《傷寒論》病病機探討4

太陽中風病的整個病機過程以營衛(wèi)失和為特點，12條的桂枝湯證為其基本證型，所對應的治則是調(diào)和營衛(wèi)（和而汗之），桂枝湯為其基本方。中風病的證候規(guī)律都具有營衛(wèi)失和的病機特點，都不能脫離調(diào)和營衛(wèi)的治則，否則，便不是中風病了。但任何疾病，都是發(fā)生在具體病人身上的疾病，都與一定的時空相關(guān)聯(lián)，所以其證候演變不是單純的。從桂枝加葛根湯證（14條）、桂枝加厚樸杏子湯證（18條）、桂枝加附子湯證（20條）、桂枝去芍藥湯證（21條）、桂枝去芍藥加附子湯證（22條）等具體證候中，可以看出病的證候表現(xiàn)與病人既往史如18條的“喘家”，治療史如20條的“發(fā)汗”和21條的“下之后”等等密切相關(guān)。傷寒病在太陽病“經(jīng)證”次級病中，病情較中風病重，危害較中風病甚，變化較中風病復雜，論治法則較中風病峻猛（中風治則是和而汗之，傷寒治則是發(fā)而汗之），醫(yī)源性疾病發(fā)生的可能性大的多，仲景在46條到127條對傷寒病可汗與不可汗的原則、汗后變化及救誤、傳變趨向、以及與少陽病等等的辨別各方面都有較詳細論述。六經(jīng)病篇共381條，“辨太陽病脈癥并治中”有97條占了1/4，可見太陽傷寒病在六經(jīng)病的次級病中具有多么重要地位。從條文的內(nèi)在聯(lián)系看，“辨太陽病脈癥并治上”說明了太陽中風病的縱的過程，“辨太陽病脈癥并治中”說明了太陽傷寒病的縱的過程。雖然在其縱的過程中，有些證候的脈癥表現(xiàn)復雜，多種病病機交叉重疊，而且在病的標識上不那么一致，但總是與其病病機的核心要素具有關(guān)聯(lián)性、其病病機占居主導性。如36條：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯?！薄秱撟g釋》：“太陽與陽明合病，自有太陽病的發(fā)熱惡寒，項背強痛的表證，同時又兼有陽明病的里證存在，……其所以發(fā)生喘而胸滿，以太陽病外受風寒束縛，肺氣不得外宣，邪氣壅滯所致?！?/span> [9]雖然此證包含了太陽傷寒和陽明病的病機，但太陽傷寒病病機占主導，當遵傷寒病的治則，以開太陽衛(wèi)氣為法導邪出表，故仲景仍將該“合病”證列為太陽傷寒病范疇。

《傷寒論》太陽“經(jīng)證”包含量較大，有傷寒、中風、溫病三種外感疾病，其變化發(fā)展因人、因時、因治的不同而具有各自不同的證候演變規(guī)律和傳變趨向；“腑證”包含了蓄水、蓄血兩種疾病，其證候規(guī)律和傳變較“經(jīng)證”簡單?；钪娜梭w是十分復雜的開放系統(tǒng)，疾病的發(fā)生發(fā)展變化不僅是多因的，而且是多向的和不確定的，具有非線性特征。雖然病存在一定的縱的特點，但這個“縱”不是機械的絕對的無變化的線，而是因人、因時、因治地生動、活潑、變化著的相對穩(wěn)定的病機過程。中醫(yī)把人體看成是活生生的整體，疾病發(fā)生發(fā)展變化會“牽一發(fā)而動全身”，病的外在表象在臨床具有一定程度的混沌模糊，并有多種疾病的交叉重疊，故《傷寒論》的病有大小之分，有包含與被包含之別，有“合病”“并病”之證，有彼此傳變之系，其規(guī)范不是簡單地確立標準，而是從明確病病機和把握病的聯(lián)系出發(fā)，通過證候及其演變了解病病機的縱的過程和病病機的交叉關(guān)聯(lián)，這也許是千百年來中醫(yī)證候發(fā)展相對成熟而病相對遲緩的原因。

4 病病機的辨癥導向作用

中醫(yī)病機學說有四個層次，可分為理論和臨床兩部分，病機理論基礎(chǔ)、基本病機和病病機屬理論范疇，證候病機屬臨床內(nèi)容。中醫(yī)“論治最終要落實到證候上。證候是立法、選方、用藥、定量及其調(diào)護等論治對象，是具有最終論治意義的最小的病機單元，是結(jié)合治療史分析，對癥狀及其它臨床資料經(jīng)過病種之辨、病因之辨、病位之辨、病性之辨、病形之辨、病勢之辨后，因人、因時、因地所作出的一定疾病就診當時的具有個體特征的病機結(jié)論?！?/span>[3]辨證論治不是見病施治，而是遵循中醫(yī)病機理論，對臨床進行具體情況具體分析，形成具有個體特征的證候病機結(jié)論，才能進行有針對性的治療。證候病機的真實性決定論治的正確性，是辨證論治的根結(jié)處。但怎樣辨癥才能獲得具有最大真實性的證候病機？《傷寒論》的篇名就十分明確地告訴我們，要辨“病脈證”，病是辨的基本內(nèi)容，不可忽視。故仲景在六經(jīng)病開篇，首先對六經(jīng)病作出病機規(guī)范，使人們臨證有證據(jù)可循，有規(guī)矩可依。

書面通過脈癥規(guī)范的東西是一般的、普遍的，和臨床具體之間存在極大偏倚，仲景把病病機作為具體疾病彼此區(qū)別的根據(jù)，通過對病病機的逐級辨別，引導辨癥最大限度接近真實的證候病機。病的外在表現(xiàn)是復雜的，但病機卻是一定的，從病病機把握病的臨床證據(jù)，是一個對臨床癥狀（包括所有病情資料）進行“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之；盛者責之，虛者責之，必先五勝”的分析歸納過程。我們?nèi)匀灰蕴杺槔?。太陽傷寒病病機是衛(wèi)陽外發(fā)受阻，肌表營陰郁滯，風寒獨甚于肌表，太陽“開”的機制發(fā)生了問題，當“開”不“開”而表現(xiàn)出“合”大于“開”的反常現(xiàn)象。衛(wèi)陽因風寒侵襲受激增加外發(fā)量，趨向邪之所在的肌表，可外發(fā)趨邪受阻，增加的外發(fā)量被郁阻于中，其外發(fā)之勢轉(zhuǎn)為上逆，就會影響肺、胃氣機，所以3條以嘔逆作為傷寒病衛(wèi)陽受阻的病機標識，35條以喘作為衛(wèi)陽受阻的病機標識，40條以干嘔作為病機標識。癥狀不同影響的藏腑有別，但具有共同的病機意義：一是衛(wèi)陽具有應激增加外發(fā)量的反應，說明機體不存在內(nèi)在衛(wèi)陽儲備不足和不能應邪的情況；二是衛(wèi)陽趨邪指向性沒有紊亂，說明機體衛(wèi)陽抗邪的病位識別機制正常；三是衛(wèi)陽外發(fā)通路不暢，說明衛(wèi)陽運行肌表阻礙不能保證抗邪需要。故它們治則都相同－汗而發(fā)之，因勢利導消除阻礙促使衛(wèi)陽順利外發(fā)以驅(qū)邪。當然，如果連上逆通路都阻塞，郁積于中，就會發(fā)生“氣有余便是火”的轉(zhuǎn)變，反映出“不汗出而煩躁”（38條）的癥狀。雖然這些證候病機有別，證候標識存在差異，但在遵循謹守病機，把握病的基礎(chǔ)上進行各司其屬的辨癥分析，證候病機是真實的，證候標識是可靠的。仲景在條文之前先明白地指出“太陽病”、“傷寒”，就已經(jīng)對這些證候進行了歸類，告述我們分析癥狀不能脫離太陽傷寒病病機，否則，嘔、喘、煩躁的病機標識意義將截然不同，其證候病機性質(zhì)也截然不同。