手術切口和所有化膿灶的充分引流是葡萄球菌感染最重要的治療。社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的出現(xiàn)增加了膿液培養(yǎng)的重要性,用于明確致病株及其藥敏。對無法移除假體的感染或凝固酶陰性葡萄球菌引起的感染,不移除假體而首先啟動藥物治療的決策需非常謹慎。由于金黃色葡萄球菌菌血癥易引起各種并發(fā)癥(如心內(nèi)膜炎、感染灶播散),療程通常會拉長至4-6周,除非確定患者屬于發(fā)生上述并發(fā)癥的低危人群。復雜性菌血癥患者發(fā)生心內(nèi)膜炎和感染灶播散的風險增加。發(fā)生復雜性菌血癥的高危因素包括:治療96小時后血培養(yǎng)仍持續(xù)陽性、社區(qū)獲得的金黃色葡萄球菌感染、無法移除感染源(如血管內(nèi)導管),感染有皮膚表現(xiàn)或菌栓栓塞表現(xiàn)。對于免疫功能正常的患者,如預計進行短程治療,檢查經(jīng)食管超聲心動圖排除心內(nèi)膜炎是必要的,因為無論是臨床表現(xiàn)還是其他實驗室檢查結果都無法準確排查菌血癥是否累及心臟。此外,建議積極進行影像學檢查以明確潛在的感染播散灶。必須仔細評估所有有臨床癥狀的身體部位。由于多藥耐藥菌株的流行,凝固酶陽性和凝固酶陰性葡萄球菌感染的抗菌藥物選擇日益困難。葡萄球菌對多種抗生素類別(包括β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類和較少一部分的糖肽類)的耐藥均有所增加。凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥趨勢更明顯:醫(yī)院獲得的凝固酶陰性葡萄球菌有80%以上對甲氧西林耐藥,而這些耐甲氧西林菌株通常也對大多數(shù)其他抗生素耐藥。由于金黃色葡萄球菌感染的抗菌藥物選擇與凝固酶陰性葡萄球菌感染類似,因此上述病原體的治療一并匯總在表中。b對肌酐清除率下降的患者，劑量需調(diào)整。c治療假體瓣膜心內(nèi)膜炎時，推薦加用慶大霉素(1 mg/kg q8h)、利福平(300mg口服q8h)，對肌酐清除率下降的患者，慶大霉素劑量得調(diào)整。e臨床上萬古事素耐藥的金黃色葡萄球菌感染已被報道。由于含青霉素酶的耐藥質(zhì)粒的廣泛傳播，很少有葡萄球菌(≤5%)對青霉素敏感。然而，如果實驗室能準確檢測對青霉素的藥敏，青霉素仍是對敏感葡萄球菌菌株的可選藥物。對青霉素耐藥的葡萄球菌菌株，可使用半合成的耐青霉素酶的青霉素(semisynthetic penicillinase-resistant penicillins,SPRPs),如苯唑西林或萘夫西林。甲氧西林是首個被研發(fā)出的耐酶青霉素，但現(xiàn)在很少使用。頭孢菌素是治療上述葡萄球菌感染的替代藥物。在治療葡萄球菌感染方面，相比于第一代頭孢菌素，第二、第三代頭孢菌素并沒有體現(xiàn)出更多優(yōu)勢。碳青霉烯類藥物對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌有很好的殺菌作用，但對MRSA無效。在甲氧西林投入使用后1年內(nèi)就有報道分離出了MRSA。現(xiàn)在在許多醫(yī)院,40%~50%的金黃色葡萄球菌分離株都對甲氧西林耐藥。對甲氧西林耐藥即表明對所有耐青霉素酶青霉素以及所有頭孢菌素(除了頭孢洛林)都耐藥。一種新型青霉素結合蛋白(penicillin binding protein,PBP2a)的產(chǎn)生與對甲氧西林的耐藥有關。這種蛋白質(zhì)由mecA基因合成,mecA基因是SCC- mec致病基因島中的一部分。據(jù)推測,這種耐藥相關遺傳物質(zhì)是通過水平轉(zhuǎn)移從其他相關葡萄球菌(如松鼠葡萄球菌)獲得的。甲氧西林耐藥的基因表型可能是結構性表達的(即在某個種群內(nèi)所有細菌中均有表達)，也可是異質(zhì)性表達(即在某個種群內(nèi)僅有部分細菌表達)。如果該菌株對甲氧西林異質(zhì)性耐藥，在臨床微生物學實驗室檢測對甲氧西林的耐藥性將變得很困難。因此，藥敏試驗通常在較低溫度(≤35C,24小時)下進行，培養(yǎng)基中增加鹽的濃度，以增強細菌耐藥性的表達。除了基于PCR的技術外，還有多種快速檢測甲氧西林耐藥的方法已被研發(fā)。現(xiàn)已出現(xiàn)了三種葡萄球菌對萬古霉素的耐藥模式:①最小抑制濃度(MIC)攀升,是指葡萄球菌對萬古霉素的MIC不斷升高，這在全球各地均有被檢測到。研究顯示，對萬古霉素MIC>1 ug/mL的金黃色葡萄球菌感染對萬古霉素治療的反應不如對萬古霉素MIC<1 ug/mL的金黃色葡萄球菌。一些學術機構(如The Medical Letter,醫(yī)學信函)建議，在這種情況下可選用其他的替代藥物。②1997年，日本報道了一株對萬古霉素敏感性降低的金黃色葡萄球菌菌株(萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌，vancomycin-intermediate S. aureus, VISA)。VISA 菌株似乎是(在萬古霉素的選擇性壓力下)從整體對萬古霉素敏感，但具有異質(zhì)性亞群的金黃色葡萄球菌菌株演變而來，其中一小部分細菌亞群表達萬古霉素耐藥基因表型。對萬古霉素耐藥的機制一部分是由于細菌細胞壁異常厚。萬古霉素被異常的肽聚糖交聯(lián)阻攔,無法進入細菌內(nèi)的作用靶點，故無法發(fā)揮作用。③2002年,首例萬古霉素完全耐藥的金黃色葡萄球菌見于報道。在這一耐藥株及其他許多耐藥株中，對萬古霉素的耐藥是由vanA基因?qū)е碌?，而這一基因主導了一些腸球菌對萬古霉素的耐藥。研究顯示，對萬古霉素的耐藥基因從糞腸球菌中水平轉(zhuǎn)移至葡萄球菌。不少病例從感染部位同時培養(yǎng)出了MRSA和萬古霉素耐藥的腸球菌。vanA 基因負責在突變位點合成雙肽D- Ala- D- Lac,取代了原本的D- Ala-D- Ala萬古霉素無法結合于突變了的雙肽。是一種腸外給藥的、對葡萄球菌有殺菌活性的藥物，被批準用于治療菌血癥(包括右心心內(nèi)膜炎)和復雜的皮膚感染。已有報道發(fā)現(xiàn)，治療過程中出現(xiàn)了葡萄球菌對達托霉素的耐藥。是第一種嗯唑烷酮類藥物，對葡萄球菌具有抑菌作用，在口服或注射后具有相近的生物利用度。目前尚未檢測出利奈唑胺與其他蛋白質(zhì)合成抑制抗菌藥物的交叉耐藥。利奈唑胺的嚴重不良反應包括血小板減少癥、中性粒細胞減少癥(偶見)以及周圍神經(jīng)和視神經(jīng)病變(罕見)。是第二種嗯唑烷酮類藥物，于2014年上市，既可口服也可靜脈使用。它增強了對包括葡萄球菌在內(nèi)的革蘭陽性耐藥菌的體外抑菌活性。是第五代頭孢菌素，對MRSA(包括對萬古霉素、達托霉素敏感性降低的菌株)具有殺菌活性。
它已被批準用于醫(yī)院獲得性肺炎、皮膚軟組織感染的治療。對紅霉素或克林霉素耐藥的葡萄球菌,喹諾司汀/達福司汀具有抑菌作用。關于奎寧司汀/達福司汀或利奈唑胺治療感染性心內(nèi)膜炎療效的數(shù)據(jù)有限。是萬古霉素的糖脂肽衍生物，靜脈給藥，被批準于治療復雜皮膚軟組織感染以及醫(yī)院獲得性肺炎。是一種長效的糖脂肽抗生素，靜脈給藥，已被批準用于治療皮膚軟組織感染。是一種廣譜的米諾環(huán)素類似物，對MRSA具有抑菌活性，被批準用于皮膚軟組織感染以及金黃色葡萄球菌引起的腹腔感染。如米諾環(huán)素和復方磺胺甲噁唑，已被成功用于萬古霉素毒性反應大或無法耐受萬古霉素治療的MRSA感染。治療簡單皮膚軟組織感染，口服抗葡萄球菌藥物通?？梢赃_到成功療效。對于兒童的血源性骨髓炎或化膿性關節(jié)炎，4周療程通常是足夠的。
對于慢性骨髓炎,外科清創(chuàng)與抗菌藥物治療相結合是必要的。對于關節(jié)感染，治療的一個關鍵步驟是反復抽吸關節(jié)液或關節(jié)鏡檢查，以防止白細胞造成關節(jié)損傷。利福平聯(lián)合環(huán)丙沙星曾在假體關節(jié)感染的治療中取得成功，尤其在不能移除假體的情況下。這種聯(lián)合用藥取得的滿意療效可能是由于藥物對生物膜內(nèi)葡萄球菌的抗菌活性增強，以及細胞內(nèi)藥物濃度增加、達到有效治療濃度。葡萄球菌感染經(jīng)驗性治療的用藥選擇某種程度上取決于當?shù)靥囟?葡萄球菌流行株)的藥敏情況。萬古霉素和達托霉素日益成為社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性感染的首選藥物。社區(qū)獲得性皮膚軟組織MRSA感染的增加引起了人們對確定合適經(jīng)驗療法的關注。對MRSA有效的口服制劑包括克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲噁唑、多西環(huán)素、利奈唑胺和特地唑胺。應立即清除衛(wèi)生棉條或其他體內(nèi)填充物。一些研究者建議使用克林霉素聯(lián)合半合成青霉素或萬古霉素(如分離株對甲氧西林耐藥)。之所以推薦使用克林霉素，是因為它是一種蛋白質(zhì)合成抑制劑，可以減少體外毒素合成。利奈唑胺可能是有效的。聯(lián)用半合成青霉素或糖肽類是為了消除任何潛在的感染灶,消除定植的細菌，減少感染復發(fā)的風險。一些報道表明靜脈注射免疫球蛋白成功協(xié)助治療金黃色葡萄球菌毒素休克綜合征（TSS）。糖皮質(zhì)激素在這種疾病治療中的作用尚不確定。對于葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征（SSSS）,抗菌治療的目標主要針對原發(fā)感染灶。參考來源：Harrison's Infectious Diseases, Third Edition by Dennis L. Kasper, Anthony S.
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