溫驟停后再升溫。

心臟驟停期心律失常

• 所有心律失常的評(píng)估和治療都要考慮到患者的病情（穩(wěn)定與不穩(wěn)定）和心律失常的性質(zhì)。不穩(wěn)定患者危及生命的特征包括：

• 休克--被視為低血壓（收縮壓<90mmHg)和交感神經(jīng)活性增加和腦血流減少的癥狀。

• 暈厥--腦血流減少的結(jié)果。

• 嚴(yán)重心力衰竭--表現(xiàn)為肺水腫（左心室衰竭）和/或頸靜脈壓升高（右心室衰竭）。

• 心肌缺血可能會(huì)出現(xiàn)胸痛（心絞痛），也可能僅在12導(dǎo)聯(lián)心電圖上發(fā)現(xiàn)（無(wú)癥狀缺血）。

心動(dòng)過(guò)速

• 心臟電復(fù)律是治療有潛在危及生命的不穩(wěn)定患者心律失常的首選方法。

• 神志清醒的病人需要麻醉或鎮(zhèn)靜，然后才能試圖同步心臟電復(fù)律。

• 要轉(zhuǎn)復(fù)心房或心室性快速心律失常，電擊必須與心電圖的R波同步。

• 用于心房顫動(dòng)：

• 根據(jù)目前的數(shù)據(jù)，在除顫儀最大輸出量時(shí)進(jìn)行初始同步電擊，而不是升級(jí)的方法是一個(gè)合理的策略。

• 用于房撲和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：

• 給予70-120J的初始電擊。

• 用逐步增加能量的方法給予后續(xù)電擊。

• 對(duì)于帶脈搏的室性心動(dòng)過(guò)速。

• 使用能量水平為120-150J的初始電擊。

• 如果第一次電擊不能達(dá)到竇性心律，考慮逐步增加。

• 如果心律復(fù)律不能恢復(fù)竇性心律，患者仍然不穩(wěn)定，靜脈注射300mg胺碘酮大于10-20分鐘(或10-15mg/kg 大于20分鐘)，重新嘗試電律復(fù)律。胺碘酮負(fù)荷劑量后可在24h內(nèi)注射900mg。

• 如果心動(dòng)過(guò)速患者病情穩(wěn)定(無(wú)不良癥狀或體征)，且病情沒有惡化，可進(jìn)行藥物治療。

• 考慮用胺碘酮控制血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）嚴(yán)重降低的房顫患者的急性心率。對(duì)于LVEF<40%的患者，考慮使用最小劑量的β-受體阻滯劑，使心率小于110次/分。必要時(shí)加用地高辛。

心動(dòng)過(guò)緩

• 如心動(dòng)過(guò)緩伴有不良體征，給予阿托品500ug IV（IO），必要時(shí)每3～5min重復(fù)一次，共3mg。

• 如果使用阿托品治療無(wú)效，可考慮使用二線藥物。這些藥物包括異丙腎上腺素（5ug/min的起始劑量）和腎上腺素（2-10ug/min）。

• 對(duì)于下壁心肌梗死、心臟移植或脊髓損傷引起的心動(dòng)過(guò)緩，可考慮給予氨茶堿（100～200mg緩慢靜脈注射）。

• 如果β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑是導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩的潛在原因，請(qǐng)考慮給予胰高血糖素。

• 不要給心臟移植的患者應(yīng)用阿托品--它可引起高度的房室阻滯甚至竇性停搏--使用氨茶堿。

• 考慮對(duì)不穩(wěn)定、藥物難治性心動(dòng)過(guò)緩的患者起搏。

• 如果經(jīng)胸起搏無(wú)效，可考慮經(jīng)靜脈起搏。

• 每當(dāng)診斷心臟停搏時(shí)，都要仔細(xì)檢查心電圖是否存在P波，因?yàn)榕c真正的心臟停搏不同，這更可能是心臟起搏產(chǎn)生的反應(yīng)。

• 如果阿托品無(wú)效，經(jīng)皮起搏不是立即可用，在等待起搏設(shè)備時(shí)可嘗試拳頭起搏。

循環(huán)死亡后器官捐獻(xiàn)不受限制

• 當(dāng)沒有ROSC時(shí)，在有既定方案的情況下，根據(jù)當(dāng)?shù)氐膮f(xié)議和法律，考慮循環(huán)死亡后的無(wú)限制器官捐贈(zèng)。

匯報(bào)

• 利用數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的，以表現(xiàn)為中心的救援人員匯報(bào)，提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量和患者的治療效果。

  
  

院內(nèi)心臟驟停(IHCA)的預(yù)防

每1000名入院患者中約有1.5名患者發(fā)生院內(nèi)心臟驟停（IHCA）。有兩種主要策略可以預(yù)防心臟驟停和嘗試心肺復(fù)蘇的需要：

• 以患者為中心的決策，以確定CPR是否合適。

• 及早識(shí)別和治療生理惡化，以防止心臟驟停。

急診治療和心肺復(fù)蘇決策

很多院內(nèi)死亡的患者沒有進(jìn)行心肺復(fù)蘇嘗試。ERC倫理指南促進(jìn)了共享決策和高級(jí)治療計(jì)劃，它將復(fù)蘇決定與緊急治療治療計(jì)劃相結(jié)合，以提高治療目標(biāo)的清晰度，并防止意外剝奪除心肺復(fù)蘇之外的其他有指征的治療方法。更多信息請(qǐng)參見道德學(xué)部分。

生理上的惡化

住院時(shí)心臟驟停之前通常會(huì)出現(xiàn)生理惡化。這提供了一個(gè)認(rèn)識(shí)到心臟病情惡化和預(yù)防心臟驟停的機(jī)會(huì)。這5個(gè)關(guān)鍵步驟已被概念化為醫(yī)院內(nèi)的生存鏈：“員工教育”、“監(jiān)控”、“認(rèn)識(shí)”、“尋求幫助”和“響應(yīng)”。這個(gè)ERC指南是基于ILCOR的COSTR和對(duì)成人快速反應(yīng)系統(tǒng)的系統(tǒng)回顧，以及英國(guó)關(guān)于預(yù)警評(píng)分和識(shí)別和應(yīng)對(duì)醫(yī)院急性病成年人的惡化的指南。

員工教育

教育應(yīng)該包括生命體征的測(cè)量、包括評(píng)估和初始治療干預(yù)在內(nèi)的ABCDE型結(jié)構(gòu)化方法、結(jié)構(gòu)化溝通工具的使用，如情況-背景-評(píng)估-建議（SBAR），以及如何呼救和升級(jí)治療。工作人員還應(yīng)該知道如何執(zhí)行當(dāng)?shù)仃P(guān)于不嘗試心肺復(fù)蘇（DNACPR）的決定、治療升級(jí)計(jì)劃和開始臨終關(guān)懷的政策。

監(jiān)測(cè)

大多數(shù)IHCA病例的初始節(jié)律是不可電擊的，呼吸抑制或休克的前驅(qū)癥狀很常見。為了幫助早期發(fā)現(xiàn)病情惡化和危重病癥，所有患者都應(yīng)該有一個(gè)記錄在案的生命體征監(jiān)測(cè)計(jì)劃，包括哪些生理測(cè)量值應(yīng)該被記錄以及記錄的頻率。這可以通過(guò)對(duì)所有患者使用標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)警評(píng)分（EWS）系統(tǒng)來(lái)解決。系統(tǒng)的選擇取決于當(dāng)?shù)厍闆r，并應(yīng)與國(guó)家指南保持一致。例如，在英國(guó)，國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分2（NEWS2）得到了英國(guó)國(guó)家健康與護(hù)理卓越研究所（NICE）指南的認(rèn)可。訓(xùn)練有素的護(hù)理人員配置水平越高，對(duì)異常生命體征未能作出反應(yīng)的比率越低，病人護(hù)理的質(zhì)量也越高。目前缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）或關(guān)于哪些患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)的共識(shí)。在一項(xiàng)以注冊(cè)表為基礎(chǔ)的研究中，無(wú)論初始心律如何，對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)的環(huán)境都與生存率的提高有關(guān)。

識(shí)別

簡(jiǎn)化和標(biāo)準(zhǔn)化跟蹤患者病情、識(shí)別急性疾病或惡化并引發(fā)反應(yīng)的策略包括預(yù)警評(píng)分（EWS）系統(tǒng)。

這些系統(tǒng)根據(jù)患者的EWS有一個(gè)預(yù)定的分級(jí)和升級(jí)的反應(yīng)。EWS用于識(shí)別需要升級(jí)護(hù)理的病房患者，增加生命體征監(jiān)測(cè)，可提高對(duì)惡化的識(shí)別能力，減少急救小組啟動(dòng)的時(shí)間。護(hù)士和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)其他成員的臨床關(guān)注也可以表明患者的惡化。

求助電話

所有的工作人員都應(yīng)該有能力呼救，并接受培訓(xùn)使用結(jié)構(gòu)化的溝通工具，如SBAR（情況-背景-評(píng)估-建議），以確保有效的溝通。危重病人的風(fēng)險(xiǎn)通常由醫(yī)療急救小組（MET）、快速反應(yīng)小組（RRT）或危重病人外展小組提供。醫(yī)療小組的任何成員都可以發(fā)起MET/RRT/CCOT呼叫。在一些醫(yī)院，也鼓勵(lì)患者及其家人和朋友啟動(dòng)該團(tuán)隊(duì)。

響應(yīng)

對(duì)危重病人或面臨危重風(fēng)險(xiǎn)的病人，通常由MET/RRT/CCOT提供服務(wù)。這些小組通常由危重癥醫(yī)療和護(hù)理人員組成，按照特定的呼叫標(biāo)準(zhǔn)作出反應(yīng)。它們?nèi)〈蚺c傳統(tǒng)的心臟驟停團(tuán)隊(duì)共存，后者通常只對(duì)已經(jīng)處于心臟驟停的患者作出反應(yīng)。系統(tǒng)性回顧、薈萃分析和多中心研究表明，RRT/MET/CCOT系統(tǒng)可降低IHCA率和醫(yī)院死亡率。這些數(shù)據(jù)導(dǎo)致ILCOR建議醫(yī)院考慮引入快速反應(yīng)系統(tǒng)（快速反應(yīng)小組/醫(yī)療急救小組）以降低IHCA的發(fā)生率和院內(nèi)死亡率（弱建議，低質(zhì)量證據(jù)）。團(tuán)隊(duì)干預(yù)通常涉及簡(jiǎn)單的任務(wù)，如開始氧氣治療和靜脈輸液，以及更復(fù)雜的決策，如將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）或發(fā)起有關(guān)DNACPR、治療升級(jí)或臨終關(guān)懷的討論（見倫理部分）。應(yīng)對(duì)措施的一個(gè)重要部分是將患者置于惡化的風(fēng)險(xiǎn)中，或?qū)⒁粋€(gè)已惡化的病人在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中進(jìn)行治療。病人應(yīng)在設(shè)備和人員配備符合病人需要的臨床區(qū)域接受治療。

院外心臟驟停(OHCA)的預(yù)防

在工業(yè)化國(guó)家，心臟性猝死（SCD）是第三大死亡原因。院外心臟驟停（OHCA）后的存活率僅為10%或更低，這使得預(yù)防院外心臟驟停變得非常重要。明顯健康的年輕人如果持續(xù)發(fā)生SCD，也會(huì)有一些癥狀和體征（如暈厥/暈厥前期、胸痛和心悸），應(yīng)提醒醫(yī)護(hù)人員尋求專家?guī)椭?，以預(yù)防心臟驟停。目前還沒有關(guān)于這一主題的系統(tǒng)性回顧。2020年2月26日，使用'院外心臟驟停'和'預(yù)防'這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行搜索，僅限于2015年1月1日以來(lái)的臨床試驗(yàn)和綜述，共找到65篇文章。還對(duì)這些文章的參考文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧?，F(xiàn)有指南參考了歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和歐洲復(fù)蘇理事會(huì)（ERC）的指南。

心臟性猝死的流行病學(xué)和病理生理學(xué)

冠心?。–HD）占SCD的80%，特別是在老年患者中，非缺血性心肌病占10-15%。在年輕人中，遺傳性疾病、先天性心臟病、心肌炎和藥物濫用是主要原因。了解SCD的病因，有助于早期治療和預(yù)防OHCA（表1）。

冠心病(CHD)

急性心肌梗死（AMI）或隨后的心肌瘢痕引發(fā)的心律失?？蓪?dǎo)致SCD。大約三分之二的SCDs發(fā)生在首次發(fā)生的CHD事件被認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn)的。在過(guò)去50年中，一級(jí)預(yù)防和二級(jí)血管重建降低了CHD的年齡死亡率。與CHD相關(guān)的SCDs的比例仍未改變，這表明CHD與觸發(fā)事件之間存在相互作用，如自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、電解質(zhì)紊亂、藥物毒性和個(gè)體遺傳特征。心臟電生理學(xué)研究可以確定CHD患者發(fā)生SCD的高危與低危。其他因素，如心力衰竭（HF）和左心室肥大（LVH）容易導(dǎo)致室性心律失常（多形性室性心動(dòng)過(guò)速[VT]和VF]）。如何鑒別伴有HF和LVH的SCD高?；颊呱胁淮_定。左心室形態(tài)的改變會(huì)影響發(fā)生VT和VF的可能性。血液中B型鈉尿肽（BNP）及其N端片段（NT-proBNP）的高濃度與適當(dāng)?shù)闹踩胧叫穆赊D(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）植入率和死亡率較高有關(guān)。唯一被確認(rèn)與CHD和左心室（LV）功能障礙時(shí)SCD風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的指標(biāo)是LV射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。LVEF被用來(lái)指示是否需要植入心臟復(fù)律器除顫器（ICD）以進(jìn)行SCD的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。盡管取得了相當(dāng)大的進(jìn)展，但在事件發(fā)生前識(shí)別SCD風(fēng)險(xiǎn)的能力仍然非常有限。

年輕人中的SCD

年輕人SCD（SCDY，5-35歲）占所有SCD的7%；每年的發(fā)病死亡率為1-8/100000。在青少年SCD，50%的患者在死亡前有被誤解的癥狀。CHD是解釋SCDY最常見的原因；25-31%的病例在死后檢查后仍無(wú)法解釋（心律失常性猝死綜合征- SADS）。大多數(shù)遺傳性心臟病如果診斷出來(lái)是可以治療的，然而大多數(shù)年輕的SCD患者沒有被診斷出來(lái)。在一項(xiàng)研究中，只有29%的SCDY，因此低于老年患者。QT延長(zhǎng)劑和精神藥物，單獨(dú)或聯(lián)合使用，都會(huì)增加SCD的風(fēng)險(xiǎn)。死后檢查對(duì)鑒別不明原因的SCD病例中的遺傳性心臟病至關(guān)重要，應(yīng)該對(duì)一級(jí)親屬的心臟檢查。這種篩查使一半以上的家庭診斷出遺傳性心臟病。在一項(xiàng)大型回顧性SCDY研究中，113/180例患者（62.8%）確定了病因，其余患者被歸為特發(fā)性VF。隨著診斷的改進(jìn)（如心臟通道病和冠狀動(dòng)脈血管痙攣的激起藥物檢測(cè)、基因檢測(cè)），不明原因的SCDs數(shù)量應(yīng)該會(huì)減少。（見流行病學(xué)部分）。

非動(dòng)脈粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈異常

冠狀動(dòng)脈栓塞、冠狀動(dòng)脈炎(如川崎病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎)、痙攣和心肌橋接均在SCD出現(xiàn)的描述。

先天性心臟病

先天性冠狀動(dòng)脈畸形在所有患者中占1%。先天性冠狀動(dòng)脈異常引起的SCD與運(yùn)動(dòng)有關(guān)，占年輕運(yùn)動(dòng)SC的17%。

肥厚型心肌病(HCM)

肥厚型心肌病是最常見的心臟遺傳性疾病，每200-500例中就有1例，它是SCDY最常見的原因。臨床上常沒有癥狀，直到SCD作為第一個(gè)心臟事件出現(xiàn)。SCD在HCM家族中的發(fā)病率可能為每年2-4%，在兒童和青少年中為4-6%。

預(yù)兆

大約50%的心臟驟停發(fā)生在未確診的CHD患者身上。許多SCD患者在心臟驟停前都有心臟病史和預(yù)警信號(hào)，最常見的是大約有三分之一的老年患者會(huì)在心臟驟停前幾天或幾小時(shí)出現(xiàn)癥狀，主要是胸痛、呼吸困難、暈厥和/或出冷汗。大約三分之一的老年患者在心臟驟停前幾天或幾個(gè)小時(shí)內(nèi)會(huì)有癥狀，主要是胸痛、呼吸困難、暈厥和/或出冷汗。在1960年的OHCA患者中，9.4%的患者在之前48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)救護(hù)人員的評(píng)估。對(duì)有癥狀的患者的緊急治療與提高生存率有關(guān)。急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）團(tuán)隊(duì)利用12導(dǎo)聯(lián)心電圖功能及早識(shí)別急性冠脈綜合征（ACS），并縮短再灌注時(shí)間，可預(yù)SCD。在普通人群中，預(yù)防SCD的最有效方法仍然是量化發(fā)生CHD的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，然后控制風(fēng)險(xiǎn)因素。暈厥可以是SCD的重要預(yù)兆。

暈厥

在劇烈運(yùn)動(dòng)、坐位或仰臥位時(shí)發(fā)生的暈厥，應(yīng)始終懷疑是心臟原因；在其他情況下，更可能是血管性暈厥或體位性低血壓。在已知有心臟病的患者中，暈厥（無(wú)論是否有前驅(qū)癥狀，尤其是最近或反復(fù)出現(xiàn)的）是死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。急診科初步評(píng)估時(shí)暈厥患者的高風(fēng)險(xiǎn)（提示病情嚴(yán)重）和低風(fēng)險(xiǎn)特征（提示病情良性）已由ESC公布（表2）。EMS早期獲取12導(dǎo)聯(lián)-ECG可能是有幫助的。運(yùn)動(dòng)員的篩查項(xiàng)目可能是有幫助的，但各國(guó)之間有所不同。在一項(xiàng)來(lái)自英國(guó)的研究中，1996年至2016年間，11168名運(yùn)動(dòng)員接受了心血管篩查，0.38%（n=42）的運(yùn)動(dòng)員被發(fā)現(xiàn)與SCD相關(guān)的疾病。

防治SCD的措施

SCD的預(yù)防重點(diǎn)是可能導(dǎo)致或加劇心律失常的相關(guān)疾病、心律失常造成的風(fēng)險(xiǎn)和特定治療的風(fēng)險(xiǎn)和益處。干預(yù)措施包括抗心律失常藥物、植入式心律復(fù)律除顫器(ICD)和消融或手術(shù)。非侵入性遙測(cè)或傳輸心電圖的植入式設(shè)備目前用于特定的患者群體，以檢測(cè)高危心律失常和預(yù)防SCD。最近，具有心律失常檢測(cè)功能的連接設(shè)備（智能手表、智能手機(jī)應(yīng)用程序）被介紹，可能有助于檢測(cè)無(wú)癥狀的心房顫動(dòng)，然而其在普通人群中檢測(cè)SCD心律失常的潛在作用尚不清楚。公共教育在SCD之前報(bào)告癥狀和幫助心臟驟?；颊呤呛苤匾?。

院內(nèi)心臟驟停(IHCA)的治療

心臟驟停治療原則，如快速除顫和提供高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇術(shù)，在IHCA和OHCA情況下是一致的。在醫(yī)院環(huán)境中，訓(xùn)練有素的臨床工作人員和設(shè)備可立即提供快速識(shí)別心臟驟停和啟動(dòng)治療的機(jī)會(huì)。IHCA可定義為任何發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的心臟驟停。這可能包括在各種醫(yī)院環(huán)境中發(fā)生在患者、醫(yī)院訪客或工作人員身上的心臟驟停。對(duì)于IHCA，BLS和ALS干預(yù)通?？梢酝瑫r(shí)開始和進(jìn)行（圖2）。這些指南基于ILCORCoSTR，2015年ERC ALS指南和ERC CPR實(shí)踐和培訓(xùn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

ILCOR對(duì)成人ALS認(rèn)證培訓(xùn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧。該回顧包括8項(xiàng)觀察性研究，并確定了ALS對(duì)ROSC和出院前或30天的存活率的益處。ILCOR還對(duì)團(tuán)隊(duì)和領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，包括16項(xiàng)RCTs和3項(xiàng)觀察性研究，確定了對(duì)患者生存和技能表現(xiàn)的益處。

圖2-院內(nèi)復(fù)蘇流程。AED 自動(dòng)體外除顫儀；ALS高級(jí)生命支持；CPR心肺復(fù)蘇 SBAR 現(xiàn)狀，背景，評(píng)估，建議。

第一響應(yīng)者

第一響應(yīng)者的臨床技能可以是受過(guò)基本生命支持系統(tǒng)培訓(xùn)的非臨床工作人員，也可以是接受過(guò)高級(jí)生命支持系統(tǒng)培訓(xùn)的人員。無(wú)論技術(shù)水平如何，第一反應(yīng)者的最初行動(dòng)是識(shí)別心臟驟停，立即開始心肺復(fù)蘇術(shù)，呼救和促進(jìn)快速除顫。遲遲不開始治療會(huì)降低成功的可能性。

不同醫(yī)院或醫(yī)院內(nèi)不同地點(diǎn)的呼救程序可能有所不同。如果救援人員是單獨(dú)一人，他們可能需要離開病人去呼救。當(dāng)使用電話系統(tǒng)啟動(dòng)急救小組時(shí)，應(yīng)使用歐洲標(biāo)準(zhǔn)號(hào)碼（2222）。

在完成初步行動(dòng)后，如果有足夠的工作人員，工作人員應(yīng)獲取ALS設(shè)備，并準(zhǔn)備使用SBAR（情況、背景、評(píng)估、建議）或RSVP（原因、故事、生命體征、計(jì)劃）系統(tǒng)向復(fù)蘇小組進(jìn)行交接。醫(yī)院的每個(gè)臨床區(qū)域在確定員工的具體培訓(xùn)需求時(shí)，應(yīng)考慮患者的急性病癥、心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)和地理位置（即復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的行程距離）。

復(fù)蘇小組

復(fù)蘇小組可以采取只對(duì)心臟驟停事件作出反應(yīng)的傳統(tǒng)心臟驟停小組的形式，也可以采取對(duì)心臟驟停和危重病人作出反應(yīng)的MET/RRT（醫(yī)療急救小組/快速反應(yīng)小組）的形式。ILCOR建議為醫(yī)護(hù)人員提供認(rèn)可的ALS水平的培訓(xùn)（基于非常低的確定性證據(jù)的弱建議）因?yàn)锳LS培訓(xùn)與提高ROSC和患者生存率有關(guān)。ILCOR還建議對(duì)團(tuán)隊(duì)和領(lǐng)導(dǎo)力進(jìn)行培訓(xùn)（基于非常低的確定性證據(jù)的弱建議），因?yàn)樗c改善患者和過(guò)程結(jié)果有關(guān)。搶救團(tuán)隊(duì)通常根據(jù)以下情況臨時(shí)組建：醫(yī)院的工作名冊(cè)，包括來(lái)自不同專業(yè)的人員（如急診醫(yī)學(xué)、心臟病學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)）。缺乏對(duì)團(tuán)隊(duì)成員角色的了解，包括誰(shuí)擔(dān)任團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)，可能導(dǎo)致IHCA心肺復(fù)蘇過(guò)程中的錯(cuò)誤。在每個(gè)班次開始時(shí)進(jìn)行介紹和分配角色，可以支持在復(fù)蘇過(guò)程中有效的團(tuán)隊(duì)工作。

設(shè)備

醫(yī)院應(yīng)確保臨床區(qū)域能夠立即獲得搶救設(shè)備和藥品，以便對(duì)心臟驟停的病人進(jìn)行快速搶救。設(shè)備缺失或失靈會(huì)導(dǎo)致治療延誤。應(yīng)在全院范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化，并定期檢查設(shè)備。

院外心臟驟停（OHCA）的治療

本節(jié)概述了與OHCA心肺復(fù)蘇有關(guān)的具體ALS問(wèn)題。更多信息可參見“基本生命支持（BLS）”、“特殊情況下的心臟驟?！?、“治療系統(tǒng)”、“流行病學(xué)”、“復(fù)蘇后護(hù)理”和“倫理”等章節(jié)。OHCA的高級(jí)生命支持系統(tǒng)的目的是盡早提供與醫(yī)院內(nèi)相同的干預(yù)措施，并將患者迅速轉(zhuǎn)入醫(yī)院，以提供院外無(wú)法實(shí)施的干預(yù)措施。確定了3個(gè)ILCOR系統(tǒng)性回顧。于3月13日進(jìn)行重點(diǎn)檢索，限于2015年1月1日以來(lái)的臨床試驗(yàn)和綜述，確定了612篇文章。對(duì)標(biāo)題和摘要進(jìn)行了篩選，并收錄了相關(guān)文章。

OHCA初始ALS治療

影響OHCA結(jié)果的幾個(gè)病人和CPR因素（表3）。非專業(yè)旁觀者心肺復(fù)蘇和AED使用的社區(qū)計(jì)劃可改善OHCA的結(jié)果。胸外按壓和早期除顫是OHCA中CPR的基石。對(duì)VF的唯一明確治療仍然是及時(shí)除顫。

急救人員和干預(yù)措施

ILCOR對(duì)急救人員接觸OHCA和經(jīng)歷OHCA對(duì)結(jié)果的影響進(jìn)行了系統(tǒng)審查。該綜述中最大的研究將輔助醫(yī)療人員接觸OHCA（定義為輔助醫(yī)療人員參加OHCA的次數(shù)）與患者出院前的生存率聯(lián)系起來(lái)。前三年的參與量增加與出院前的存活率增加有關(guān)。6次參與(對(duì)照組)，>6-11次參與(調(diào)整后的OR (aOR)1.26，95% CI1.04-1.54)，11-17次參與(aOR1.29，95%CI 1.04-1.59)，>17次參與(aOR1.50，95%CI 1.22-1.86)。另一項(xiàng)大型觀察性研究報(bào)道，治療輔助人員的參與增加與ROSC增加有關(guān)（<15次參與對(duì)照組VS≥15次參與（aOR 1.22，95%CI1.11-1.36）。ILCOR CoSTR的結(jié)論是，EMS應(yīng)監(jiān)測(cè)其臨床人員的復(fù)蘇參與，并實(shí)施戰(zhàn)略以解決低參與問(wèn)題，或確保治療小組的成員有最近的參與（弱建議，證據(jù)的確定性很低）。

終止心肺復(fù)蘇規(guī)則

許多急救中心都在使用終止復(fù)蘇規(guī)則(TOR)。ILCOR對(duì)TOR規(guī)則的使用進(jìn)行的系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn)，實(shí)施目前研究的TOR規(guī)則會(huì)導(dǎo)致一些幸存者的漏診。ILCOR建議使用TOR規(guī)則，以便幫助臨床醫(yī)生決定是在現(xiàn)場(chǎng)停止復(fù)蘇努力，還是將患者送往醫(yī)院，并進(jìn)行持續(xù)的心肺復(fù)蘇（弱建議，確定性極低的證據(jù)）。終止復(fù)蘇的決定也應(yīng)考慮到當(dāng)?shù)氐姆?、組織和文化背景。在非醫(yī)生TOR不合法或文化上不可接受的系統(tǒng)中，工作的EMS人員應(yīng)將正在進(jìn)行心肺復(fù)蘇的患者送往醫(yī)院。倫理規(guī)范部分提供了更多關(guān)于使用終止復(fù)蘇規(guī)則的具體指導(dǎo)。

心臟驟停中心的治療

一項(xiàng)ILCOR系統(tǒng)回顧評(píng)估了在專門的心臟驟停中心（CAC）進(jìn)行護(hù)治療的益處。ILCOR的治療建議包括：

• 我們建議成年非外傷性O(shè)HCA心搏驟?；颊咭龅皆谛呐K驟停中心而不是在非心臟驟停中心接受治療(弱建議，確定性極低的證據(jù))；

• 我們無(wú)法就區(qū)域分流提出建議或反對(duì)區(qū)域分流提出建議。通過(guò)初級(jí)急救運(yùn)送(分流協(xié)議)或二級(jí)機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)送，將高血壓和心臟病患者送往心臟驟停中心。

有關(guān)心臟驟停中心的更多信息，請(qǐng)參見“系統(tǒng)拯救生命”和“復(fù)蘇后護(hù)理”章節(jié)。

ALS治療流程

心臟驟停與可電擊心律（室顫/無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速（VF/pVT））或不可電擊心律（停搏和無(wú)脈電活動(dòng)（PEA））有關(guān)。治療可電擊心律的主要區(qū)別在于是否需要嘗試除顫。其他干預(yù)措施，包括高質(zhì)量的胸外按壓和最小的中斷、氣道管理和通氣、靜脈通路、腎上腺素的使用以及可逆原因的識(shí)別和治療，對(duì)于所有的驟停都是通用的。ALS流程（圖3）概述了這些關(guān)鍵干預(yù)措施。這些都是基于編寫小組的專家共識(shí)。ALS心臟驟停流程適用于所有心臟驟停。對(duì)于特殊情況引起的心臟驟停，可能需要采取其他干預(yù)措施。

圖3-高級(jí)生命支持流程。ABCDE氣道，呼吸，循環(huán)，殘疾，進(jìn)行CPR心肺復(fù)蘇；ECG心電圖；EMS緊急醫(yī)療急救系統(tǒng)；PEA無(wú)脈搏電活動(dòng)；PaCO₂動(dòng)脈二氧化碳分壓；ROSC自主循環(huán)恢復(fù)；SpO₂動(dòng)脈血氧飽和度；VF室顫；VT室性心動(dòng)過(guò)速。

人工除顫

除顫是心肺復(fù)蘇的重要組成部分，因?yàn)樗锌赡芙K止VF/VT并達(dá)到ROSC。大約20%的心臟驟停需要進(jìn)行除顫。由于其有效性隨著時(shí)間和室顫持續(xù)時(shí)間而降低，因此除顫嘗試必須及時(shí)，同時(shí)保持高效和安全。掌握如何使用除顫器（手動(dòng)或AED）是執(zhí)行高級(jí)生命支持的救援人員的關(guān)鍵。使用人工除顫儀的救援人員應(yīng)爭(zhēng)取在5秒內(nèi)識(shí)別出可電擊的心臟驟停心律，并作出給予電擊的決定，以最大限度地減少胸部按壓的中斷。

自2015年以來(lái)，ERC的除顫指南只提到了雙相能量波形，在2020年的指南中，我們只提到了除顫電極（而不是電極板）的使用。

本節(jié)的證據(jù)基于ILCOR2020 CoSTRs、ERC 2015 ALS指南和專家共識(shí)。

盡量減少電擊前暫停的策略

停止胸外按壓和電擊之間的延遲（電擊前暫停）必須保持在絕對(duì)最小的范圍內(nèi)；即使是5-10秒的延遲也會(huì)降低電擊成功的機(jī)會(huì)。通過(guò)在除顫儀充電期間繼續(xù)按壓，以及由有效溝通的領(lǐng)導(dǎo)者協(xié)調(diào)的高效團(tuán)隊(duì)，可以將電擊前的停頓減少到5秒以下。除顫的瞬間應(yīng)該迅速而有效地進(jìn)行。在電擊后立即恢復(fù)胸外按壓，可使電擊和重新開始胸外按壓之間的延遲（電擊后暫停）降到最低。如果有ROSC的臨床和生理癥狀（如動(dòng)脈波型、ETCO2增加），可短暫暫停胸外按壓以進(jìn)行心律分析。整個(gè)人工除顫的過(guò)程與胸外按壓的中斷時(shí)間應(yīng)小于5s中。

心肺復(fù)蘇與除顫作為初始治療的比較

2020年ILCOR的一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述探討了電擊前指定時(shí)間（通常為1.5-3分鐘）的胸外按壓與電擊前短時(shí)間的胸外按壓相比，是否存在差異產(chǎn)影響復(fù)蘇結(jié)果。與心律分析和先嘗試除顫相比，在嘗試除顫前提供長(zhǎng)達(dá)180秒的CPR時(shí)，結(jié)果并無(wú)不同。因此，常規(guī)提供預(yù)先規(guī)定的心肺復(fù)蘇時(shí)間（如2-3分鐘）前的心律分析和電擊是不被推薦的。救援人員應(yīng)提供短暫的心肺復(fù)蘇，直到除顫器準(zhǔn)備就緒，可以對(duì)未監(jiān)測(cè)的心臟驟停進(jìn)行心律分析(弱建議，確定性極低的證據(jù))。然后應(yīng)根據(jù)指示進(jìn)行除顫，不得延誤。在每個(gè)2分鐘周期結(jié)束時(shí)，應(yīng)嘗試對(duì)任何振幅的VF進(jìn)行立即除顫。

2015年ERC ALS指南指出，如果對(duì)心律是否為停搏或極細(xì)VF有疑問(wèn)，不要嘗試除顫，而是繼續(xù)進(jìn)行胸部按壓和通氣。我們希望澄清，當(dāng)明確判斷為VF的心律時(shí)應(yīng)給予電擊。

預(yù)先除顫儀充電

使用這種方法，當(dāng)一個(gè)按壓周期即將結(jié)束時(shí)，但在檢查心律之前，除顫儀就會(huì)充滿電。當(dāng)短暫暫停按壓以檢查心律時(shí)，可立即用已充好電的除顫儀進(jìn)行電擊（如有必要），從而避免除顫儀充電時(shí)間的進(jìn)一步胸部按壓。ILCOR在2020年對(duì)這一方法進(jìn)行了回顧，因?yàn)樵摷夹g(shù)已經(jīng)作為傳統(tǒng)方法的替代方法在使用。人體模型研究表明，預(yù)先充電是可行的，可以減少胸外按壓的整體中斷，但會(huì)增加電擊前后和電擊的暫停時(shí)間。這種技術(shù)可能是一種合理的選擇，可供訓(xùn)練有素的團(tuán)隊(duì)使用，以盡量減少電擊前和電擊后暫停時(shí)間。還需要進(jìn)行臨床研究，以確定人工除顫的最佳技術(shù)。

除顫期間安全使用氧氣

在氧氣充足的環(huán)境中，除顫儀電擊板使用不當(dāng)而產(chǎn)生的火花，可能會(huì)引起火災(zāi)，并對(duì)患者造成嚴(yán)重?zé)齻?。雖然除顫電極在電弧和火花產(chǎn)生方面可能比電擊板更安全，但在除顫期間安全使用氧的建議保持不變。通過(guò)采取以下預(yù)防措施，可以將嘗試除顫過(guò)程中發(fā)生火災(zāi)的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

• 取下任何氧氣面罩或鼻導(dǎo)管，并將其放置在離患者胸部至少1米遠(yuǎn)的地方。

• 讓通氣袋或通氣回路連接到氣管導(dǎo)管或氣門上氣道，任何氧氣的排泄都是從胸部排出的。

• 如果病人連接了呼吸機(jī)，例如在手術(shù)室或重癥監(jiān)護(hù)室，請(qǐng)將呼吸機(jī)管（呼吸回路）與氣管導(dǎo)管連接。

除顫電極與胸部的接觸和解剖位置

自2015年指南發(fā)布以來(lái)，沒有關(guān)于除顫電極最佳位置的新證據(jù)。下面描述的技術(shù)旨在將體外除顫電極（自粘性除顫電極）放置在最佳位置，以最大限度地提高經(jīng)心肌電流密度，并最大限度地降低經(jīng)胸阻抗。沒有任何人類研究評(píng)估過(guò)除顫電極的位置是決定ROSC或VF/pVT存活率的因素。當(dāng)除顫電極的位置直接位于心肌顫動(dòng)的心臟區(qū)域時(shí)（即VF/pVT時(shí)為心室，AF時(shí)為心房）除顫期間的心肌電流可能是最大的。因此，對(duì)于室性心律失常和房性心律失常來(lái)說(shuō)，最佳的除顫電極位置可能并不相同。

室性心律失常和心臟驟停的除顫電極放置方法

以常規(guī)的前外側(cè)（胸骨-心尖）位置放置除顫電極。右側(cè)（胸骨）墊放置在胸骨右側(cè)，鎖骨下方。心尖墊放置在左腋中線，大約與V6心電圖電極水平。這個(gè)位置應(yīng)該沒有任何乳房組織。重要的是，這個(gè)除顫電極應(yīng)放置在腋窩的正下方(圖4)。其他可接受的除顫電極位置包括

• 將每個(gè)除顫電極放在側(cè)胸壁上，一個(gè)在右側(cè)，另一個(gè)在左側(cè)（雙腋下）。

• 一個(gè)墊在標(biāo)準(zhǔn)的頂點(diǎn)位置，另一個(gè)墊在右上背。

• 一個(gè)除顫電極在前面，在左心前區(qū)，另一個(gè)除顫電極在在心臟的后方，左肩胛骨的下方。

兩種除顫電極可以放在任何一個(gè)位置（頂點(diǎn)或胸骨）。一項(xiàng)對(duì)使用體外除顫器電擊板進(jìn)行選擇性心臟復(fù)律的患者進(jìn)行的觀察性研究顯示，當(dāng)電擊板朝向顱-尾方向時(shí)，經(jīng)胸阻抗較低。如果胸部毛發(fā)很茂盛，電極粘不牢，可以考慮剃毛。不要延遲電擊的進(jìn)行，必要時(shí)考慮替代墊的位置。

圖4-除顫電極的放置位置

房性心律失常的除顫電極放置方法

房顫通常由左心房的功能性再入路維持。由于左心房位于胸廓后方，因此理論上，導(dǎo)致電流通路更后方的除顫電極位置可能對(duì)房性心律失常更有效。盡管一些研究表明，在房顫的選擇性心律轉(zhuǎn)復(fù)中，前后置墊位置比傳統(tǒng)的前心尖位置更有效，大多數(shù)研究未能顯示任何特定除顫電極位置的明顯優(yōu)勢(shì)。當(dāng)使用雙相阻抗補(bǔ)償波形時(shí)，心律轉(zhuǎn)復(fù)可能不太依賴于除顫電極的位置。以下墊的位置對(duì)于房性心律失常的心律轉(zhuǎn)復(fù)是安全而有效的。

• 傳統(tǒng)的胸骨頂位。

• 前后位（一個(gè)除顫電極在前面，在左心前區(qū)上方，另一個(gè)除顫電極在后方，在左肩胛骨下方的心臟處）。

除顫墊位置避開植入醫(yī)療設(shè)備

越來(lái)越多的患者出現(xiàn)了植入式醫(yī)療設(shè)備（如永久起搏器、植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD））。建議為這些病人佩戴Medic Alert手環(huán)。如果電流通過(guò)直接放置在設(shè)備上的除顫電極放電，這些設(shè)備在除顫過(guò)程中可能會(huì)損壞。將除顫電極放置在遠(yuǎn)離裝置的位置（至少8cm）或使用其他除顫電極位置（前外側(cè)，前后側(cè)）。

徒手除顫

通過(guò)允許在除顫電擊的傳遞過(guò)程中進(jìn)行持續(xù)的胸部按壓，徒手除顫可以最大限度地減少電擊周圍的停頓，并允許在除顫過(guò)程中繼續(xù)進(jìn)行胸部按壓。這種方法的益處尚未得到證實(shí)，需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估這種技術(shù)的安全性和有效性。一項(xiàng)多中心試驗(yàn)的事后分析沒有觀察到在不暫停人工或機(jī)械胸外按壓的情況下進(jìn)行電擊時(shí)有任何益處。只有1級(jí)電氣安全手套，而不是標(biāo)準(zhǔn)的臨床檢查手套（或裸手）可以為手部除顫提供安全的電氣絕緣水平。自2015年指南以來(lái)，沒有新的研究，因此建議保持不變。

呼吸期

呼氣末正壓通氣(PEEP)會(huì)增加經(jīng)胸阻抗，因此在除顫過(guò)程中應(yīng)盡可能減少。哮喘患者的自動(dòng)PEEP（氣體儲(chǔ)存）可能特別高，可能需要比平時(shí)除顫的能量值高。

單次電擊與三次疊加電擊

2010年，建議當(dāng)需要進(jìn)行除顫時(shí)，應(yīng)提供單次電擊，并在電擊后立即恢復(fù)胸部按壓。這有兩個(gè)原因：首先，盡量減少電擊前對(duì)胸部按壓的干擾；其次，考慮到雙相電擊的療效較好，如果雙相電擊未能除顫，再進(jìn)行一段時(shí)間的胸部按壓可能是有益的。研究并沒有顯示任何特定的電擊策略對(duì)任何生存終點(diǎn)都有好處。與三次疊加電擊相比，沒有確鑿的證據(jù)表明單一電擊策略對(duì)ROSC或VF復(fù)發(fā)有益處，但鑒于有證據(jù)表明，盡量減少胸外按壓的中斷可以改善結(jié)果，我們?cè)?020年繼續(xù)推薦在大多數(shù)情況下采用單一沖擊（見下文）。

當(dāng)有必要進(jìn)行除顫時(shí)，應(yīng)進(jìn)行單次電擊并在電擊后立即恢復(fù)胸外按壓。在電擊后，不要為了重新分析心律或立即檢查脈搏而推遲心肺復(fù)蘇。繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇2分鐘，直到進(jìn)行心律再分析并給予另一次電擊（如有必要）。即使除顫嘗試成功，休克后的循環(huán)建立起來(lái)也需要時(shí)間，除顫后立即摸到脈搏的情況非常罕見。在多達(dá)25%的成功除顫患者中，患者可保持無(wú)脈搏狀態(tài)2分鐘以上，ROSC前的收縮期可超過(guò)2分鐘。在除顫達(dá)到灌注心律的患者中，胸外按壓對(duì)重新誘發(fā)VF的影響尚不清楚。

如果患者被監(jiān)測(cè)并目睹了心臟驟停如在導(dǎo)管室、冠狀動(dòng)脈護(hù)理單元或其他監(jiān)測(cè)的院外危重監(jiān)護(hù)設(shè)置，可快速使用手動(dòng)除顫器。

• 確認(rèn)心臟驟停，大聲呼救。

• 如果初始心律為VF/pVT，最多給予三次快速連續(xù)（疊加）電擊。

• 每次除顫嘗試后快速檢查心律變化，適當(dāng)時(shí)檢查ROSC。

• 開始胸外按壓，如果第三次電擊不成功，繼續(xù)心肺復(fù)蘇2分鐘。

如果患者已經(jīng)連接到手動(dòng)除顫器，此三次電擊策略也可考慮對(duì)初始、見證的VF/pVT心臟停搏患者實(shí)施。雖然在這些情況下，沒有數(shù)據(jù)支持三次電擊策略，但在電階段早期去顫動(dòng)發(fā)生在VF/pVT開始后，胸部按壓不太可能提高已經(jīng)很高的ROSC幾率（專家意見）。

顫動(dòng)波形分析

可以根據(jù)顫動(dòng)波形預(yù)測(cè)除顫的成功率，其可靠性各不相同。如果在前瞻性研究中能夠確定最佳除顫波形和最佳電擊時(shí)機(jī)，就有可能防止不成功的高能電擊，并將心肌損傷降至最低。該技術(shù)正在積極開發(fā)和研究中，但目前的敏感性和特異性還不足以將VF波形分析引入臨床實(shí)踐。自2010年指南回顧以來(lái)，盡管有一項(xiàng)大型包括20項(xiàng)觀察性研究發(fā)表了關(guān)于VF波形分析的報(bào)告，該技術(shù)已顯示出前景和一些改進(jìn)，但仍沒有足夠的證據(jù)支持常規(guī)使用VF波形分析來(lái)指導(dǎo)最佳的電擊嘗試時(shí)間。

波形

雙相波形作為一種安全有效的除顫波形，現(xiàn)已得到廣泛認(rèn)可。雙相除顫器通過(guò)電子調(diào)節(jié)波形的幅度和持續(xù)時(shí)間來(lái)補(bǔ)償經(jīng)胸阻抗的巨大變化，以確保向心肌輸送最佳的電流，而不考慮患者的大?。ㄗ杩寡a(bǔ)償）。雙相波形主要有兩種：雙相截?cái)嘀笖?shù)（BTE）和直線雙相（RLB）。脈沖雙相波形在臨床上也有應(yīng)用，即電流在基線和正值之間快速振蕩，然后再反轉(zhuǎn)為負(fù)值模式。

能量水平

除顫術(shù)需要提供足夠的電能來(lái)除顫臨界質(zhì)量的心肌，消除VF的波，并使其能夠以有組織的節(jié)律的形式恢復(fù)自發(fā)的同步電活動(dòng)。除顫的最佳能量是它實(shí)現(xiàn)除顫，同時(shí)造成心肌損傷最小的能量。除顫術(shù)的最佳能級(jí)尚不清楚。關(guān)于能量水平的建議是基于在仔細(xì)審查當(dāng)前文獻(xiàn)后達(dá)成的共識(shí)。雖然選擇了傳遞的能量水平用于除顫，但實(shí)現(xiàn)除顫的是透心電流；電流與成功的除顫和心臟復(fù)律密切相關(guān)。除顫電擊能量與2015年的指南保持不變。

第一次電擊

對(duì)2010年指南中設(shè)定的當(dāng)前除顫能量水平的研究發(fā)表相對(duì)較少。沒有證據(jù)表明一個(gè)雙相波形式件比另一個(gè)更有效。使用150-200J的BTE波形的第一次電擊有效率為86-98%。使用120J的RLB波形的第一次沖擊有效率為85%。2014項(xiàng)研究表明與低和高的起始能量雙相除顫具有等價(jià)性。盡管有人認(rèn)為最初的低能量（150J）除顫與改善生存率相關(guān)。雖然人類研究沒有顯示任何高達(dá)360J的雙相波形的傷害（提高生物標(biāo)記、心電圖變化、射血分?jǐn)?shù)），但一些動(dòng)物研究表明，更高的能量水平有可能造成傷害。

對(duì)于RLB波形，初始雙相電擊應(yīng)不低于120J，對(duì)于BTE波形，初始雙相沖擊應(yīng)至少150J。對(duì)于脈沖雙相波形，從120-150J開始。理想情況下，所有雙相波形的初始雙相電擊能量應(yīng)至少為150J，以簡(jiǎn)化所有除顫儀的能量水平，特別是由于除顫儀提供的波形類型沒有標(biāo)明。制造商應(yīng)在雙相除顫儀的表面顯示有效波形劑量范圍。如果救援人員不知道除顫儀的推薦能量設(shè)置，對(duì)于成年人來(lái)說(shuō)，所有的沖擊都使用最高能量設(shè)置（專家意見）。

第二次電擊和后續(xù)電擊

2010年指南建議采用固定或遞增能量策略進(jìn)行除顫。幾項(xiàng)研究表明，雖然與固定劑量雙相除顫相比，遞增策略減少了恢復(fù)節(jié)律心律所需的電擊次數(shù)，并且可能是成功除顫所需的，不同策略之間的ROSC率或出院存活率并無(wú)顯著差異。相反，使用固定能量水平的雙相協(xié)議顯示出高心臟復(fù)蘇率（>90%），但不能排除復(fù)發(fā)性VF的ROSC率顯著降低。幾項(xiàng)使用遞增休克能量策略的院內(nèi)研究顯示，在非心律失常的情況下，心臟復(fù)蘇率有所改善（與固定劑量方案相比）。

在2020年，仍然沒有證據(jù)支持固定或升級(jí)的能量方案。兩種策略都可以接受；但是，如果第一次電擊不成功，而除顫器能夠提供較高能量的電擊，那么增加后續(xù)電擊的能量是合理的。

復(fù)發(fā)性心室顫動(dòng)（再顫)

纖顫復(fù)發(fā)通常被定義為在有記錄的心臟驟停發(fā)作期間VF的復(fù)發(fā)，發(fā)生在VF初始終止后，而患者仍在同一提供者的治療下（通常在醫(yī)院外）。復(fù)顫是常見的，在VF初次沖擊終止后，>50%的患者會(huì)發(fā)生。兩項(xiàng)研究表明，當(dāng)分別使用固定的120J或150J電擊方案時(shí)，后續(xù)重顫的終止率沒有改變。但一項(xiàng)較大的研究顯示，除非選擇增加能量水平（360J），否則當(dāng)重復(fù)使用200J的電擊時(shí)，再顫的終止率會(huì)下降。在一項(xiàng)回顧性分析中，如果VF是在灌注心律后首次出現(xiàn)，則VF轉(zhuǎn)化為有規(guī)則心律的比率高于PEA或心臟停搏。

鑒于更大規(guī)模的研究表明，更高的后續(xù)能量水平對(duì)除顫有好處，我們建議，如果使用ROSC成功除顫后再次出現(xiàn)可電擊的心律，且除顫器能夠提供更高能量的沖擊，那么增加后續(xù)電擊的能量是合理的。

難治性心室顫動(dòng)

難治性VF定義為經(jīng)過(guò)三次或三次以上沖擊后仍持續(xù)存在的纖顫，約有20%的VF患者出現(xiàn)。VF持續(xù)時(shí)間與良好結(jié)局呈負(fù)相關(guān)。積極尋找并糾正任何可逆的原因（圖3ALS流程）。確保除顫能量輸出處于最大設(shè)定值--升級(jí)方案對(duì)治療難治性VF可能更有效。檢查除顫電極是否放置正確（尤其是心尖墊，當(dāng)使用前側(cè)墊位置時(shí)）?？紤]使用其他除顫墊方位(如前后方)。

雙次除顫

難治性VF患者的生存率明顯低于對(duì)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇治療有反應(yīng)的患者。雙順序除顫是指使用兩臺(tái)除顫器進(jìn)行兩次重疊電擊或兩次快速順序電擊，其中一臺(tái)使用標(biāo)準(zhǔn)墊放置，另一臺(tái)使用前-后或額外的前-外側(cè)墊放置。該技術(shù)已被認(rèn)為是提高VF終止率的一種可能手段。隨著許多病例報(bào)告和一些觀察性研究，ILCOR回顧了該技術(shù)的有效性，與具有難治可電擊節(jié)律的標(biāo)準(zhǔn)除顫策略相比，基于極低的確定性證據(jù)反對(duì)常規(guī)使用雙次除顫。

胸外按壓時(shí)的心律分析

一些除顫儀中的新軟件技術(shù)可以消除胸部按壓過(guò)程中產(chǎn)生的心電圖運(yùn)動(dòng)偽影，以顯示心肺復(fù)蘇過(guò)程中的實(shí)時(shí)基本波形。ILCOR的系統(tǒng)性綜述沒有發(fā)現(xiàn)任何評(píng)估該技術(shù)的人體研究，因此基于非常低的確定性證據(jù)，提出了反對(duì)在心肺復(fù)蘇期間常規(guī)使用偽影過(guò)濾算法分析心電圖心律的弱建議。在提出建議時(shí)，ILCOR優(yōu)先考慮的是避免新技術(shù)的成本，因?yàn)樾录夹g(shù)的有效性還有待確定。ILCOR工作小組承認(rèn)，一些EMS已經(jīng)在心肺復(fù)蘇過(guò)程中使用偽影過(guò)濾算法來(lái)分析心律，并強(qiáng)烈鼓勵(lì)EMS報(bào)告他們的經(jīng)驗(yàn)，以建立這些技術(shù)在臨床實(shí)踐中的證據(jù)基礎(chǔ)。

植入式心臟復(fù)律除顫器

植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）正變得越來(lái)越普遍，因?yàn)樗鼈冊(cè)诶淆g人口中的植入頻率越來(lái)越高。植入ICD的原因是因?yàn)椴∪擞锌赡芑蛞呀?jīng)發(fā)生了危及生命的可電擊心律失常。它們通常嵌入左鎖骨下方的胸肌下（與心臟起搏器的位置相似，無(wú)法立即區(qū)分）。最近，血管外裝置可以植入左胸壁的皮下，導(dǎo)線平行于胸骨左側(cè)。在最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，在裝置相關(guān)的并發(fā)癥和不適當(dāng)?shù)碾姄舴矫?，皮下ICD并不低于經(jīng)靜脈ICD。

當(dāng)感測(cè)到可電擊心律時(shí)，ICD會(huì)透過(guò)置于右心室的起搏線放電約40J（皮下裝置約80J）。當(dāng)檢測(cè)到VF/pVT時(shí)，ICD設(shè)備將放電不超過(guò)8次，但如果檢測(cè)到新的VF/pVT時(shí)，可能會(huì)復(fù)位。ICD導(dǎo)聯(lián)斷裂的患者可能會(huì)因電噪聲被誤認(rèn)為是可復(fù)的心律而反復(fù)進(jìn)行內(nèi)部除顫。在這種情況下，病人很可能是清醒的，心電圖顯示心率相對(duì)正常。在 ICD 上放置一塊磁鐵會(huì)使除顫功能失效。

ICD放電可能會(huì)引起病人的胸肌收縮，有記錄顯示救援者會(huì)受到電擊。由于傳統(tǒng)的ICD所釋放的能量值較低，因此不太可能對(duì)救援人員造成任何傷害，但是，在設(shè)備放電時(shí)盡量減少與患者的接觸是謹(jǐn)慎的。皮下ICD的表面電流非常大，可能會(huì)對(duì)救護(hù)者造成明顯的電擊。在體外除顫后，應(yīng)經(jīng)常重新評(píng)估心臟復(fù)律器和起搏功能，以檢查裝置本身和裝置導(dǎo)線的起搏/除顫閾值。

單極起搏裝置產(chǎn)生的起搏器峰值可能會(huì)使AED軟件和急救人員混淆，并可能防止檢測(cè)到VF?，F(xiàn)代AEDs的診斷流程可能對(duì)這種峰值不敏感。

呼吸道和通氣

氣道和通氣

2015年，ERC推薦了CPR期間氣道管理的階梯式方法。自2015年以來(lái)，已發(fā)表了3項(xiàng)OHCA氣道管理的大型RCTs.查看最新的ERC指南，了解COVID-19氣道管理期間所需的注意事項(xiàng)。

ILCOR的一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧探討了與其他氣道管理策略相比，特定的高級(jí)氣道管理策略是否能改善心臟驟停（CA）的結(jié)果。納入了78項(xiàng)觀察性研究，其中有9項(xiàng)研究涉及晚期氣道管理的時(shí)機(jī)問(wèn)題。11項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)，但其中只有3個(gè)是RCTs。第一個(gè)RCT在醫(yī)生配備的EMS系統(tǒng)中比較了早期的氣管插管(TI)和面罩具通氣(TI延遲到ROSC之后)。這項(xiàng)招募了2000多名患者的非劣效性試驗(yàn)結(jié)果并不確定（28天生存率4.3% VS4.2%，功能結(jié)果良好（CPC1-2），無(wú)顯著差異）。值得注意的是，TI成功率為98%，面罩通氣組有146名患者進(jìn)行了'搶救性插管'(即交叉插管)；其中100名患者是因?yàn)榉戳?。在美?guó)輔助醫(yī)務(wù)人員對(duì)3000例OHCAs進(jìn)行的初始喉管(LT)插入和TI比較中，LT組的72h生存率(主要結(jié)果)較高(18.2% VS 15.3%；p=0.04)。然而，TI的總體成功率僅為51%，使得TI組較低的生存率有可能是TI成功率較低的反映。第三項(xiàng)RCTs是對(duì)英國(guó)（UK）醫(yī)護(hù)人員治療的OHCA初始插入聲門上上氣道（SGA）與TI的比較。在9000多名入組患者中，主要結(jié)果是有利的，沒有差異。功能性生存（mRS<3；6.4% VS 6.8%；P=0.33）。

來(lái)自美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)的IHCA的大型觀察性隊(duì)列研究與指南-復(fù)蘇(GWTG-R)注冊(cè)表匹配的患者在心臟停搏發(fā)作后的前15分鐘內(nèi)插管與患者仍然接受CPR有在同一時(shí)間內(nèi)插管的風(fēng)險(xiǎn)。匹配基于時(shí)間依賴性傾向性評(píng)分，將43,314名插管患者與具有相同插管傾向但在同一分鐘內(nèi)未插管的患者進(jìn)行匹配。與不插管相比，TI與較低的ROSC發(fā)生率相關(guān)（風(fēng)險(xiǎn)比[RR]=0.97；95% CI 0.96 0.99；p＜0.001），較低的出院生存率（RR=0.84；95% CI 0.81 0.87；p＜0.001），以及較差的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果（RR=0.78；95% CI 0.75 0.81；p＜0.001）。

在回顧了心臟驟停期間氣道管理的證據(jù)后，ILCOR ALS工作組提出了以下治療建議：

• 我們建議在任何情況下使用面罩通氣或高級(jí)氣道策略治療成人心臟驟停（推薦不足，證據(jù)確定性低至中等）。

• 如果使用高級(jí)氣道，我們建議對(duì)TI成功率低（推薦薄弱、證據(jù)確定度低）的成人使用SGA。

• 如果使用高級(jí)氣道，我們建議OHCA成人使用SGA或高成功率TI（推薦弱，證據(jù)確定性很低）。

• 如果使用高級(jí)氣道，我們建議對(duì)患有IHCA的成人使用SGA或TI（推薦薄弱，證據(jù)確定性非常低）

患者通常會(huì)接受一種以上的氣道干預(yù)治療，通常從基本的技術(shù)開始，然后發(fā)展到更復(fù)雜的技術(shù)，這些技術(shù)在心臟驟停期間不可避免地會(huì)在以后應(yīng)用--這就是循序漸進(jìn)的方法。氣道技術(shù)將根據(jù)患者因素、復(fù)蘇嘗試的階段（心肺復(fù)蘇期間、ROSC后）以及救援人員的技能而有所不同。如果基本的氣道技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)有效的通氣，那么在ROSC之后才有可能需要發(fā)展到高級(jí)技術(shù)。插入高級(jí)氣道的一個(gè)潛在優(yōu)勢(shì)是，它可以在通氣過(guò)程中不間斷地進(jìn)行胸外按壓。大多數(shù)ROSC患者仍處于昏迷狀態(tài)，需要?dú)夤懿骞埽═I）和機(jī)械通氣（參見復(fù)蘇后治療）。

氣道阻塞

需要搶救的病人往往有氣道阻塞，通常是繼發(fā)于意識(shí)喪失，但偶爾也可能是心肺功能停止的主要原因。及時(shí)評(píng)估，控制氣道和肺部通氣是至關(guān)重要的。這將有助于防止對(duì)大腦和其他重要器官的二次缺氧損傷。如果沒有足夠的氧合，可能無(wú)法達(dá)到ROSC。這些原則可能不適用于在除顫器附近有目擊的原發(fā)性心臟驟停，在這種情況下，優(yōu)先考慮的是立即進(jìn)行除顫。

基本氣道管理和輔助措施

有三種手法可以改善被舌頭或其他上氣道結(jié)構(gòu)阻塞的氣道的通暢性：頭部?jī)A斜、下巴抬起和下頜推力。盡管完全缺乏關(guān)于在心肺復(fù)蘇過(guò)程中使用鼻咽和口咽氣道的公開數(shù)據(jù)，但它們對(duì)于保持氣道通暢往往是有幫助的，有時(shí)甚至是必不可少的，特別是當(dāng)心肺復(fù)蘇時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)。

心肺復(fù)蘇術(shù)中的氧氣

在心臟驟停期間，即使進(jìn)行了有效的心肺復(fù)蘇，到達(dá)大腦的血流量和氧氣也很低。根據(jù)生理學(xué)原理和專家意見，ILCOR建議在心臟驟停期間給予最高可行的吸入氧濃度，以最大限度地將氧氣輸送到大腦，從而最大限度地減少缺氧缺血損傷。在ROS后，一旦動(dòng)脈血氧飽和度可以可靠地監(jiān)測(cè)到（通過(guò)脈搏血氧儀或動(dòng)脈血氧飽和度儀），就立即滴定吸氧濃度，使動(dòng)脈血氧飽和度維持在94-98%之間或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）為10-13kPa或75-100mmHg。（見復(fù)蘇后治療）。

窒息

在疑似異物氣道阻塞的無(wú)意識(shí)患者中，如果初步基本措施失敗，則使用喉鏡和鑷子在直視下取出異物。要有效地做到這一點(diǎn)，需要進(jìn)行培訓(xùn)。

通氣

高級(jí)生命支持提供者應(yīng)盡快為自發(fā)通氣不足或不通氣的患者進(jìn)行人工通氣。通常使用連接在面罩或高級(jí)氣道上的自動(dòng)充氣袋進(jìn)行人工通氣。每次呼吸時(shí)間約為1秒，呼吸量與正常胸廓運(yùn)動(dòng)相一致（專家意見）。胸部應(yīng)明顯上升；這代表著在提供足夠的容量、最小化胃膨脹的風(fēng)險(xiǎn)和允許足夠的胸外按壓時(shí)間之間的平衡。盡管在面罩通氣期間進(jìn)行持續(xù)胸外按壓曾被認(rèn)為會(huì)增加反流的風(fēng)險(xiǎn)，但一項(xiàng)在心肺復(fù)蘇期間進(jìn)行持續(xù)胸外按壓與間斷胸外按壓的試驗(yàn)（CCC試驗(yàn)）在23,000多名患者中進(jìn)行，結(jié)果顯示在出院前的存活率上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。ILCOR隨后建議，當(dāng)使用袋式面罩時(shí)，EMS提供者在進(jìn)行CPR時(shí)，使用30:2的按壓-通氣比（暫停胸部按壓進(jìn)行通氣），或在提供正壓通氣時(shí)不暫停地進(jìn)行連續(xù)胸部按壓（強(qiáng)烈建議，高質(zhì)量證據(jù)）。在歐洲，在使用無(wú)保護(hù)氣道的心肺復(fù)蘇過(guò)程中，最常見的方法是在每一序列30次胸外按壓后進(jìn)行兩次通氣。

一旦插入氣管插管(TT)或SGA，以10次/分鐘的速度對(duì)肺部進(jìn)行通氣，并在通氣過(guò)程中不暫停地繼續(xù)進(jìn)行胸部按壓(專家意見)。使用SGA所達(dá)到的喉部密封性可能不夠好，至少要防止以下情況的發(fā)生當(dāng)吸氣與胸腔壓迫同時(shí)進(jìn)行時(shí)，會(huì)有一些氣體泄漏。適度的氣體泄漏是可以接受的（除非有嚴(yán)重的感染風(fēng)險(xiǎn)，例如參見ERC COVID-19指南），尤其是這些氣體大部分會(huì)通過(guò)患者的口腔上行。如果過(guò)量氣體泄漏導(dǎo)致患者肺通氣不足，胸部壓縮必須中斷通氣，按壓通氣比為30：2。

被動(dòng)送氧

在氣道通暢的情況下，單胸部按壓可能會(huì)導(dǎo)致一些肺部的通氣。氧氣可以被動(dòng)輸送，可以通過(guò)適應(yīng)的TT（Boussignac管）或結(jié)合口咽氣道和帶非呼吸器儲(chǔ)氧器的標(biāo)準(zhǔn)氧氣面罩。理論上，SGA也可用于被動(dòng)輸送氧氣，但這還有待研究。一項(xiàng)研究顯示，與VF OHCA后的袋式面罩通氣相比，被動(dòng)輸氧（口腔氣道和氧氣面罩）的神經(jīng)系統(tǒng)存活率更高，但這是一項(xiàng)回顧性分析，且受許多混雜因素影響。CCC試驗(yàn)包括了一個(gè)接受被動(dòng)供氧治療的患者亞組，但在有進(jìn)一步的數(shù)據(jù)之前，不建議在CPR期間常規(guī)使用不通氣的被動(dòng)供氧。

氣道裝置的選擇

與袋式面罩通風(fēng)相比，TI的缺點(diǎn)包括：

• 未識(shí)別錯(cuò)位TT的風(fēng)險(xiǎn)，在OHCA患者中，有可靠記錄的發(fā)生率從0.5%到17%不等：急診醫(yī)生-0.5%；護(hù)理人員-2.4%，6%，9%，17%。

• 長(zhǎng)時(shí)間不進(jìn)行胸外按壓，而試圖TI。在一項(xiàng)由輔助醫(yī)務(wù)人員在100次CA期間進(jìn)行的院前TI研究中，與TI嘗試相關(guān)的CPR中斷總持續(xù)時(shí)間為110秒（IQR 54-198秒；范圍13-446秒），25%的中斷時(shí)間超過(guò)3分鐘。氣管插管嘗試幾乎占所有CPR中斷的25%。

• 失敗率相對(duì)較高。插管成功率與個(gè)別輔助醫(yī)務(wù)人員獲得的TI經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。PART試驗(yàn)中記錄的51%的高失敗率與20多年前一些院前系統(tǒng)記錄的失敗率相似。

• 氣管插管是一項(xiàng)很難掌握和保持的技能。在一項(xiàng)研究中，麻醉住院醫(yī)師在手術(shù)室環(huán)境中需要進(jìn)行大約125次插管，才能在這種最佳條件下達(dá)到95%的TI成功率。

進(jìn)行院前診斷的醫(yī)護(hù)人員只能在一個(gè)結(jié)構(gòu)化的、受監(jiān)督的方案中進(jìn)行，該方案應(yīng)包括基于能力的綜合培訓(xùn)和定期更新技能的機(jī)會(huì)（專家意見）。

ILCOR的建議是，只有實(shí)現(xiàn)高氣管插管成功率的系統(tǒng)才能使用該技術(shù)。ILCOR沒有推薦一個(gè)特定的成功率，但建議它應(yīng)該類似于在一個(gè)醫(yī)生配備的EMS系統(tǒng)中比較早期氣管插管和袋罩通氣（TI推遲到ROSC后）的RCT所達(dá)到的成功率。該研究中TI的成為98%。本編寫組的專家共識(shí)是，在最多嘗試2次插管的情況下，

高成功率為大于95%。

救援人員必須權(quán)衡插管的風(fēng)險(xiǎn)和益處與提供有效胸外按壓的需要。為了避免胸外按壓的中斷，除非其他氣道管理技術(shù)無(wú)效，否則合理的做法是將TI推遲到ROSC之后進(jìn)行。在有熟練的高級(jí)氣道管理人員的情況下，應(yīng)在不停止胸外按壓的情況下進(jìn)行喉鏡檢查；只有當(dāng)導(dǎo)管通過(guò)聲帶時(shí)，才需要短暫暫停胸外按壓。嘗試TI時(shí)應(yīng)中斷胸部按壓少于5s（專家意見）；如果在這些限制條件下無(wú)法實(shí)現(xiàn)插管，則重新開始袋罩通氣。TI后，必須立即確認(rèn)插管位置（見下文），并充分固定插管。

視頻喉鏡檢查

視頻喉鏡在麻醉和重癥監(jiān)護(hù)實(shí)踐中的應(yīng)用越來(lái)越多。初步研究表明，與直接喉鏡檢查相比，心肺復(fù)蘇過(guò)程中的視頻喉鏡檢查提高了喉部視野和TI成功率，降低了食管插管的風(fēng)險(xiǎn)并減少了胸外按壓的中斷。一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧得出結(jié)論，在院前環(huán)境中，視頻喉鏡檢查降低了有經(jīng)驗(yàn)的操作者首次嘗試TI的成功率（RR，0.57；P<0.01；高質(zhì)量證據(jù)）和總體成功率（RR，0.58；95%CI，0.48-0.69；中等質(zhì)量證據(jù)）。有幾種不同的視頻喉鏡系統(tǒng)可供選擇，它們的性能并不完全相同。編寫小組的專家共識(shí)是，救援者選擇直接喉鏡或視頻喉鏡時(shí)，應(yīng)以當(dāng)?shù)氐膮f(xié)議和救援者的經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)。

確認(rèn)氣管插管的正確位置

未確認(rèn)的食管插管是嘗試氣管插管的最嚴(yán)重并發(fā)癥。支持該指南的證據(jù)在ILCOR長(zhǎng)期以來(lái)的建議中進(jìn)行了總結(jié)。常規(guī)使用臨床評(píng)估和立即二氧化碳波形圖顯著降低這種風(fēng)險(xiǎn)。初步評(píng)估包括觀察雙側(cè)胸廓擴(kuò)張、雙側(cè)肺部聽診（呼吸音應(yīng)相等且充分）和上腹上方（呼吸音應(yīng)消失）。TT置管正確的臨床表現(xiàn)（管內(nèi)有冷凝水、胸廓上抬、肺部聽診有呼吸音、聽不到氣體進(jìn)入胃部）不可靠。報(bào)道的靈敏度（正確識(shí)別TI的比例）和特異性（正確識(shí)別食管插管的比例）臨床評(píng)估不同：靈敏度74-100%；特異性66-100%。ILCOR ALS工作組建議在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，除臨床評(píng)估外，使用二氧化碳波形圖來(lái)立即確認(rèn)并持續(xù)監(jiān)測(cè)TT的位置（強(qiáng)烈建議，低質(zhì)量證據(jù)）。二氧化碳波形圖被給予強(qiáng)烈推薦，因?yàn)樗谛姆螐?fù)蘇過(guò)程中還有其他潛在用途（見下文）。六次通氣后呼出的二氧化碳持續(xù)存在，表明TT放置在氣管或主支氣管內(nèi)。英國(guó)皇家麻醉師學(xué)院開展的'NO Trace=wrong place'活動(dòng)強(qiáng)調(diào)，在TI之后立即進(jìn)行(即使在CA期間)呼出二氧化碳的缺失強(qiáng)烈提示食管插管。

二氧化碳波形圖是確認(rèn)和持續(xù)監(jiān)測(cè)心臟驟?；颊逿T位置的最敏感和最具體的方法，必須補(bǔ)充臨床評(píng)估（通過(guò)電線和聽診使TT可視化）?，F(xiàn)有的便攜式監(jiān)視器使在所有院外和院內(nèi)設(shè)置中進(jìn)行二氧化碳波形圖的初始確認(rèn)和對(duì)TT位置的持續(xù)監(jiān)測(cè)可行。

熟練的操作人員對(duì)頸部進(jìn)行超聲檢查或用纖維鏡進(jìn)行觀察，也可用于確定氣管內(nèi)是否有氣管。這需要額外的設(shè)備和技能。本指南沒有對(duì)這些技術(shù)進(jìn)行正式審查。

環(huán)狀軟骨壓迫

不建議在CA中使用環(huán)狀軟骨壓迫（專家共識(shí)）。環(huán)狀軟骨壓迫會(huì)影響通氣、喉鏡、TT和SGA的插入，甚至可能導(dǎo)致完全性氣道阻塞。

固定氣管和聲門上裝置

意外脫管隨時(shí)可能發(fā)生，但在心肺復(fù)蘇和運(yùn)輸過(guò)程中更有可能發(fā)生。SGA比TT更容易脫落。固定TT或SGA的最有效方法尚未確定。使用傳統(tǒng)的膠帶或扎帶，或特制的支架（專家意見）。

環(huán)甲軟骨切開術(shù)

偶爾會(huì)出現(xiàn)使用袋式面罩無(wú)法給呼吸暫停的病人通氣，或無(wú)法通過(guò)TT或SGA的情況。這種情況可能發(fā)生在有廣泛的面部創(chuàng)傷或由水腫、腫瘤或異物引起的喉阻塞的病人身上。在這些情況下，通過(guò)外科環(huán)甲軟骨切開術(shù)輸送氧氣可能會(huì)挽救生命。氣管造口術(shù)在緊急情況下是禁忌的，因?yàn)樗臅r(shí)、危險(xiǎn)，并且需要相當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧和設(shè)備。

環(huán)甲軟骨切開術(shù)提供了一個(gè)明確的氣道，可用于患者肺部通氣，直到半選擇性插管或氣管造口術(shù)實(shí)施。針刺式環(huán)甲軟骨切開術(shù)是一種更為臨時(shí)的手術(shù)，僅提供短期的供氧和最小的肺部二氧化碳清除。

藥品和液體

血管通路

ILCOR建議在成人心臟驟停時(shí)，首先嘗試使用靜脈途徑而非骨內(nèi)途徑給藥。這一弱點(diǎn)建議是基于從三項(xiàng)回顧性觀察研究中得出的低確定性證據(jù)，這些研究包括34,686例成人院外心臟驟停，這表明使用IO途徑時(shí)結(jié)果更差。自ILCOR審查以來(lái)，對(duì)PARAMEDIC2和ALPS隨機(jī)試驗(yàn)表明，藥物給藥路線沒有顯著的影響改變，盡管這些研究還不足以評(píng)估IV和IO路線之間的差異。

與ILCOR一致，急救中心建議首先嘗試靜脈注射，以便能夠?yàn)樾呐K驟停的成年人提供藥物。如果無(wú)法對(duì)心臟驟停的成年人進(jìn)行靜脈注射，則可考慮進(jìn)行骨內(nèi)注射。

血管升壓類藥物

在PARAMEDIC2試驗(yàn)發(fā)表后，ILCOR審查了血管升壓類藥物在心臟驟停中的使用情況。系統(tǒng)回顧和薈萃分析研究了標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素（1mg）與安慰劑、大劑量（5-10mg）與標(biāo)準(zhǔn)劑量的關(guān)系。腎上腺素、腎上腺素與血管加壓素、腎上腺素和血管加壓素與單用腎上腺素。這些綜述報(bào)告了腎上腺素(1mg)改善入院存活率和長(zhǎng)期存活率(至3個(gè)月)的證據(jù)，但沒有改善有利的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果。相反，使用大劑量腎上腺素或血管加壓素（含或不含腎上腺素）并不能改善長(zhǎng)期生存率或有利的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果。

這些數(shù)據(jù)導(dǎo)致ILCOR將建議強(qiáng)度提升為強(qiáng)烈建議，支持在心肺復(fù)蘇術(shù)中使用腎上腺素（強(qiáng)烈建議，證據(jù)的確定性低至中等）。決策框架的理由和證據(jù)突出表明，特別工作組非常重視腎上腺素對(duì)挽救生命的明顯益處，即使絕對(duì)效果大小可能很小，對(duì)存活率的影響和有利的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果還不確定。

PARAMEDIC2試驗(yàn)遵循了ERC ALS 2015指南，該指南建議，對(duì)于不可電擊心律和可電擊心律，只要獲得血管通路，3次除顫嘗試均無(wú)效，即給予腎上腺素。兩項(xiàng)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（PACA和PARAMEDIC2）的Meta分析發(fā)現(xiàn)，腎上腺素對(duì)ROSC的影響相對(duì)于安慰劑而言，對(duì)于最初非可復(fù)心律的患者比可復(fù)心律的患者更大。在長(zhǎng)期生存和有利的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果方面也觀察到了類似的模式，盡管效果的差異不太明顯。一項(xiàng)檢查PARAMEDIC2試驗(yàn)中給藥時(shí)間的二次分析發(fā)現(xiàn)，雖然腎上腺素的相對(duì)治療效果不隨時(shí)間變化，但存活率和有利的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局卻隨時(shí)間下降，這表明早期干預(yù)將帶來(lái)最佳結(jié)局。

這些發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致ILCOR建議，對(duì)于不可電擊心律（PEA/心臟停搏），在可行的情況下盡快使用腎上腺素（強(qiáng)烈建議，非常低的確定性證據(jù)）。對(duì)于可電擊心律（VF/pVT），ILCOR建議在心肺復(fù)蘇過(guò)程中初次除顫嘗試不成功后使用腎上腺素（弱建議，非常低的確定性證據(jù)）。

與ILCOR治療建議一致，ERC建議對(duì)心臟驟停且不可電擊心律的成年患者盡快給予腎上腺素1mg靜脈注射（IO）。對(duì)于可電擊心律持續(xù)狀態(tài)的患者，經(jīng)過(guò)3次初始化電擊后，給予腎上腺素1毫克靜脈注射（IO）。重復(fù)腎上腺素1毫克靜脈注射（IO），每3-5分鐘一次，同時(shí)ALS繼續(xù)。

如果有目擊和監(jiān)測(cè)的可復(fù)律的心臟驟停已經(jīng)進(jìn)行了3次疊加電擊，則最初的3次疊加電擊應(yīng)是第一次使用腎上腺素的時(shí)間。

與ILCOR治療建議一致，ERC不支持在心臟驟停期間使用血管加壓素。

抗心律失常藥物

ILCOR在2018年更新了抗心律失常藥物的科學(xué)和治療建議共識(shí).經(jīng)檢索文獻(xiàn)至2020年2月10日，未發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步的相關(guān)研究。

ILCOR系統(tǒng)性回顧確定了14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和17項(xiàng)觀察性研究的證據(jù)，這些研究評(píng)估了利多卡因、胺碘酮、鎂、溴芐胺、尼非卡蘭和普魯卡因胺。對(duì)成人隨機(jī)試驗(yàn)的Meta分析發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，沒有一種抗心律失常藥物能改善生存率或有利的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局。Meta分析顯示，利多卡因與安慰劑相比，可改善ROSC。RR=1.16；95%CI，1.03-1.29，P=0.01）。

最大和最近的隨機(jī)試驗(yàn)比較了胺碘酮、利多卡因或安慰劑在至少一次除顫嘗試后VF/pVT難治的患者。與安慰劑相比，胺碘酮和利多卡因增加了入院前的生存期。然而，各組間出院時(shí)的存活率或出院時(shí)的有利神經(jīng)系統(tǒng)存活率沒有差異。在預(yù)定義的旁觀者目睹心臟驟停的亞組中，與安慰劑相比，胺碘酮和利多卡因?qū)Τ鲈旱拇婊盥试黾?。在EMS目擊患者心臟驟停后，胺碘酮的生存率也高于安慰劑。

這些數(shù)據(jù)導(dǎo)致ILCOR建議胺碘酮或利多卡因可用于休克難治性VF/pVT的成人（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。價(jià)值和優(yōu)選分析表明，工作組優(yōu)先考慮ALPS研究中預(yù)先定義和報(bào)告的亞組分析，該研究顯示，在目睹心臟驟停的患者中，胺碘酮和利多卡因的生存率更高。ILCOR不支持使用鎂、溴基堿、硝基堿或普魯卡因胺。

ERC在2018年更新了指南，建議在嘗試三次除顫后給予胺碘酮，無(wú)論是否為連續(xù)電擊，或被CPR打斷，或心臟驟停期間反復(fù)出現(xiàn)的VF/pVT。初始推薦劑量為胺碘酮300mg；在嘗試5次除顫后可再給予150mg的劑量。贊成使用胺碘酮的建議是基于歐洲24個(gè)國(guó)家復(fù)蘇委員會(huì)中有21個(gè)報(bào)告胺碘酮是心肺復(fù)蘇時(shí)的主要藥物。如果沒有胺碘酮，或當(dāng)?shù)匾褯Q定使用利多卡因代替胺碘酮，可使用100mg利多卡因作為替代。在嘗試5次除顫后，可以額外使用50毫克的利多卡因。

溶栓療法

2020年ILCOR關(guān)于治療建議的科學(xué)共識(shí)匯集了TROICA試驗(yàn)和4項(xiàng)觀察性研究分組分析證據(jù)，這些研究檢查了溶栓藥物在疑似或確診肺栓塞（PE）引起的心臟驟停中的使用情況。這些研究沒有發(fā)現(xiàn)溶栓藥物能改善神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果的證據(jù)。相反，在一項(xiàng)研究中，干預(yù)組的30天生存率較高（16%vs6%；P=0.005），但在其他3項(xiàng)研究中，研究出院前的生存率卻沒有提高。ROSC也在一項(xiàng)研究中得到改善，但在另外兩項(xiàng)研究中沒有改善。在提出一項(xiàng)較弱的建議時(shí)基于極低的確定性證據(jù)，國(guó)際癌癥研究組織特別工作組認(rèn)為，使用溶栓藥物治療疑似或確診的急性心肌梗死和心臟驟停的潛在益處大于出血的潛在危害。

ERC贊同ILCOR的建議，該建議與2015年的ERC指南一致ERC不支持在心臟驟停時(shí)常規(guī)使用溶栓藥物，除非原因是懷疑或證實(shí)的PE。在使用溶栓藥物后，考慮繼續(xù)嘗試心肺復(fù)蘇，在復(fù)蘇終止前考慮持續(xù)心肺復(fù)蘇至少60-90min。

液體療法

沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估常規(guī)輸液與不輸液作為心臟驟停的治療策略。兩項(xiàng)大型隨機(jī)試驗(yàn)提供了旨在誘導(dǎo)低體溫的治療策略的間接證據(jù)，其中包括在OHCA期間或ROSC后立即給予高達(dá)2L的冰冷靜脈輸液。這些研究發(fā)現(xiàn)短期或長(zhǎng)期結(jié)果沒有改善。研究報(bào)告了VF患者ROSC減少，再驟停率增加，肺水腫率更高。無(wú)法根據(jù)這些研究確定有害影響是否與流體體積本身或注入流體的溫度有關(guān)。然而，根據(jù)專家的共識(shí)，ERC堅(jiān)持建議在沒有證據(jù)懷疑心臟驟停的血容量減低的情況下避免常規(guī)注入大容量液體。

高級(jí)生命支持期間的二氧化碳波形圖

本指南基于ILCOR證據(jù)更新和范圍審查，最近的系統(tǒng)綜述查敘述性綜述和以前的2015年ERCALS指南。呼氣末二氧化碳是在呼氣結(jié)束時(shí)測(cè)量的二氧化碳分壓（PCO2）。它反映了心輸出量、組織灌注和肺血流量，以及通氣分鐘量。二氧化碳在灌注組織中通過(guò)有氧代謝產(chǎn)生，由靜脈系統(tǒng)輸送到右心，再由右心室泵入肺部，通過(guò)肺泡通氣排出。二氧化碳波形圖可以在心肺復(fù)蘇過(guò)程中對(duì)呼出氣中的PCO2進(jìn)行連續(xù)、無(wú)創(chuàng)的測(cè)量。在典型的二氧化碳波形圖中，高原期結(jié)束時(shí)記錄的ETCO2最能反映肺泡PCO2。當(dāng)患者氣管插管時(shí)，呼氣末二氧化碳最可靠，但它也可以與SGA或袋式面罩一起使用。

在心肺復(fù)蘇過(guò)程中監(jiān)測(cè)二氧化碳波形圖的目的包括：

• 確認(rèn)氣管插管的正確位置（見氣道部分)

• 監(jiān)測(cè)心肺復(fù)蘇的質(zhì)量（通氣率和胸外按壓）。監(jiān)測(cè)通氣速率有助于避免心肺復(fù)蘇期間的過(guò)度通氣。在一個(gè)兒科復(fù)蘇模型中，胸部按壓深度越大，呼氣末二氧化碳值越高。能否以此指導(dǎo)治療工作，提高治療效果，還需要進(jìn)一步研究

• 在CPR期間檢測(cè)ROSC。當(dāng)ROSC發(fā)生時(shí)，呼氣末二氧化碳可能會(huì)比CPR期間的數(shù)值增加3倍。二氧化碳波形圖可能因此有助于在復(fù)蘇期間檢測(cè)ROSC，并避免ROSC患者不必要的胸部按壓或腎上腺素。然而，沒有特定的呼氣末二氧化碳的增加的閾值已被確定為ROSC的可靠診斷。在檢測(cè)到可觸及的脈搏前幾分鐘，ETCO2就會(huì)開始增加。

• 心肺復(fù)蘇的預(yù)后。心肺復(fù)蘇過(guò)程中ETCO2值未能達(dá)到>1.33kPa（10mmHg），則與觀察性研究的不良結(jié)果有關(guān)。，該閾值也被認(rèn)為是對(duì)難治性心搏驟停停止進(jìn)行電子心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)。然而，心肺復(fù)蘇過(guò)程中ETCO2的值取決于幾個(gè)因素，包括測(cè)量的時(shí)間（初始與最終，心臟驟停的原因，胸部按壓質(zhì)量，通氣速率和體積，心肺復(fù)蘇過(guò)程中是否存在氣道關(guān)閉和腎上腺素的使用。一般來(lái)說(shuō)，在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，復(fù)蘇不成功的患者ETCO2趨于下降，而在繼續(xù)達(dá)到ROSC的患者中ETCO2趨于上升。因此，ETCO2趨勢(shì)可能比點(diǎn)值更適合預(yù)測(cè)CPR期間的ROSC。然而，這方面的證據(jù)仍然有限。評(píng)估ETCO2預(yù)后價(jià)值的研究并未致盲，這可能導(dǎo)致了自我實(shí)現(xiàn)的預(yù)言。因此，盡管測(cè)量的ETCO2>1.33kPa（10mmHg）。因此，盡管在氣管插管或20分鐘CPR后測(cè)量的ETCO2>1.33kPa（10 mmHg）可能是ROSC或出院生存的預(yù)測(cè)因素，但不建議使用ETCO2閾值單獨(dú)作為死亡率預(yù)測(cè)因素或決定停止復(fù)蘇嘗試。在選定的患者中，繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，以促進(jìn)其他技術(shù)的實(shí)施，如E-CPR，爭(zhēng)取時(shí)間為解決心臟驟停的可逆原因的治療(例如意外低溫后再升溫，原發(fā)性經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療急性心肌缺血）

在ALS過(guò)程中使用超聲成像技術(shù)

床旁超聲(POCUS)成像已經(jīng)普遍應(yīng)用于急救環(huán)境。在心肺復(fù)蘇過(guò)程中的使用也在增加。以前和現(xiàn)在的指南都強(qiáng)調(diào)需要熟練的操作者。

一項(xiàng)ILCOR系統(tǒng)性回顧評(píng)估了心臟驟停期間POCUS作為預(yù)后工具的作用。該綜述發(fā)現(xiàn)了一些局限性，如圍繞心臟運(yùn)動(dòng)的超聲證據(jù)的定義和術(shù)語(yǔ)不一致，結(jié)果的評(píng)級(jí)間可靠性低，對(duì)結(jié)果的敏感性和特異性低，在非盲法環(huán)境下終止復(fù)蘇時(shí)來(lái)自自我實(shí)現(xiàn)預(yù)言的混雜，以及POCUS的時(shí)間不明確。該綜述的結(jié)論是，沒有任何超聲檢查結(jié)果具有足夠或持續(xù)的高敏感性，支持將其作為終止CPR的唯一標(biāo)準(zhǔn)。ILCOR系統(tǒng)性綜述的作者建議，臨床醫(yī)生在心臟驟停期間采用經(jīng)胸方法進(jìn)行POCUS時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎引入額外的胸外按壓中斷。

POCUS可用于診斷可治療的心臟驟停原因，如心臟瓣膜病或氣胸。ERCALS2015指南推薦在胸外按壓暫停前放置一個(gè)枕下探針位置，以便進(jìn)行有計(jì)劃的心律評(píng)估。[Soar2015100] ILCOR系統(tǒng)性綜述中沒有涉及這些應(yīng)用，然而，該綜述強(qiáng)調(diào)了將右室擴(kuò)張的發(fā)現(xiàn)單獨(dú)作為大面積肺栓塞的診斷指標(biāo)進(jìn)行過(guò)度解釋的問(wèn)題。右心室擴(kuò)張?jiān)谛呐K驟停開始幾分鐘后開始，因?yàn)檠貉刂鋲毫μ荻葟娜硌h(huán)向右心轉(zhuǎn)移。右心室擴(kuò)張?jiān)谟傻脱萘俊⒌外浹Y和原發(fā)性心律失常引起的豬心臟驟停模型中被持續(xù)觀察到，并且是一種心律失常。在急診室進(jìn)行的經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查中，無(wú)論OHCA的原因是什么，都是常見的發(fā)現(xiàn)。目前，人們對(duì)在心肺復(fù)蘇過(guò)程中使用POCUS評(píng)估深靜脈血栓以幫助診斷肺栓塞、評(píng)估胸腔積液和FAST評(píng)估腹部和主動(dòng)脈的知識(shí)有限。

機(jī)械式胸外按壓裝置

根據(jù)8項(xiàng)RCTs的證據(jù)，《ILCOR 2015 CoSTR和ERC指南》沒有推薦常規(guī)使用自動(dòng)機(jī)械胸外按壓裝置，但確實(shí)表明，當(dāng)持續(xù)的高質(zhì)量人工胸外按壓不切實(shí)際或損害提供者的安全時(shí)，它們是一種合理的選擇。

此次證據(jù)更新的重點(diǎn)是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)回顧。

確定了兩項(xiàng)新的隨機(jī)試驗(yàn)。一項(xiàng)研究 調(diào)查了OHCA后在急診科應(yīng)用自動(dòng)按壓的情況（n=133）。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)自動(dòng)按壓組的出院存活率較高（18.8%對(duì)6.3%，p = 0.03），但在有利的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果方面沒有差異（16.2%VS13.4%）。一項(xiàng)涉及374名患者的隨機(jī)非劣效性安全研究報(bào)告稱，LUCAS裝置與手動(dòng)胸外按壓相比，沒有造成明顯更嚴(yán)重或危及生命的內(nèi)臟損傷。對(duì)于自動(dòng)按壓裝置，不能排除比手動(dòng)按壓明顯更嚴(yán)重或危及生命的內(nèi)臟損傷。

自ILCOR綜述以來(lái)，共發(fā)表了6篇系統(tǒng)綜述和元分析，包括一篇Cochrane綜述。在一次系統(tǒng)的回顧和元分析中，出現(xiàn)的重大方法錯(cuò)誤導(dǎo)致其被排除。4篇綜述得出的結(jié)論與ILCOR 2015年的綜述類似，即機(jī)械性心肺復(fù)蘇不能改善關(guān)鍵或重要的結(jié)果。一篇僅關(guān)注院內(nèi)環(huán)境下機(jī)械性心肺復(fù)蘇的綜述，報(bào)告了機(jī)械性胸外按壓能改善該環(huán)境下患者結(jié)局的極低確定性證據(jù)。一項(xiàng)貝葉斯網(wǎng)絡(luò)薈萃分析報(bào)告顯示，人工心肺復(fù)蘇比自動(dòng)按壓機(jī)械式胸外按壓裝置更有效，與LUCAS機(jī)械式胸外按壓裝置相當(dāng)。

寫作小組認(rèn)為，新的數(shù)據(jù)并沒有實(shí)質(zhì)性地改變ERC之前關(guān)于使用機(jī)械式胸部壓縮裝置進(jìn)行心臟停搏的指南。

考慮使用機(jī)械式胸外按壓裝置的情況

一項(xiàng)回顧確定了幾種難以實(shí)施高質(zhì)量人工心肺復(fù)蘇術(shù)的特定情況，在這些情況下，可以考慮將機(jī)械心肺復(fù)蘇術(shù)作為替代方案。包括用救護(hù)車或直升機(jī)運(yùn)送到醫(yī)院、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療期間、CT掃描等診斷性成像期間、作為建立體外心肺復(fù)蘇術(shù)的橋梁或在復(fù)蘇不成功時(shí)在器官取出前維持循環(huán)。專家的共識(shí)是，當(dāng)高質(zhì)量的人工按壓不切實(shí)際或?qū)仍叩陌踩珮?gòu)成風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮使用機(jī)械裝置。

設(shè)備部署

觀察研究表明，胸外按壓的中斷，尤其是在嘗試除顫前或前后的中斷是有害的。一些研究報(bào)告稱，胸部按壓的長(zhǎng)時(shí)間停頓與機(jī)械性胸部按壓裝置的部署有關(guān)。對(duì)負(fù)責(zé)部署機(jī)械裝置的人員進(jìn)行培訓(xùn)，可將中斷時(shí)間減少到15秒以內(nèi)。專家共識(shí)是，機(jī)械裝置只應(yīng)在團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)部署培訓(xùn)的情況下使用。

體外心肺復(fù)蘇術(shù)

ELSO（體外生命支持組織）將體外心肺復(fù)蘇（eCPR）定義為應(yīng)用快速部署的靜脈-動(dòng)脈體外膜氧合（VA-ECMO）為常規(guī)心肺復(fù)蘇無(wú)法成功實(shí)現(xiàn)持續(xù)ROSC的患者提供循環(huán)支持。近年來(lái)，IHCA和OHCA都有所增加。

2019年ILCOR CoSTR 在系統(tǒng)回顧的基礎(chǔ)上提出了以下建議：

• 我們建議，當(dāng)傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇在可以實(shí)施的情況下失敗時(shí)，eCPR可以被視為選定心臟驟?；颊叩木仍委煟ㄍ扑]較弱，證據(jù)確定性非常低）

最近有一項(xiàng)小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)OHCA難治性VF心臟驟停進(jìn)行eCPR，還有其他幾項(xiàng)試驗(yàn)正在進(jìn)行中。對(duì)于常規(guī)ALS期間的患者和最佳時(shí)間點(diǎn)，還沒有普遍同意的心肺復(fù)蘇適應(yīng)癥。這里有一些關(guān)于什么時(shí)候開始做心肺復(fù)蘇術(shù)的指南，納入標(biāo)準(zhǔn)并未在試驗(yàn)中持續(xù)使用或進(jìn)行前瞻性試驗(yàn)。

常用的標(biāo)準(zhǔn)包括：

• 目睹心臟驟停，旁觀者心肺復(fù)蘇。

• 從開始心肺復(fù)蘇到建立eCPR的時(shí)間小于60min。

• 年輕患者(如65-70歲以下)，無(wú)重大合并癥，不影響恢復(fù)獨(dú)立生活。

• 已知或疑似可治療的心臟驟?；驹颉?/p>

論述了eCPR對(duì)特殊原因的心臟驟停的作用。特殊情況下的心臟驟停。建立eCPR計(jì)劃需要全系統(tǒng)的方法（院內(nèi)和院外）和大量的資源來(lái)有效實(shí)施，并不是所有的醫(yī)療系統(tǒng)都有足夠的資源。

圍停搏期心律失常

及時(shí)識(shí)別和治療危及生命的心律失?？煞乐剐呐K驟停或其復(fù)發(fā)。本節(jié)為非專業(yè)的ALS提供者提供指導(dǎo)和治療流程。本部分關(guān)注引起危及生命的不穩(wěn)定的心律失常圍手術(shù)期。如果患者病情穩(wěn)定，有時(shí)間可以向?qū)？漆t(yī)生或更有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生尋求建議。其他的國(guó)際組織已經(jīng)制定了全面的循證心律失常指南。患有臨床不穩(wěn)定心律失常的危重病人需要電復(fù)律。而起搏則用于難治性心動(dòng)過(guò)緩。主要的干預(yù)措施總結(jié)在圖5和圖6。

圖5-心動(dòng)過(guò)速流程圖。ABCDE氣道、呼吸、循環(huán)、殘疾、血壓暴露；DC直流電；ECG心電圖；IV靜脈注射；SpO₂動(dòng)脈血氧飽和度；VT室性心動(dòng)過(guò)速。

圖6-心動(dòng)過(guò)緩流程圖。ABCDE氣道、呼吸、循環(huán)、殘疾、血壓暴露；ECG心電圖；IV靜脈注射；SpO₂動(dòng)脈血氧飽和度。

這些指南遵循了國(guó)際心臟病學(xué)協(xié)會(huì)的建議，包括歐洲心臟病學(xué)協(xié)會(huì)（ESC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）和心律協(xié)會(huì)（HRS）。表4總結(jié)了迷走神經(jīng)操作的支持證據(jù)和一些治療心律失常的常用藥物。

藥物性心律轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)可使約50%的新發(fā)房顫患者恢復(fù)竇性心律。在ESC推薦的幾種藥物轉(zhuǎn)換藥物中，β-受體阻滯劑和地爾硫卓/維拉帕米優(yōu)于地高辛，因?yàn)樗鼈兤鹦Э欤瑢?duì)高交感神經(jīng)張力有效。對(duì)于LVEF<40%的患者，考慮用最小劑量的β-受體阻滯劑使心率小于110次/min，必要時(shí)加用地高辛。胺碘酮是非專業(yè)人士最有可能熟悉的藥物，可考慮用于房顫、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和左心室射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重降低(LVEF)患者的急性心率控制。

ESC已經(jīng)發(fā)布了關(guān)于在沒有確診的情況下常規(guī)心動(dòng)過(guò)速的急診處理指南。治療常規(guī)窄QRS（<120ms）和寬qrs（>120ms）心動(dòng)過(guò)速的指南已被納入心動(dòng)過(guò)速流程。一旦對(duì)節(jié)律進(jìn)行了具體的診斷，ESC指南就為治療節(jié)律提供了更詳細(xì)的建議和證據(jù)。

在一項(xiàng)涉及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、病因不明的寬QRS-復(fù)合型心動(dòng)過(guò)速患者的隨機(jī)試驗(yàn)中，與胺碘酮相比，普魯卡因胺與較少的主要心臟不良事件和40min內(nèi)終止心動(dòng)過(guò)速的比例較高。然而，在許多國(guó)家，普魯卡因胺要么無(wú)法獲得，要么未獲得許可。

心動(dòng)過(guò)緩患者的治療證據(jù)被納入2019年發(fā)布的ACC/AHA/HRS指南（圖6心動(dòng)過(guò)緩流程）。如果心動(dòng)過(guò)緩伴有不良體征，阿托品仍為首選藥物。當(dāng)阿托品無(wú)效時(shí)，二線藥物包括異丙腎上腺素（5ug min起始劑量）和腎上腺素（2-10ug min）。對(duì)于由以下原因引起的心動(dòng)過(guò)緩下心肌梗死、心臟移植或脊髓損傷，可考慮給予氨茶堿（100-200mg緩慢靜脈注射）。阿托品可引起心臟移植患者高度房室（AV）阻滯，甚至竇性停搏。

如果β-受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑是導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩的潛在原因，則考慮靜脈注射胰島素。對(duì)于病情不穩(wěn)定、對(duì)藥物治療有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩耐藥的患者，考慮使用起搏器（見下文）。

心律轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)

對(duì)于表現(xiàn)出潛在生命危險(xiǎn)的不良體征的不穩(wěn)定患者，電復(fù)律是治療心動(dòng)過(guò)速的首選方法 (圖5. 心動(dòng)過(guò)速算法)。電擊必須與心電圖的R波同步，而不是與T波同步: 如果在心臟周期的相對(duì)難逆部分發(fā)生電擊，則可誘發(fā)VF。由于室性心律失常的形式廣泛復(fù)雜多變，因此在VT中同步是很困難的。仔細(xì)檢查同步標(biāo)記是否能一致地識(shí)別 R 波。如果需要，選擇另一條導(dǎo)聯(lián)和/或調(diào)整振幅。如果同步化失敗，對(duì)VT中不穩(wěn)定的患者給予不同步化電擊，以避免長(zhǎng)時(shí)間延遲恢復(fù)竇性心律。心室顫動(dòng)或無(wú)脈搏的VT需要不同步?jīng)_擊。神志清醒的患者在嘗試同步心律轉(zhuǎn)復(fù)前需要麻醉或鎮(zhèn)靜。

心房顫動(dòng)的心律轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)

一些研究，但不是全部，已經(jīng)表明，前后墊位置比前側(cè)墊位置更有效，但兩者都是可以接受的位置。在具體推薦最佳雙相能量水平和不同雙相波形之前，還需要更多的數(shù)據(jù)。雙相直線和雙相截?cái)嘀笖?shù)(BTE)波形在房顫的選擇性心律轉(zhuǎn)復(fù)中顯示出相似的高療效。最近的一項(xiàng)RCT顯示，最大固定能量電除顫（本研究中為360J BTE）比能量遞增策略更有效地實(shí)現(xiàn)心臟除顫后1min的竇性心律。不良事件沒有增加。根據(jù)目前的數(shù)據(jù)，在除顫器最大輸出量時(shí)進(jìn)行初始同步電擊而不是升級(jí)的方法是一個(gè)合理的策略。在穩(wěn)定的患者中，在心臟復(fù)律前遵循適當(dāng)?shù)目鼓枨笾改?，以將卒中風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

心房撲動(dòng)和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的心律轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)

房撲和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(SVT)一般來(lái)說(shuō)，心律失常比心房顫動(dòng)需要的能量要少。給予70-120J的初始沖擊，隨后用逐步增加的能量給予電擊。

無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速的心律轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)

心律失常的心律轉(zhuǎn)復(fù)所需能量取決于心律失常的形態(tài)特征和速率。室性心動(dòng)過(guò)速，脈搏的反應(yīng)良好，初始沖擊的能量水平為120-150J。如果第一次電擊不能達(dá)到竇性心律，考慮逐步增加。

起搏

對(duì)藥物治療不穩(wěn)定、難治的有癥狀性心動(dòng)過(guò)緩患者考慮起搏。特別是當(dāng)阻滯達(dá)到或低于His-Purkinje水平時(shí)，應(yīng)立即起搏。如果經(jīng)胸（經(jīng)皮）起搏無(wú)效，可考慮靜脈起搏。每當(dāng)診斷為停搏，都要仔細(xì)檢查心電圖是否存在P波，因?yàn)檫@很可能會(huì)對(duì)心臟起搏產(chǎn)生反應(yīng)。心臟手術(shù)后使用心外膜導(dǎo)線給心肌起搏是有效的，在其他地方也有討論。除非出現(xiàn)P波，否則不要嘗試對(duì)停搏進(jìn)行起搏，它不會(huì)增加院內(nèi)外的短期或長(zhǎng)期生存率。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、有意識(shí)的患者在心律失常的患者中，可以嘗試用叩擊式起搏作為電起搏的橋梁，但其有效性尚未確定。用閉合的拳頭在胸骨左下緣進(jìn)行連續(xù)有節(jié)奏的擊打，使心臟按一定頻率生理速率為50-70/分鐘起搏。經(jīng)胸和叩擊起搏可引起不適考慮對(duì)意識(shí)清醒的患者給予鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物。

循環(huán)死亡后器官捐獻(xiàn)不受限制

心臟驟停后，不到一半的患者達(dá)到ROSC。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)ALS不能達(dá)到ROSC時(shí)，大致有三種廣泛的治療策略：

• 停止搶救，宣布死亡。

• 在特定的患者中，繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，以促進(jìn)其他技術(shù)的實(shí)施，如體外心肺復(fù)蘇，為解決心臟驟停的可逆原因的治療贏得時(shí)間（如意外低溫后的再次保暖、驟停內(nèi)早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌缺血）。

• 繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，維持器官灌注，并通過(guò)循環(huán)死亡后器官捐獻(xiàn)不受限制轉(zhuǎn)移到醫(yī)院。

本指南重點(diǎn)關(guān)注uDCD（馬斯特里赫特I/II類捐獻(xiàn)者）。復(fù)蘇后治療指南包括實(shí)現(xiàn)ROSC或接受eCPR的腦死亡或循環(huán)死亡后控制性器官捐獻(xiàn)（馬斯特里赫特III類捐獻(xiàn)者）。我們承認(rèn)，道德、文化和立法問(wèn)題導(dǎo)致了使用uDCD方面的差異。

在整個(gè)歐洲，對(duì)移植器官的需求持續(xù)超過(guò)供應(yīng)。循環(huán)死亡后不受控制的捐獻(xiàn)（uDCD）為無(wú)法實(shí)現(xiàn)ROSC的心臟驟停患者提供了捐獻(xiàn)器官的機(jī)會(huì)。在歐洲，循環(huán)死亡后無(wú)控制捐獻(xiàn)目前在西班牙、法國(guó)、荷蘭、比利時(shí)和意大利等地區(qū)進(jìn)行。可以回收的器官包括腎臟、肝臟、胰腺和肺。觀察數(shù)據(jù)顯示，長(zhǎng)期uDCD移植成功率與其他器官恢復(fù)方法相當(dāng)。

在選擇uDCD患者的標(biāo)準(zhǔn)方面沒有達(dá)成普遍共識(shí)，目前確定潛在的捐贈(zèng)者遵循區(qū)域/國(guó)家協(xié)議。這些標(biāo)準(zhǔn)一般包括：年齡在18歲以上(成年人），且年齡不超過(guò)55歲或65歲，無(wú)血流時(shí)間（心臟驟停與心肺復(fù)蘇開始之間的時(shí)間間隔）在15-30分鐘內(nèi)，總的溫?zé)崛毖獣r(shí)間（心臟驟停與器官保存開始之間的時(shí)間間隔）不超過(guò)150分鐘。排除標(biāo)準(zhǔn)一般包括外傷、兇殺或自殺作為停滯原因，以及癌癥、敗血癥等合并癥，根據(jù)當(dāng)?shù)胤桨负湍繕?biāo)移植器官，還包括腎臟和肝臟疾病。

循環(huán)死亡后的無(wú)控制捐獻(xiàn)是一個(gè)時(shí)間緊迫、資源密集、復(fù)雜且具有倫理挑戰(zhàn)的過(guò)程。在完成積極的搶救努力并確認(rèn)死亡后，會(huì)有一段'無(wú)接觸'期，以排除自動(dòng)復(fù)蘇的可能性。隨后，器官保存程序立即開始，并繼續(xù)進(jìn)行，同時(shí)征求家屬對(duì)器官回收的同意，并評(píng)估器官是否適合用于捐贈(zèng)。對(duì)于腹部器官，器官保存通常使用通過(guò)女性-股骨旁路進(jìn)行膜氧合的體外循環(huán)。使用帶球囊的導(dǎo)管來(lái)限制腹腔內(nèi)的血液循環(huán)。在同意和完成實(shí)際安排后，病人被轉(zhuǎn)移到手術(shù)室進(jìn)行器官恢復(fù)。

在這一過(guò)程中，盡快從代理決策者(如家庭成員)那里獲得器官捐獻(xiàn)的同意，或通過(guò)檢索以前在捐獻(xiàn)卡上或公共登記處(如果有的話)登記的同意。這個(gè)過(guò)程的緊迫性和性質(zhì)給uDCD帶來(lái)了一些獨(dú)特的倫理挑戰(zhàn)，突出了明確的地方協(xié)議的重要性，以及立法和社會(huì)對(duì)這個(gè)過(guò)程的接受。這些問(wèn)題將在指南的倫理部分進(jìn)行討論。

匯報(bào)情況

ILCOR在2020年對(duì)心臟驟停后的情況匯報(bào)進(jìn)行了系統(tǒng)性的回顧。這項(xiàng)回顧包括了四項(xiàng)觀察性研究，證實(shí)匯報(bào)與醫(yī)院生存率、ROSC和CPR質(zhì)量提高相關(guān)。這些研究描述了代碼匯報(bào)的使用情況，該匯報(bào)納入了從除顫器下載的心肺復(fù)蘇質(zhì)量數(shù)據(jù)?；谶@些數(shù)據(jù)，ILCOR極低確定性證據(jù)的弱建議繼續(xù)提出支持使用數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的性能簡(jiǎn)要匯報(bào)。決策框架的理由和證據(jù)指出，不同研究之間的匯報(bào)干預(yù)有很大的異質(zhì)性。ILCOR還指出，利益相關(guān)者很可能接受干預(yù)，實(shí)施成本可能適中。匯報(bào)的一個(gè)潛在危害是討論具有挑戰(zhàn)性的臨床事件對(duì)救援人員的心理危害。ILCOR納入的研究總結(jié)沒有記錄損害證據(jù)，但強(qiáng)調(diào)在實(shí)施匯報(bào)干預(yù)時(shí)需要考慮這種影響。