近日，唱衰醫(yī)療影像AI的聲音不絕入耳，壞消息也接踵而至。國外，谷歌宣布解散健康部門Google Health，醫(yī)療影像AI團隊被劃入搜索和人工智能部門；國內(nèi)，昔日明星公司依圖醫(yī)療被剝離，變賣給深睿；年初即向港交所遞表的科亞、鷹瞳，至今仍未見回響，前者還將更新招股書；新沖刺公司推想科技交表后，業(yè)內(nèi)幾乎波瀾不驚。 六七年前，互聯(lián)網(wǎng)的“野蠻人”沖入醫(yī)療行業(yè)，本想顛覆，卻一路“被教育”。在醫(yī)療AI創(chuàng)業(yè)潮中，IT和算法人以更謙和的姿態(tài)，進入醫(yī)院和科室，對外他們常講到——“蹲在醫(yī)院”。 由于諸多原因，臨床醫(yī)療場景封閉、保守，技術(shù)在其中很重要，但并不是絕對的驅(qū)動因素。通過梳理2016年至今醫(yī)療影像AI公司的創(chuàng)業(yè)歷程，會發(fā)現(xiàn)AI產(chǎn)品一步步從“玩具”到醫(yī)生的工具，從工具到醫(yī)生的助手；未來能否真正成為“智能醫(yī)生”？如今，談“替代”還早。 一方面，醫(yī)療影像AI產(chǎn)品還沒能真正發(fā)展成不可替代的診斷方法；另一方面，商業(yè)化和資本化的重擔壓頂，稍有懈怠便可能面臨對賭失敗。但一路悲觀、一路唱衰，不能解決問題；等待技術(shù)奇點突至，出現(xiàn)穿透醫(yī)學經(jīng)驗科學、全知全能的AI，亦不可能。 對于新近融資數(shù)億元的醫(yī)療影像AI公司來說，證要一張一張拿，醫(yī)院要一家一家進。賽道方向沒錯，不可能團滅；即便不知終局在何方，但只要跑得比競爭對手快，就有出路。 2016—2017年：烈火烹油，資本與算法齊飛2016年1月，靠游戲公司起家的投資人周亞輝，在開曼群島注冊成立了“昆侖醫(yī)云”（Curacloud），后改名叫“科亞醫(yī)療”。在美國，經(jīng)由得力干將宋麟介紹，周亞輝把他的哥哥宋麒招至麾下，隨后曹坤琳等來自GE全球研發(fā)中心的AI科學家、工程師陸續(xù)加盟。創(chuàng)業(yè)初期，算法團隊在美國西雅圖。 五六年前，O2O已是一片紅海，大批資本、人才從TMT領(lǐng)域流向深度學習。計算機視覺領(lǐng)域的“AI四小龍”，彼時正是備受追捧的新貴。2017年世界互聯(lián)網(wǎng)大會上，周亞輝被問到：“AI在哪個賽道機會比較大”，答： “短期是人工智能+教育；長期是人工智能+醫(yī)療?！?/strong> 因為深度學習在圖像識別領(lǐng)域相對成熟，AI+醫(yī)療順勢先應用于醫(yī)療影像方向，特別是肺結(jié)節(jié)、糖網(wǎng)（視網(wǎng)膜血管病變）的篩查場景中。卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)主要是用于處理二維圖像，可對圖片進行全方位的數(shù)學處理，相比復雜的心腦血管病變，AI對肺結(jié)節(jié)等的識別會更有把握。 如今，仍處于頭部的深睿、推想、醫(yī)準都是從肺結(jié)節(jié)的紅海中拼殺出來。但在一開始，科亞選擇了心血管方向，這與創(chuàng)始人的過往經(jīng)歷息息相關(guān)。離開GE后、創(chuàng)立科亞前，宋麒曾作為資深科學家，在美國AI輔診獨角獸HeartFlow工作了一年。 HeartFlow創(chuàng)立于2007年，兩位創(chuàng)始人曾是美國心血管外科醫(yī)生、GE工程師，他們開創(chuàng)了CT-FFR，一種無創(chuàng)診斷冠心病等心血管疾病的技術(shù)。2014年時該產(chǎn)品在FDA獲批，2016年科亞起步之時，HeartFlow已獲得近1億美元D輪融資、進入日本市場；今年7月其宣布將赴紐交所上市。 科亞也是靠CT-FFR起步，2016年3月宋麒等創(chuàng)立公司；8個月后，人工智能CT-FFR“深脈分數(shù)”就已通過NMPA醫(yī)療器械質(zhì)量檢驗中心認證，型檢后通常不允許有重大改動，也就是說產(chǎn)品當時基本成型。對于需要海量影像數(shù)據(jù)、訓練算法的AI系統(tǒng)而言，也數(shù)高效。 那么，科亞和HeartFlow兩家公司的CT-FFR有什么區(qū)別？ 簡單來說，HeartFlow的技術(shù)路徑是：基于生理原理、流體動力學，通過模擬仿真，計算血流速度及FFR值（血流儲備分數(shù)，冠脈狹窄功能性評價的公認指標）；優(yōu)點是計算結(jié)果可解釋，缺點是算力耗費大，運算時間長。 科亞的路徑則是：通過深度學習對冠脈進行三維建模，基于已有真實影像數(shù)據(jù)，跑出來的算法模型去預測FFR值，優(yōu)點是運算時間可縮短到10分鐘內(nèi)，缺點是結(jié)果不可解釋。 2017年，HeartFlow又完成一筆1.5億美元的巨額融資。與對標企業(yè)的大手筆相比，此時的科亞拿錢頗為克制，成立后四年間，累計融資僅1.2億人民幣；對外沒有主動發(fā)聲，以致于到了2019年初，已收錄了180多家醫(yī)療AI企業(yè)的醫(yī)垂媒體動脈網(wǎng)發(fā)現(xiàn)：漏了科亞。 不過，“低調(diào)”并非是這個賽道的主流氣質(zhì)，多數(shù)醫(yī)療影像AI企業(yè)團隊配置豪華，一誕生就吸金無數(shù)。 數(shù)坤科技的董事長毛新生、CEO馬春娥、CTO鄭超都來自IBM；“夫妻檔”創(chuàng)業(yè)毛新生、馬春娥，曾是IBM中國創(chuàng)新研究院高管。畢業(yè)后就進入IBM的馬春娥，在35歲的轉(zhuǎn)折點離開了舒適區(qū)，2017年拿到2200萬天使輪融資，和丈夫一同創(chuàng)立了數(shù)坤；而后三年，融資5輪、總金額超過13億元。 直到今天，提起醫(yī)療AI，仍然繞不過IBM的Watson。參與孵化Watson、與輝瑞合作藥物研發(fā)的經(jīng)歷，讓馬春娥和數(shù)坤繞過肺結(jié)節(jié)的“紅?！?，從心血管切入?？苼喿鯢FR-CT，數(shù)坤一開始做的則是心臟冠脈CTA，而后又遷移至頭頸CTA。 心內(nèi)科一直都是備受各方關(guān)注的戰(zhàn)場，去年，大陸地區(qū)冠心病介入治療總病例為97萬例；市場廣闊。作為診斷冠心病的兩種方法，冠脈造影雖是診斷金標準，但有創(chuàng)、需局部麻醉；冠脈CTA優(yōu)點在于無創(chuàng)、價低，但清晰度相對較差，難以充分顯示細小的冠脈分支，多適用于中度風險的患者。 冠脈CTA檢查后，需要醫(yī)生人工做后處理，重建三維圖像、寫報告。2017年數(shù)坤入場，嘗試通過AI替代這部分人工勞動，但難題很多：一來，冠脈不像肺結(jié)節(jié)、糖網(wǎng)，沒有現(xiàn)成的競賽數(shù)據(jù)集，數(shù)據(jù)少、散且非結(jié)構(gòu)化；二來，心臟和血管的數(shù)據(jù)標注非常專業(yè)；三來，CTA數(shù)據(jù)多是三維圖像，市面上沒有直接好用的算法框架。 所以最早數(shù)坤的AI產(chǎn)品，只能測量血管的狹窄程度，后續(xù)才增加了鈣化積分、斑塊分析等功能學評估。過程中，數(shù)坤與北京友誼、安貞、阜外等大醫(yī)院合作；同時繼續(xù)招兵買馬，引進2017年Kaggle獎金最高比賽的冠軍、清華博士廖方舟，作為首席算法科學家。 歷史車輪滾滾向前。今年初，馬春娥的老東家IBM中國研究院關(guān)閉，曾被稱為“中關(guān)村兩大工程師養(yǎng)老院”的甲骨文和IBM，在中國相繼敗北，有創(chuàng)業(yè)者評論道，“這個時代，任何看起來穩(wěn)定的地方，都不會是鐵飯碗。” 必備折騰屬性的創(chuàng)業(yè)者，總是一次次主動打破鐵飯碗。深睿醫(yī)療CEO喬昕畢業(yè)于浙江大學生物醫(yī)學工程專業(yè)，1995年放棄了北醫(yī)三院的鐵飯碗，進入西門子，做到東北亞副總裁、醫(yī)療及CT事業(yè)部總經(jīng)理。 醫(yī)療AI風口涌動時，他遇到了已轉(zhuǎn)型天使投資人的雷鳴、高德搜索和數(shù)據(jù)部的老大李一鳴，三人一拍即合，走上I創(chuàng)業(yè)路。雷鳴最響亮的title是“百度創(chuàng)始七劍客之一”，但北大人工智能創(chuàng)新中心主任的角色助力更甚，使得深睿能有源源不斷的人才儲備。 如此配置，深睿自然不差錢，成立后一年間，融了3輪合計約3億元。2017年被稱為“肺結(jié)節(jié)年”，這一年才出道做肺結(jié)節(jié)，確實需要些底氣。不過，喬昕認為“行業(yè)做的只是單一病種的技術(shù)革新，嚴格意義上來說都不能叫輔助診斷，只能是早期篩查，在整個行業(yè)版圖中還是很淺的層面?！?/p> 也就是說一切還早，萬里長征剛起步。某些花大價錢做出來的影像AI系統(tǒng)，也被從業(yè)者質(zhì)疑是“精致的玩具”，離“臨床工具”還有相當距離。 2018-2019年：融資通道收窄，成本居高不下訓練AI模型，需要海量結(jié)構(gòu)化、精準化、閉環(huán)的大數(shù)據(jù)；但醫(yī)療數(shù)據(jù)量小，且散落在不同的醫(yī)院信息系統(tǒng)里。 中國公立醫(yī)院屬于非盈利機構(gòu)，醫(yī)院的數(shù)據(jù)資產(chǎn)不允許進入市場交易，沒有市場定價。于是，對醫(yī)療AI公司來說，能撬動多少醫(yī)院資源、接近多少醫(yī)療數(shù)據(jù)，決定著資本市場給出的估值。 頭部的醫(yī)療影像AI企業(yè)大多有其醫(yī)院“福地”，如安德醫(yī)智與北京天壇醫(yī)院，數(shù)坤與北京友誼醫(yī)院，科亞與北京安貞醫(yī)院等。當時，企業(yè)與醫(yī)院合作皆需簽訂合同，用人工智能技術(shù)，服務(wù)有科研訴求的PI（學術(shù)帶頭人）。 醫(yī)療學術(shù)圈，頂級PI并不缺服務(wù)者。競爭之下，一些企業(yè)甚至甘愿讓渡股權(quán)，與PI深度綁定。醫(yī)療AI公司和醫(yī)生團隊合作的過程，正是借由醫(yī)院數(shù)據(jù)、訓練算法的過程。 為了向公眾展示AI應用臨床的可能性，幾年前流行“醫(yī)療影像版人機大戰(zhàn)”，像柯潔對戰(zhàn)AlphaGo。AI企業(yè)聯(lián)合醫(yī)院、協(xié)會，策劃邀請影像科醫(yī)生與AI軟件競技。 2018年6月，安德醫(yī)智（Biomind）和中國卒中學會等機構(gòu)舉辦了一場“判讀顱內(nèi)腫瘤”的比賽，賽前半年，安德醫(yī)智學習了北京天壇醫(yī)院近10年接診的神經(jīng)系統(tǒng)疾病病例的影像，公開資料稱有“數(shù)萬余病例”。 比賽分兩組：一組判讀顱內(nèi)腫瘤的CT、MRI影像，另一組判讀腦血管疾病的 CT、MRI。公布的結(jié)果是：安德醫(yī)智分別以 87%、83% 的準確率，領(lǐng)先醫(yī)生戰(zhàn)隊 66%、63%的準確率。 不久后，解放軍南京總醫(yī)院辦了另一場比賽，準備了100例有肺結(jié)節(jié)病變的CT片，找了126位初、中、高級影像科醫(yī)生，來與深睿醫(yī)療的輔助診斷系統(tǒng)PK。 那時，找到肺結(jié)節(jié)，已是醫(yī)療影像AI企業(yè)的常規(guī)技能，所以深睿AI要PK的是：更準更快地診斷肺結(jié)節(jié)的良惡性。3年前從準確性、敏感性等四個維度比較， AI超過了126位醫(yī)生的平均水平，即便第一名仍是醫(yī)生。 站在2018年的節(jié)點，不少影像科醫(yī)生甚至擔心起未來出路。但是，比賽成績能說明臨床應用效果嗎？ 賽后，上海長征醫(yī)院影像醫(yī)學與核醫(yī)學科主任劉士遠拋出了這個問題，在他看來，要說清這個問題，涉及到“比賽測試題來源、測試題與訓練集的關(guān)系、測試題數(shù)據(jù)處理的方法”。 簡單理解，如果訓練算法模型的數(shù)據(jù)，主要出自一個數(shù)據(jù)源（如某一家醫(yī)院），那么這個AI識別該醫(yī)院的片子，效果好，“換一家醫(yī)院，模型效果就完全沒法看?！眲⑹窟h曾撰文點評。 某一線公募基金的董事總經(jīng)理鄒鵬向《財經(jīng)》科普：“都是讀放射學的醫(yī)生，但每家醫(yī)院出診斷報告的描述規(guī)范都不太一樣。特別像北京這些大三甲醫(yī)院，協(xié)和的規(guī)范，301不一定認?！痹卺t(yī)院做過信息科主任的他，甚至直言：“當前中國沒有真正的醫(yī)療大數(shù)據(jù)?！?/p> 數(shù)據(jù)之殤，成為醫(yī)療AI領(lǐng)域無比突顯的挑戰(zhàn)。深睿醫(yī)療的首席科學家俞益洲（港大教授，IEEE Fellow）也曾直言：醫(yī)療AI訓練數(shù)據(jù)少，數(shù)據(jù)分布高度不均勻，數(shù)據(jù)標注的一致性較差，數(shù)據(jù)類型多（多模態(tài)影像，文本+影像）。 “算法當然重要，但真正拉開差距的，是數(shù)據(jù)質(zhì)量、標注質(zhì)量?！币晃辉卺t(yī)療影像AI公司從業(yè)的算法工程師告訴《財經(jīng)》，“你可以去看世界算法競賽的最終結(jié)果，像Kaggle，基于同一標注數(shù)據(jù)集，大家（模型）跑出來的結(jié)果，擬合度非常接近，差異甚至要到小數(shù)點后3、4位?！?/p> AI圈有句話，“有多少智能，就有多少人工”，數(shù)據(jù)標注是讓機器理解世界的前提。因為醫(yī)療影像的專業(yè)性，要求標注者必須有醫(yī)學背景，眾包的方式并不適用。一些醫(yī)療AI公司選擇聘請1-2位全職醫(yī)生牽頭，再找醫(yī)生兼職標注；或如上海聯(lián)影，招聘百位全職“AI醫(yī)學影像算法標注師”。  所以，從成本角度，獲得高質(zhì)量的醫(yī)學圖像標注，甚至比獲得醫(yī)學圖像更高。 同時，算法工程師等技術(shù)人才的價格也水漲船高。根據(jù)CDSN的統(tǒng)計，2018年一線科技企業(yè)校招崗位中，跟AI相關(guān)的崗位，平均月薪達到4萬元以上；剛畢業(yè)的名校AI博士年薪甚至被抬到七八十萬。 以上種種，都推高著企業(yè)的研發(fā)、運營費用。花錢的閘口水流不止，臨床效果常受質(zhì)疑，商業(yè)化落地也比預想的更遠，所以融資的路子非但沒有更多，反而收窄了。 據(jù)IT桔子數(shù)據(jù)，2018年醫(yī)療影像AI的投資達到頂峰，融資金額為17.12億元，2019年便跌至5.6億元。眾多同質(zhì)化的產(chǎn)品，等不到真正商業(yè)化，只得直面“C輪死”這一行業(yè)魔咒。 像圖瑪深維（12sigma）這樣昔日的獨角獸，已官宣B輪融資2億元，卻也被沉重的成本、遲遲未到賬的投資款拖垮。一位早期研發(fā)人員跟隨公司創(chuàng)業(yè)失敗后，撰文總結(jié)原因稱：市場宣傳開支過度，與專家的合作費昂貴；公司盲目擴張，投資人誤導性地要求規(guī)?；笜耍灰约笆袌龅牟怀墒斓?。 為了進入醫(yī)院，他們曾采取“大規(guī)模免費鋪產(chǎn)品”的模式，光是在醫(yī)院部署電腦、服務(wù)器及商業(yè)軟件授權(quán)等，成本開支就達千萬。這位前員工還告訴《財經(jīng)》，臨床上想向C端收費，建議走體檢渠道，“拍一次CT能把肺結(jié)節(jié)、肺癌、肝癌、乳腺癌、腦卒中這幾個重大疾病篩查一遍的話，大部分人還是愿意掏錢。如果已經(jīng)確診，還讓病人掏錢檢查，就不一定愿意了?！?/p> 2020年：三類證劈開生機，落地臨床場景難處多2020年新冠肺炎疫情突如其來，對行業(yè)的影響也出現(xiàn)分化。對于醫(yī)療影像AI而言，經(jīng)歷了2019年的短暫沉寂， 密集、巨量的CT胸片審閱需求，讓醫(yī)療AI企業(yè)的智能影像分析能力得以釋放。數(shù)坤、推想、深睿等都在原有解決方案的基礎(chǔ)上，推出了針對新冠肺炎的輔助診斷系統(tǒng)。 重大公衛(wèi)危機之下，醫(yī)療影像AI系統(tǒng)入院的門檻驟降；不同醫(yī)院的CT影像數(shù)據(jù)，也為AI系統(tǒng)喂足了料，提高準確度的同時，數(shù)據(jù)多樣性也更符合審評標準。 2020年初，陸續(xù)有醫(yī)療影像AI產(chǎn)品獲批醫(yī)療器械三類證，給行業(yè)帶來了新希望。事實上，2018-2019年間，“拿三類證”一直是企業(yè)競爭的關(guān)鍵詞。新版《醫(yī)療器械分類目錄》規(guī)定：若AI診斷軟件通過算法對病變部位進行自動識別，并提供明確診斷提示，需按照第三類醫(yī)療器械管理。 從器械名稱來看，二類證只是圖像處理軟件；三類證上，才能出現(xiàn)“診斷”或“輔助診斷”關(guān)鍵詞。三類器械證獲批需要在NMPA（國家藥品監(jiān)督管理局）注冊，并通過臨床試驗。 常規(guī)來看，三類醫(yī)療器械實現(xiàn)商業(yè)化收費，要走三步：中檢院型檢、藥監(jiān)局注冊審批、省市設(shè)置醫(yī)療價格目錄，完成約需4年。作為創(chuàng)新產(chǎn)品，醫(yī)療AI軟件可選擇走“綠色通道”，加速過評。 2020年，醫(yī)療AI產(chǎn)品三類證陸續(xù)獲批。低調(diào)了4年的科亞醫(yī)療，靠著“深脈分數(shù)”拿到首張醫(yī)療AI三類證，并且一口氣融資4輪、8.5億元，率先沖刺IPO。同在心血管領(lǐng)域的數(shù)坤也不甘示弱，去年拿了近10億，今年8月又官宣融資7億，吸金能力一如既往。推想、深睿、匯醫(yī)慧影緊隨其后。  從2020年下半年開始，醫(yī)療影像AI融資“第二春”來了，不過資本的熱忱，都付與了拿到三類證的“高富帥”。千言萬語敵不過一證在手。 拿到融資后，各家的路徑大體相似：豐富產(chǎn)品線，從單部位走向多部位、多病種；加速商業(yè)化，通過各種渠道做收入。 科亞除了做服務(wù)心內(nèi)科的FFR-CT，服務(wù)神內(nèi)科的腦卒中分析系統(tǒng)，也獲批臨床試驗。數(shù)坤不僅做心腦血管、肺結(jié)節(jié)，還開始進行腹部的肝臟檢查，嘗試發(fā)現(xiàn)肝硬化、肝囊腫等病灶。深睿在肺結(jié)節(jié)、肺炎基礎(chǔ)上，嘗試走向前兩家主攻的心腦血管領(lǐng)域；并購依圖后，兒童骨齡軟件也可直接納入產(chǎn)品圖譜。 雖然每家出發(fā)時選擇的路不同，但終點卻一樣，即走向所謂的“多模態(tài)醫(yī)療AI解決方案”。理想很豐滿，落地醫(yī)院臨床場景的現(xiàn)實，卻依然骨感。 從北大醫(yī)學部博士畢業(yè)幾年后，馬瑞一直在國家衛(wèi)健委直屬的某三甲醫(yī)院工作，作為一名放射科醫(yī)生，他曾對醫(yī)療AI寄予厚望，但漸漸也沒了太多期待。“我們這幾年換了好幾個AI系統(tǒng)，現(xiàn)在保留下來的兩個是深睿和依圖，因為只有這兩家還愿意免費合作?！毕啾韧顿Y圈的并購新聞，醫(yī)生們更關(guān)注系統(tǒng)哪個功能更好用。 AI系統(tǒng)的肺結(jié)節(jié)、骨疾病、淋巴結(jié)等病灶輔助診斷，馬瑞覺得最好用的還是肺結(jié)節(jié)，幾毫秒就可以識別出來?！暗饕皇枪?jié)省了時間，而是避免漏診。胸部CT本身只是影像科的一部分，肺結(jié)節(jié)又只是胸部CT的一部分，”馬瑞向《財經(jīng)》舉例，“就像坐地鐵通勤，地鐵行駛速度快了10倍，但來回走到地鐵站的時間還是那么長。 不過，他認為患者不會因為降低漏診率而付費，“有沒有AI，病人對醫(yī)生的期望都是一樣的，就是診斷準確、不能漏。病人不能容忍醫(yī)生犯錯誤。不過現(xiàn)在漏的這些，95%以上也沒事兒?！?/p> 對于通過AI加速進行冠脈三維重建，馬瑞講道該功能確實可以減少圖像后處理的時間，節(jié)省1-2個人力。不過遇到有支架、心臟搭橋的特殊病例，系統(tǒng)還不能自動處理。 針對與放射科相關(guān)的獲批三類證場景，他個人的使用體會是，“除了肺結(jié)節(jié)，手部CT看骨齡成熟、好用；骨折的話，CT看肋骨骨折還湊合，別的部位不好使?！?/p> 對于馬瑞這樣的三甲醫(yī)院醫(yī)生而言，AI系統(tǒng)的助力相對有限，但在基層醫(yī)院，成熟的放射科醫(yī)生稀缺。此前，多地興建醫(yī)共體，其中一項便是上級醫(yī)院支持基層的DR/CT/心電圖等閱片、寫報告。這意味著，醫(yī)療影像AI有落地基層的商業(yè)機會。 但是，北京另一家三甲醫(yī)院的主任醫(yī)師方博告訴《財經(jīng)》，很多時候出現(xiàn)“漏診”，問題并非在閱片環(huán)節(jié)，而是片子本身就沒拍好?！氨热缡植抗钦哿?，但在醫(yī)院沒發(fā)現(xiàn)，這可能是拍片時投照角度、給的X線劑量有問題，導致重影或病變沒有顯示出來。”這種情況下，AI也無能為力。 除了系統(tǒng)難以解決的原始數(shù)據(jù)采集問題，經(jīng)費限制也影響著醫(yī)療影像AI下沉?！按蟛糠值幕鶎俞t(yī)院經(jīng)費有限，所以喜歡上短平快、能帶來實際效益的項目”，活躍在河南的一位醫(yī)療設(shè)備代理商講道，受疫情沖擊，很多醫(yī)院資金虧空嚴重，像鄭大二附院、五附院賬上都有幾千萬的窟窿，醫(yī)院上新項目非常謹慎。 “相對來說，現(xiàn)在最有錢的是縣域醫(yī)院，有一定現(xiàn)金儲備。但縣醫(yī)院里，病人肯定更信醫(yī)生，而不是機器，像AI這樣高大上的東西，接受度可能不會很高?！?/p> 質(zhì)疑醫(yī)療影像AI的聲音不絕入耳，有媒體總結(jié)醫(yī)療AI眼前的商業(yè)化窘境——三甲醫(yī)院用不上，基層醫(yī)院用不起。投資圈里機構(gòu)也開始分化，看好該賽道的PE基金大舉進入：2021年上半年，推想D輪融資9億，數(shù)坤融7億，深睿C3輪數(shù)億，醫(yī)準C輪數(shù)億……不看好的機構(gòu)則冷眼旁觀，用“我不投”來遠離設(shè)想中、泡沫破滅后的一地雞毛。 對醫(yī)療影像AI公司來說，無暇顧及潑冷水者。盡快適應醫(yī)療圈的規(guī)則，把收入做起來、順利上市才是關(guān)鍵。 2021年商業(yè)化：招標之下瘋狂內(nèi)卷，醫(yī)保控費雙刃劍商業(yè)化過程中，AI科學家和醫(yī)生團隊之間、和醫(yī)院之間，有著諸多磨合。李開復在近日的一次演講中，講道，“與金融、互聯(lián)網(wǎng)等領(lǐng)域不同，AI+醫(yī)療特別要尊重客戶和他們的采購方式，而不是盲目以己度人地教育市場。”2017年，創(chuàng)新工場all in人工智能賽道，也投資了多家醫(yī)療AI創(chuàng)業(yè)公司。 他直言，很多AI科學家創(chuàng)業(yè)會把醫(yī)療領(lǐng)域想得過于簡單，建議創(chuàng)業(yè)者用更嚴謹?shù)姆椒ㄟm應醫(yī)院的采購流程。 醫(yī)學影像AI企業(yè)的軟硬件產(chǎn)品要進入公立醫(yī)院，通常要走招標采購的流程。7月、8月間，河南鄭州、重慶江油、甘肅天水等多地醫(yī)院發(fā)布了招標采購的通知，招標最高價從幾十萬到五百萬不等。  9月1日，福建醫(yī)科大附屬第一醫(yī)院以190萬元的價格，采購了數(shù)坤的冠脈CTA醫(yī)學影像AI輔助診斷系統(tǒng)——已獲三類證的Coronary Doc。 醫(yī)療圈的采購流程，確實讓一些算法工程師感到不適，“現(xiàn)在都是走招標，各家內(nèi)卷得非常厲害?！睆陌⒗锼惴◢徧侥翅t(yī)療影像AI公司的劉盛講道，招標這種方式，決定了系統(tǒng)很難標準化，“競爭對手新增了一個功能，為了應標，我們必須也出一個類似功能?！?/strong> 開發(fā)得多、資源消耗也大，這就意味著：每次應對招標，都要付出一定的額外成本。“我們的臨床醫(yī)生說，這些新增功能其實沒有用，臨床大夫也不會看。但有的公司已經(jīng)是行業(yè)里第一卷王，瘋狂地加功能；最近我們的肺結(jié)節(jié)產(chǎn)品被他們打壓得厲害，也在拼命地改版。” 雖然進入新賽道時間不長，但劉盛能感覺到醫(yī)院端的需求正在增多。此前沒有接觸過醫(yī)療行業(yè)的他覺得，只要招標這一采購模式不改變，大規(guī)模商業(yè)化就很難到來。 不過，了解國內(nèi)醫(yī)療體系的人都會知道：公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，招標采購模式由來已久、非常穩(wěn)固。在信息系統(tǒng)和醫(yī)療設(shè)備采購中，非標品、半定制的產(chǎn)品形態(tài)再常見不過。采購環(huán)節(jié)的回扣、腐敗案也時有發(fā)生。 醫(yī)學博士出身、曾在醫(yī)院工作的投資人鄒鵬認為“醫(yī)療影像AI商業(yè)化”，必須放在中國醫(yī)院的大生態(tài)中去理解。醫(yī)院作為非營利性機構(gòu)，只有舉辦人，沒有股東，干活的院長醫(yī)生也不能從醫(yī)院盈利中獲益，所以難有動力做很精細化的管理；作為付費方的醫(yī)保，雖有動力，卻難以事無巨細地參與到醫(yī)院管理中。 對比中美醫(yī)療服務(wù)的參與主體，在美國，商業(yè)保險作為付費方，向醫(yī)院、醫(yī)生購買服務(wù)，“醫(yī)生時薪特別貴，如果AI可以提高人效，保險公司會愿意付費，且支付方式很靈活。”鄒鵬講道，“但中國不缺人”，除非醫(yī)療影像AI帶來替代性的檢查或治療方法，僅是提高效率、節(jié)省人力，很難有大范圍的醫(yī)院買單。 在他看來，醫(yī)療影像AI最高效的付費方式，是按使用量付費，就像手機繳費一樣，“打電話、用流量就付錢，不打就不交錢”。但中國公立醫(yī)院是預算審批制，“服務(wù)的量是不確定的，只賣服務(wù)的合同怎么報價、怎么簽，在公立醫(yī)院很難算，所以經(jīng)常把'賣服務(wù)’，變成'賣硬件’（一次性系統(tǒng)/設(shè)備）?！?/p> 另一位投資人（曾投資醫(yī)療AI公司）也表達了相似的觀點，按服務(wù)收費對AI企業(yè)來說更可持續(xù)，就像現(xiàn)在IVD（體外診斷）的銷售模式，向醫(yī)院投放設(shè)備，醫(yī)院購買試劑產(chǎn)品，“相當于企業(yè)和醫(yī)院按比例分，每用AI系統(tǒng)輔助診斷一個病例，就收一次錢?！?/p> 企業(yè)的銷售模式也印證著鄒鵬的觀點，從推想醫(yī)療招股書上可見，其在中國的銷售是定額收費，在海外則能以訂閱方式提供產(chǎn)品，并支收服務(wù)月費。 為了加快入院速度，科亞、數(shù)坤等多家都在今年拿了數(shù)個二類證，先進院、搶占位、拿收入。雖說二類證叫“醫(yī)學圖像處理軟件”，但提供的是AI輔助診斷服務(wù)，有投資人比喻“特斯拉掛雅迪的標志賣”。  盡管公立醫(yī)院一端的需求還沒放開，但供給側(cè)的醫(yī)療影像AI公司已嘗試了多種靈活模式。不管是賣給醫(yī)院做科研，還是進入信息科、心內(nèi)科、神外科、眼科等用以臨床；單賣輔助診斷軟件，或者加上前端電腦、工作站等軟硬件一起部署；直銷、通過代理商銷售，又或是搭載GPS（通用、飛利浦、西門子）的設(shè)備入院，牟足了勁。 爭搶的是細分賽道的上市機會。8月底推想科技公布招股書，顯示2020年、2021年Q1的收入分別約為2800萬元、2200萬元，毛利率分別為81.8%、87.3%。如此增速能否在2021年后三個季度持續(xù)尚不可知，但至少目前來看商業(yè)化已現(xiàn)曙光。 比推想更早遞表的科亞醫(yī)療，是發(fā)力銷售的典型。今年3月向港股遞表時，招股書顯示其已有181位銷售人員，且2022年前營銷團隊將達到250人。從獵聘、BOSS直聘等多個招聘平臺可見，科亞仍大量擴充銷售隊伍。據(jù)了解，是否應該采取如此激進的銷售策略，科亞高層之間也有分歧。 說到科亞的銷售契機，不能不提冠脈支架帶量采購政策。冠脈支架從均價13000元降到700元后，胡大一曾撰文指出：“精準治療成為一個趨勢，即通過FFR、IVUS（血管內(nèi)超聲）等新技術(shù)評估患者是否需放支架。集采后，這些檢查運用更頻繁，且這些檢查單價在兩萬以上。” 該不該如此廣泛運用，此處暫不論。但科亞的明星產(chǎn)品深脈分數(shù)（CT-FFR），正是FFR技術(shù)的一種。盡管去年科亞只有科研合作賺來的70萬收入，但據(jù)動脈網(wǎng)報道，科亞的CT-FFR已進入7省份的醫(yī)療價格目錄，若能進入科室按次收費，業(yè)績表現(xiàn)應是不俗。同理，數(shù)坤的冠脈CTA也存在類似的療法替代場景。  當前，面對醫(yī)?？刭M、萬物集采，行業(yè)一度集體瑟瑟發(fā)抖。但細究之下，的確可見“騰籠換鳥”之趨勢，對真正創(chuàng)新的臨床技術(shù)會是利好。9月14日，國家組織人工關(guān)節(jié)帶量采購即將開標，在此當口，骨科手術(shù)機器人公司天智航披露：其機器人輔助骨科手術(shù)（含術(shù)前精準規(guī)劃）獲得政府定價（8000元/次），并納入北京市醫(yī)保目錄。 相比于已有數(shù)百年歷史的現(xiàn)代醫(yī)學，人工智能涉足這一領(lǐng)域時日尚淺。諸多醫(yī)療影像AI企業(yè)研發(fā)、創(chuàng)業(yè)至今，也只有五六年的時間。當技術(shù)遇到關(guān)乎生死健康的醫(yī)療，盡管在臨床應用中確有裨益，從安全性、倫理角度，也需要一個逐漸接受和滲透的過程，這決定了醫(yī)療影像AI的商業(yè)化速度，很難突飛猛進。 然而，有一個避不開的問題：醫(yī)療慢，資本急。 結(jié)語：上市迫在眉睫，終局尚不知何處科亞、推想已向港交所遞表，數(shù)坤在回應采訪提問時表示“近期不方便接受任何媒體采訪”，其它C輪之后的企業(yè)也摩拳擦掌。為什么醫(yī)療影像AI公司急于上市？投資機構(gòu)的訴求或可解釋。 “做基金，LP對機構(gòu)也有最低業(yè)績要求，5年賺3倍，那就是25%的復利?！编u鵬告訴《財經(jīng)》，“投出一億元，要拿回3個億，就得靠上市。上市后還有鎖定期，港股6個月，A股1年。那就倒推，投了之后第幾年，公司必須上市成功，投資時都得簽上市對賭?！?/p> 按慣例，完不成上市對賭，被投公司需想辦法回購股權(quán)，行業(yè)慣例通常是投資本金再加10%的利息。此般明股實債，公司急于上市也易理解。 最近一兩年，醫(yī)療影像AI企業(yè)拼命地向前沖刺，找錢、招人，盡管終點在哪兒還不知道—— “醫(yī)療AI就像盲人摸象，每個人都可以對自己接觸的信息，形成對這個行業(yè)的認知。但是這頭大象最終的形態(tài)是什么樣，目前沒有人知道?！鄙铑ａt(yī)療創(chuàng)始人喬昕曾這樣講道。 從臨床上看，AI技術(shù)定然可助力醫(yī)療質(zhì)量改善。那么，只要跑得比競爭對手快，死神或許就追不上。 （應采訪對象要求，鄒鵬、馬瑞、方博、劉盛皆為化名） 參考資料
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