《Handbook of Clincal Neurology》雜志2021年8月刊載[181:29-40.] 意大利的Sabrina Chiloiro, Antonella Giampietro, Antonio Bianchi,等撰寫(xiě)的綜述《空蝶鞍綜合征：多重內(nèi)分泌紊亂。Empty sella syndrome: Multiple endocrine disorders 》（doi: 10.1016/B978-0-12-820683-6.00003-8.）。

 空蝶鞍是一種腦垂體疾病，其特征是鞍內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔疝出。這通常與垂體不同程度的扁平有關(guān)?？盏氨仨殔^(qū)分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性空蝶鞍(PES)排除任何垂體病理病史，如既往鞍區(qū)外科手術(shù)、藥物治療或放射治療史。PES被認(rèn)為是一種特發(fā)性疾病，可能與特發(fā)性顱內(nèi)高壓有關(guān)。繼發(fā)性空蝶鞍可能發(fā)生在通過(guò)神經(jīng)外科手術(shù)、藥物或放療治療垂體腫瘤后，主要腺瘤自發(fā)壞死(缺血或出血)后，垂體感染過(guò)程后，垂體自身免疫性疾病后，或腦外傷后。在大多數(shù)患者中，空蝶鞍只是一個(gè)神經(jīng)放射學(xué)發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有任何臨床意義。然而，空蝶鞍綜合征的定義是存在垂體激素功能障礙(更常見(jiàn)的是垂體功能減退)和/或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這可能是由于特發(fā)性顱內(nèi)高壓合并存在造成的?？盏熬C合征是一種特殊的臨床表現(xiàn)，其特征是臨床表現(xiàn)和激素改變的異質(zhì)性，有時(shí)達(dá)到嚴(yán)重的極端。對(duì)于空蝶鞍綜合征的正確診斷、治療和隨訪，強(qiáng)烈提倡整合內(nèi)分泌、神經(jīng)病和眼科專家的多學(xué)科方法。

引言

空蝶鞍是由于蛛網(wǎng)膜下腔疝入蝶鞍，導(dǎo)致垂體腺受壓、變扁平和垂體柄伸長(zhǎng)而引起的一種疾病。

1951年，Busch首次將“空蝶鞍（empty sella）”定義為“一種特殊的解剖學(xué)狀況，在788具人體尸檢中觀察到40具，尤其是女性，其特征是蝶鞍膈不完整或只形成一個(gè)小的邊緣，并沒(méi)有垂體腺，但在蝶鞍底部形成一層薄薄的組織(Busch, 1951)。在接下來(lái)的幾年里，更多的細(xì)節(jié)被報(bào)道出來(lái)。特別地，Kaufman在1968年描述了空蝶鞍是一個(gè)獨(dú)特的解剖學(xué)和放射影像學(xué)實(shí)體，是鞍膈和腦脊液壓力有不完整的功能，腦脊液壓力的正常波動(dòng)和腦脊液壓力的長(zhǎng)期疊加增加的作用與（空蝶鞍）骨壁的解剖改變有關(guān)。

分類

空蝶鞍通常分為原發(fā)性蝶鞍和繼發(fā)性蝶鞍，如圖3.1所示。原發(fā)性空蝶鞍(Primary empty sella, PES)是在排除任何(如既往鞍區(qū)手術(shù)、藥物或放療治療)垂體病理病史后定義的。

圖3.1?？盏暗闹虏C(jī)制示意圖。

然而，垂體腫瘤治療后，在下列任何一種情況下都可能發(fā)生繼發(fā)性空蝶鞍:通過(guò)神經(jīng)外科、藥物、放療，在主要腺瘤自發(fā)壞死(缺血或出血)后，在垂體感染過(guò)程后，垂體自身免疫性疾病如垂體炎或腦外傷。此外，繼發(fā)性空蝶鞍（SES）可發(fā)生在生長(zhǎng)緩慢且較大的顱內(nèi)腫瘤患者，這可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓的進(jìn)行性增加。不位于垂體鞍區(qū)的腦腫瘤患者也有SES發(fā)生的報(bào)道；接受過(guò)外科手術(shù)、放療和藥物治療的患者;尤其在受較大腦瘤和腦膜瘤影響的老年患者中。

流行病學(xué)

空蝶鞍的流行病學(xué)資料受收集方法的影響較大。最初的流行病學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)自一系列的尸檢，并提示在大約5.5%-12%的患者中偶然發(fā)現(xiàn)空蝶鞍。然而，最近的神經(jīng)放射影像學(xué)研究表明，空蝶鞍的總發(fā)生率為12%。在臨床實(shí)踐中，根據(jù)不同的系列，原發(fā)性空蝶鞍（PES）在一般人群中約占8% - 35% ，男女比例為5:1。在女性中PES的高患病率可能與至少一次完整妊娠和/或哺乳史有關(guān)。事實(shí)上，在懷孕和哺乳期間垂體體積增加，這是鞍膈缺損患者繼發(fā)PES的一個(gè)危險(xiǎn)因素。PES的發(fā)病高峰發(fā)生在30至40歲之間，有時(shí)女性比男性早。兒童PES發(fā)病率低于成人，且常與下丘腦垂體功能障礙、遺傳疾病或圍產(chǎn)期并發(fā)癥有關(guān)，如Turner綜合征、煙霧病、 Bartter綜合征、痣樣（nevoid）基底細(xì)胞癌綜合征、Hunter綜合征、Prader Willi綜合征、Alstrom綜合征、Meniere病、和Erdheim Chester病。另一方面，SES比原發(fā)形式更為常見(jiàn)。

空蝶鞍發(fā)病機(jī)制

尚不完全清楚空蝶鞍的發(fā)病機(jī)制。許多致病機(jī)制似乎都參與其中。表3.1總結(jié)了實(shí)際公認(rèn)的PES和SES致病機(jī)制的示意圖。

表3.1空蝶鞍分類及病因示意圖。

發(fā)生空蝶鞍的主要決定因素似乎是存在先天性或后天的鞍膈缺損。這可能會(huì)促進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔疝入蝶鞍，這是發(fā)生鞍上危險(xiǎn)因素并伴有顱內(nèi)高壓(如腦脊液搏動(dòng)改變，顱內(nèi)壓的穩(wěn)定或間歇增加)或垂體危險(xiǎn)因素的發(fā)生，與垂體體積的變化相關(guān)(如懷孕、哺乳。鞍膈是硬腦膜的一種偏轉(zhuǎn)，它將鞍上池與垂體窩分開(kāi)，也稱為鞍背窩。鞍膈功能不全被認(rèn)為是空蝶鞍形成的關(guān)鍵因素，有22% - 77%的患者顯示鞍膈功能不全，而20.5%的正常受試者報(bào)告鞍膈完全缺失。當(dāng)鞍膈不完整時(shí)，交叉池和垂體窩之間有一條暢通的通路，使腦脊液無(wú)對(duì)抗的快速搏動(dòng)進(jìn)入鞍區(qū)。這些脈動(dòng)使垂體緩慢變平，直達(dá)蝶鞍底，偶爾也會(huì)侵蝕蝶鞍骨壁，進(jìn)入蝶竇，產(chǎn)生腦脊液鼻漏。然而，這些缺陷中的大多數(shù)單獨(dú)并不會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔疝出，這證實(shí)了鞍膈異常對(duì)PES的發(fā)展至關(guān)重要，盡管其他因素似乎也有相關(guān)性。顱內(nèi)高壓在PES發(fā)病中的作用已被許多作者提出。各種腦脊液壓力升高的顱內(nèi)疾病與PES有關(guān)，如腦積水、血栓形成、腦膜炎、腦瘤和Arnold-Chiari畸形。具體來(lái)說(shuō)，超過(guò)94%的顱內(nèi)特發(fā)性高血壓(IIH)患者也描述有空蝶鞍。顱內(nèi)特發(fā)性高血壓(IIH)又稱假性腦瘤，是一種以顱內(nèi)壓升高為特征的綜合征，無(wú)顱內(nèi)腫塊或腦積水。不同的病因機(jī)制已經(jīng)被提出來(lái)證明IIH的生理病理，如CSF吸收受損，CSF分泌增加，大腦血流動(dòng)力學(xué)增加，最后，大腦毛細(xì)血管通透性增加。特別是,受損的CSF在蛛網(wǎng)膜絨毛吸收是最頻繁的變更發(fā)生在超過(guò)80%的腦脊液動(dòng)力學(xué)PES綜合癥患者的84%,其次是受損的循環(huán)和腦脊液動(dòng)力學(xué)在超過(guò)77%的情況下發(fā)生。腦脊液異常脈動(dòng)的患者也可出現(xiàn)PES綜合征，如睡眠時(shí)顱內(nèi)高壓。事實(shí)上，這種情況可能足以在膈蝶鞍缺陷的情況下產(chǎn)生空蝶鞍。顱內(nèi)高壓的頻譜可能以無(wú)癥狀和間歇性形式開(kāi)始，逐漸發(fā)展為空蝶鞍，嚴(yán)重的IIH表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、嚴(yán)重頭痛和視野癥狀。這可以解釋為什么只有在某些情況下(從8%到15%)空蝶鞍會(huì)發(fā)展為IIH，而相反，高達(dá)94%的IIH患者已經(jīng)攜帶空蝶鞍。有趣的是，肥胖女性患者似乎經(jīng)常受到PES綜合征的影響。在不同系列的PES綜合征中，肥胖高血壓女性的比例為70% - 80% 。肥胖、全身性高血壓與PES綜合征的相關(guān)性尚不清楚。在肥胖患者中，間歇性或持續(xù)性顱內(nèi)壓升高被描述為與高碳酸血癥和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征相關(guān)。此外，一些作者認(rèn)為，體重指數(shù)值與IIH的發(fā)生存在相關(guān)性。此外，腹部肥胖還可引起腹內(nèi)壓升高，進(jìn)而引起胸膜和心臟充盈壓力升高。這阻礙顱內(nèi)靜脈回流，導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈壓和顱內(nèi)壓升高。另一個(gè)被提出的機(jī)制是，肥胖，直接或通過(guò)細(xì)胞因子和脂肪因子，可以誘導(dǎo)11β-HSD1酶的激活，從而增加皮質(zhì)醇的產(chǎn)生。皮質(zhì)醇過(guò)量通過(guò)增加腦脊液的產(chǎn)生和減少腦脊液的引流而增加顱內(nèi)壓。此外，肥胖與嗜血栓性纖溶性凝血?jiǎng)┘膊∮嘘P(guān)，這可能導(dǎo)致微血管血栓形成，從而減少腦脊液吸收和增加顱內(nèi)壓。綜上所述，鞍膈的潛在改變和穩(wěn)定或間歇的顱內(nèi)壓升高可能在PES綜合征的發(fā)生和維持中發(fā)揮病因作用，尤其是在肥胖患者中。

此外，垂體體積的變化可能有利于空蝶鞍的發(fā)生，在鞍膈缺損和/或腦脊液高壓的情況下。在懷孕和哺乳期間，可以觀察到垂體體積的增大，此時(shí)垂體體積可增加一倍，使蝶鞍增大。然而，在40歲的女性中，垂體退化（pituitary involution）與更年期有關(guān)，這解釋了為什么PES綜合征在中年女性中占主導(dǎo)地位。有時(shí)，在原發(fā)性激素缺乏(如原發(fā)性甲狀腺功能減退、原發(fā)性腎上腺功能減退和原發(fā)性性腺功能減退)的患者中，會(huì)發(fā)生代償性垂體肥厚。在這些患者中，垂體增大伴隨鞍上蛛網(wǎng)膜下腔縮小。垂體恢復(fù)它的體積時(shí),如果沒(méi)有相應(yīng)的減少垂體和蝶鞍的體積,可以創(chuàng)建一個(gè)空間,可以允許鞍上視交叉池形成疝（suprasellar chiasmatic cistern herniation）,如鞍膈發(fā)育不全和腦脊液（CSF）高壓,即使這是溫和的,也只是暫時(shí)的。

類似的致病機(jī)制可以在SES的情況下假定。事實(shí)上，垂體腫瘤或存在垂體腺炎性疾病會(huì)導(dǎo)致垂體體積的增加。通過(guò)藥物、神經(jīng)外科手術(shù)或放療對(duì)這腦垂體疾病的治療管理導(dǎo)致垂體體積的減少。再一次，垂體體積的改變，與先天性或后天性鞍膈缺損或腦脊液高壓有關(guān)，可誘發(fā)空蝶鞍的發(fā)生。

存在的臨床表現(xiàn)

空蝶鞍的臨床表現(xiàn)變化很大。在大多數(shù)病例中，空蝶鞍仍然是影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有臨床表現(xiàn)。事實(shí)上，空蝶鞍經(jīng)常被偶然發(fā)現(xiàn)，并且在尸檢中相對(duì)常見(jiàn)(5%- 23%)和放射影像學(xué)成像(一般人群中占8%-35%)。大約70%的IIH患者存在空蝶鞍，這是IIH最常見(jiàn)的影像學(xué)征象。相比之下，IIH的發(fā)病率相對(duì)較低，估計(jì)約為每10萬(wàn)人1例。因此，大多數(shù)影像學(xué)表現(xiàn)為空蝶鞍的患者不會(huì)有IIH。因此，空蝶鞍可能是偶然的放射影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，通常不會(huì)出現(xiàn)癥狀。然而，與空蝶鞍放射影像學(xué)征象相關(guān)的內(nèi)分泌、神經(jīng)或眼科癥狀的出現(xiàn)是空蝶鞍綜合征的特征。

空蝶鞍綜合征最常見(jiàn)的癥狀是頭痛、月經(jīng)不規(guī)則、溢乳、多毛和不育。具體來(lái)說(shuō)，頭痛和肥胖分別被認(rèn)為是男性和女性最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。

內(nèi)分泌癥狀

PES患者的臨床表現(xiàn)往往相當(dāng)復(fù)雜?？盏八鸬陌Y狀和生化檢查結(jié)果并不總是能夠與醫(yī)療轉(zhuǎn)診所引起的癥狀和生化檢查結(jié)果區(qū)分開(kāi)來(lái)。然而，在受SES影響的患者中，由于既往有垂體疾患史，臨床評(píng)估更容易識(shí)別。

40%的PES女性患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂(月經(jīng)量少、量多、稀發(fā)或過(guò)頻、無(wú)排卵周期或黃體期短等)，26%為溢乳癥，18%為多毛癥。

超重和肥胖分別涉及73%和14%的PES患者。大約50%的PES女性患有肥胖癥。另一方面，在男性患者中，約53%的患者出現(xiàn)性功能障礙，約12%的患者出現(xiàn)男性乳房發(fā)育。

大約19%的患者出現(xiàn)垂體功能減退。由于手術(shù)、放療或其他病理原因造成的損害，在SES患者中更容易識(shí)別。垂體實(shí)質(zhì)壓迫鞍區(qū)腔壁可導(dǎo)致腺體分泌不足。這與垂體柄的伸展有關(guān)，殘余垂體被壓平變薄。這種不足可以是不同程度的，從伴有泌乳素(PRL)不足的全垂體機(jī)能減退，到伴有PRL升高或正常的垂體功能減退或單獨(dú)的激素不足。最常見(jiàn)的垂體障礙是生長(zhǎng)激素缺乏，在成人和兒童人群中，4%-57.1%的PES綜合征患者。此外，2.3%-32%的PES綜合征病例可出現(xiàn)繼發(fā)性腎上腺功能減退、甲狀腺功能減退和性腺功能減退。在至少7% - 10%的PES綜合征患者中記錄到高泌乳素血癥。幾乎一半的患者PRL值介于50 - 100mg/L(中位泌乳素水平，31mg/L) 。

此外，必須注意的是，當(dāng)PRL水平正常時(shí)，月經(jīng)紊亂(月經(jīng)量少、量多、稀發(fā)或過(guò)頻、無(wú)卵周期或黃體期短)也可能發(fā)生;這可以解釋為對(duì)正常PRL值的過(guò)敏或短暫的高泌乳素血癥期，這是不可能通過(guò)單一基礎(chǔ)血液樣本觀察到的。事實(shí)上，空蝶鞍綜合征患者的PRL晝夜節(jié)律已被描述為與慢性或間歇性顱內(nèi)壓改變相關(guān)。在受顱內(nèi)高壓影響的患者中，夜間PRL增加減少或完全缺乏，特別是在REM階段。很少有空蝶鞍患者出現(xiàn)垂體高分泌狀態(tài)，并伴有異位分泌GH和ACTH的垂體腺瘤，位于蝶間隔中線內(nèi)。內(nèi)分泌紊亂也可能源于腦脊液動(dòng)力學(xué)和免疫系統(tǒng)反應(yīng)的改變，這可能會(huì)干擾下丘腦神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。這些因素突出了由最初的解剖改變產(chǎn)生的主要和次要影響的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。在腦脊液壓力增加的患者中，多巴胺抑制被改變，正如PRL對(duì)動(dòng)態(tài)測(cè)試的反應(yīng)所提示的那樣。假設(shè)原始的神經(jīng)解剖學(xué)改變可以影響神經(jīng)元多巴胺的再攝取。事實(shí)上，顱內(nèi)高壓會(huì)干擾多巴胺的再攝取，增強(qiáng)多巴胺在垂體水平的作用，降低PRL對(duì)間接多巴胺能激動(dòng)劑諾芬辛的反應(yīng)。在空鞍區(qū)PRL正常的病例中，增加的多巴胺能張力誘導(dǎo)對(duì)單個(gè)促甲狀腺素釋放激素(TRH)和胃復(fù)安(MCP)試驗(yàn)的反應(yīng)，與正常受試者觀察到的類似。

然而，與正常受試者相比，空蝶鞍組的PRL釋放量更高、時(shí)間更長(zhǎng)，MCP刺激后PRL的增加量較低。此外，基礎(chǔ)PRL水平與MCP給藥后的峰值增量呈負(fù)相關(guān)。在中度高泌乳素血癥PES綜合征中，分泌PRL 垂體腺瘤的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，其中垂體神經(jīng)影像學(xué)起著至關(guān)重要的作用。事實(shí)上，與TSH分泌相關(guān)的中樞多巴胺能活性增加是泌乳素瘤的特征，當(dāng)TSH和MCP 不存在反應(yīng)時(shí)，就有可能排除分泌PRL垂體腺瘤。至少，在絕經(jīng)前和絕經(jīng)后受空蝶鞍影響的患者中，動(dòng)態(tài)PRL是不同的，因?yàn)榇萍に亟閷?dǎo)的多巴胺激活可能比絕經(jīng)后的女性少。因此，絕經(jīng)后PES患者的PRL對(duì)TRHE的反應(yīng)通常比正常受試者更大，而絕經(jīng)前PES患者的PRL對(duì)TRH的反應(yīng)與正常女性相似。在受PES影響且PRL水平正常的年輕育齡婦女中，色氨酸治療患者的PRL夜間值升高和晝夜節(jié)律恢復(fù)，提示5 -羥色胺能系統(tǒng)發(fā)生改變。在生理?xiàng)l件下，通過(guò)中樞機(jī)制刺激PRL分泌。

綜上所述，顱內(nèi)壓力、垂體柄完整性、PRL基礎(chǔ)值、性腺狀態(tài)等因素均可影響PES中PRL動(dòng)態(tài)試驗(yàn)。受SES影響的患者的垂體激素改變也可能受到以往垂體疾病的影響，如分泌性垂體腺瘤或其他垂體功能減退的原因，如放療。

神經(jīng)和眼科癥狀

空蝶鞍綜合征的神經(jīng)和眼科征象主要是由于顱內(nèi)高壓的存在。事實(shí)上，是顱內(nèi)壓高于14mm/Hg足以維持空蝶鞍綜合征的神經(jīng)癥狀，如頭痛和視覺(jué)障礙。

空蝶鞍綜合征的頭痛典型為側(cè)位頭痛，持續(xù)性頭痛，持續(xù)多年，84%-88%的病例可能發(fā)生。在約20%的患者中，頭痛伴有顱內(nèi)高壓癥狀，如視神經(jīng)乳頭水腫和視覺(jué)障礙。大約40%的患者出現(xiàn)頭暈、暈厥、顱神經(jīng)紊亂、抽搐或抑郁等神經(jīng)障礙。極少情況下，腦脊液鼻漏可與空鞍綜合征合并發(fā)生，增加逆行性腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。眼科征象包括視力惡化(13%-37%)、視力模糊(29%)、復(fù)視(2%)、動(dòng)眼神經(jīng)障礙(1%)和視神經(jīng)炎(1%)。

診斷

在大多數(shù)患者中，神經(jīng)放射科醫(yī)生可能會(huì)在腦部MRI或計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)中偶然診斷出空蝶鞍。在這種情況下，應(yīng)該向內(nèi)分泌科醫(yī)生、眼科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生咨詢，分別診斷或排除垂體功能低下、眼科疾病和顱內(nèi)高壓的發(fā)生。

同樣，如果通過(guò)垂體MRI檢查診斷為空蝶鞍綜合征:

-垂體功能減退，患者應(yīng)向眼科醫(yī)生和/或神經(jīng)外科醫(yī)生尋求診斷或排除發(fā)生顱內(nèi)高壓;

-眼科疾病，應(yīng)向神經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)生診斷/排除垂體功能減退，并向神經(jīng)外科醫(yī)生評(píng)估顱內(nèi)高壓;

-如果患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀，應(yīng)向神經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)生診斷/排除垂體功能減退，并向眼科醫(yī)生診斷/排除視野障礙。

總之，空蝶鞍和空蝶鞍綜合征需要多學(xué)科的治療，包括診斷、治療和隨訪，并需要神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)學(xué)和眼科專家的配合。內(nèi)分泌學(xué)評(píng)估空蝶鞍患者需要進(jìn)行激素檢查以確定垂體功能減退。在所有空蝶鞍患者中，應(yīng)進(jìn)行基礎(chǔ)垂體激素劑量，特別是TSH、fT4、泌乳素、ACTH、皮質(zhì)醇、IGF-I、LH、FSH、男性睪酮、絕經(jīng)前女性雌二醇。此外，如果有需要，也建議動(dòng)態(tài)檢查，以確認(rèn)存在垂體激素的缺乏。在非常罕見(jiàn)的情況下分泌性垂體腺瘤中線蝶竇間隔，可發(fā)生垂體激素超高分泌，應(yīng)適當(dāng)檢查。

眼科評(píng)估

近年來(lái)，眼科超聲波檢查（ophthalmic echography）在顱內(nèi)高壓和空蝶鞍綜合征的診斷中占據(jù)了主要地位。眼科超聲波檢查是一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、極具特異性的診斷工具，能夠通過(guò)觀察視神經(jīng)的形態(tài)和尺寸以及觀察周?chē)刖W(wǎng)膜下腔提供間接的評(píng)價(jià)。事實(shí)上，視神經(jīng)直徑與舒張期顱內(nèi)壓以及顱內(nèi)吸收儲(chǔ)備（the intracranial absorptive reserve）有直接的、雙向的正相關(guān)。此外，視神經(jīng)直徑隨著顱內(nèi)壓的變化而迅速變化。對(duì)于眼科超聲波檢查提示有顱內(nèi)高壓的患者，應(yīng)采用計(jì)算機(jī)視野視圖（a computerized visual field view）和視覺(jué)誘發(fā)電位來(lái)檢測(cè)可能的神經(jīng)損傷。這些檢查應(yīng)在PES診斷和隨訪時(shí)，根據(jù)臨床特點(diǎn)，監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)可能的治療效果。

放射影像學(xué)評(píng)估

空蝶鞍可通過(guò)鞍區(qū)和鞍上區(qū)MRI或CT檢查確診。CT應(yīng)僅限于有MRI絕對(duì)禁忌證的患者。如前所述，大多數(shù)患者在神經(jīng)放射影像學(xué)檢查上診斷有空蝶鞍。在更多選擇性的患者中，在分析垂體功能低下和顱內(nèi)高壓癥狀或體征的MRI檢查中發(fā)現(xiàn)PES綜合征。SES的診斷常在垂體疾病的影像學(xué)隨訪中發(fā)現(xiàn)。

如圖3.2所示，PES的典型結(jié)果為：

-鞍內(nèi)腦脊液連續(xù)充盈，并覆蓋蛛網(wǎng)膜下腔;

-殘余的垂體腺，呈半月形，緊貼在鞍底;

-擴(kuò)大的骨性蝶鞍;

-垂體柄通常變細(xì)，位于中線;

-視交叉和前部第三腦室偶爾會(huì)疝入蝶鞍。

圖3.2。原發(fā)性空鞍MRI檢查:(A和B)矢狀位和冠狀位T1w增強(qiáng)掃描。(*)表示鞍內(nèi)腦脊液連續(xù)充盈，并覆蓋蛛網(wǎng)膜下腔;箭頭為殘余的垂體，呈半月形，緊貼鞍底和擴(kuò)大的骨性蝶鞍變平;(#)表示垂體柄變細(xì)，位于中線。

強(qiáng)烈推薦將矢狀位和冠狀位T1 -加權(quán)(T1W)增強(qiáng)圖像和冠狀位T2 -加權(quán)(T2W)圖像用于對(duì)空蝶鞍進(jìn)行準(zhǔn)確的MRI檢查。T1W和T2W圖像特別顯示鞍內(nèi)與腦脊液相似的液體信號(hào)。在FLAIR序列上，鞍內(nèi)液體被完全抑制，而在DWI序列上則無(wú)限制。經(jīng)對(duì)比，T1W示殘余垂體腺及垂體柄有正常強(qiáng)化，無(wú)異常。

圖3.3為一例因Arnold-Chiari綜合征并發(fā)繼發(fā)性腎上腺功能減退的PES綜合征男性患者。

圖3.3。男性患者，因Arnold-Chiari綜合征引起的特發(fā)性顱內(nèi)高壓并發(fā)原發(fā)性空蝶鞍綜合征，繼發(fā)性腎上腺功能減退。紅色的圓圈表明小腦通過(guò)枕骨大孔突出，但沒(méi)有阻塞的征象。

MR成像還可以聚焦顱內(nèi)高壓的間接征象，如后鞏膜變平（the flattening of the posterior sclera）、沿視神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜下腔突出（prominent subarachnoid spaces along the optic nerves）、視神經(jīng)鞘復(fù)合體的垂直彎曲（vertical tortuosity of the optic nerve sheath complex）、篩板前視神經(jīng)的突出或增強(qiáng)(protrusion or enhancement of the prelaminar optic nerve)。神經(jīng)鞘體積>201.30mm³，垂體體積<611.21mm³。

在SES患者中，注射對(duì)比劑前后的T1W圖像可以顯示先前垂體病變的間接放射影像學(xué)征象，如垂體柄和垂體殘余瘢痕或扭曲，并粘附在蝶鞍一側(cè)或鞍底部。使鞍底不對(duì)稱和受侵蝕。

圖3.4為一例女性患者，在抗PD1單克隆抗體治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的第四個(gè)周期中，出現(xiàn)藥物引起垂體炎后，出現(xiàn)中樞性腎上腺功能減退綜合征(B)。圖3.5為切除GH垂體腺瘤(A)后發(fā)生SES (B)的患者。圖3.6為男性患者(A)，由于存在額葉腦膜瘤(B)而發(fā)生SES (A)。

圖3.4。女性患者，在對(duì)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的抗PD1單克隆抗體治療的第四個(gè)周期(a)中，發(fā)生藥物引起的垂體炎后，繼發(fā)性空蝶鞍綜合征伴中樞性腎上腺功能減退(B和C)。

圖3.5。切除GH垂體腺瘤后繼發(fā)空蝶鞍(B)。

圖3.6。男性患者因額部腦膜瘤(B)，繼發(fā)空蝶鞍(A )。

鑒別診斷

空蝶鞍必須與其他垂體異常或囊性病變，如蛛網(wǎng)膜囊腫和表皮樣囊腫以及先天性垂體異常區(qū)分開(kāi)來(lái)。

鞍上蛛網(wǎng)膜囊腫可疝入骨性鞍區(qū)，鞍區(qū)可見(jiàn)擴(kuò)大或侵蝕。第三腦室或視交叉可能被含有腦脊液的腫塊移位，腫塊壁在薄層成像上很容易被識(shí)別。

另一方面，鞍內(nèi)表皮樣囊腫非常罕見(jiàn)，通常位于中線外，并從橋小腦角延伸。此外，一些先天性垂體異?？?/span>類似部分空蝶鞍，如持續(xù)存在第三腦室胚胎漏斗隱窩（the persistence of the embryonal infundibular recess of the third ventricle,），垂體柄副本（pituitary stalk duplication）或存在異位后垂體“亮點(diǎn)”，也以小的垂體腺，短的漏斗形垂體柄，以及通常為小的骨性蝶鞍為特征。

治療策略

對(duì)空蝶鞍綜合征的治療管理應(yīng)以糾正垂體功能低下、激素替代治療和改善/解決顱內(nèi)高壓為目標(biāo)。

垂體功能減退

對(duì)空蝶鞍綜合征的替代激素治療必須評(píng)估每一種激素，通過(guò)基礎(chǔ)和動(dòng)態(tài)的激素測(cè)試診斷激素缺乏。此外，激素替代治療應(yīng)根據(jù)適當(dāng)?shù)臅r(shí)間順序進(jìn)行。在存在多種垂體激素缺乏的情況下，建議激素替代治療以氫化可的松（hydrocortisone）開(kāi)始，然后左旋甲狀腺素（levothyroxine）。應(yīng)該在病情穩(wěn)定后，使用性激素替代治療。當(dāng)有需要時(shí)，治療方案應(yīng)在有指證且患者沒(méi)有受到顱內(nèi)高壓的影響時(shí)予以rhGH（重組人生長(zhǎng)激素）來(lái)完成。高泌乳素血癥應(yīng)使用多巴胺激動(dòng)劑藥物治療，因?yàn)榛颊呖稍谏团R床方面得到改善。

顱內(nèi)高壓

顱內(nèi)壓增高必須總是予以治療，并根據(jù)患者的臨床情況和顱內(nèi)壓值進(jìn)行個(gè)體化治療。

第一個(gè)建議的治療方法是減肥(通過(guò)個(gè)體化的低熱量飲食、增加鍛煉或減肥手術(shù))；對(duì)超重或肥胖患者，這可以改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。事實(shí)上，視乳頭水腫（papilledema）的程度和體重減輕的百分比呈正相關(guān)。應(yīng)特別注意受垂體功能減退影響的患者，評(píng)估和關(guān)注吸收不良綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，這可能發(fā)生在減肥手術(shù)（bariatric surgery）后。這確保了患者激素替代治療的最佳管理。

此外,有受PES綜合征影響體征或癥狀的減肥沒(méi)有改善顱內(nèi)高壓的患者,最好的藥物治療是基于滲透性利尿劑乙酰唑胺（acetazolamide）((acetazolamide, Diamox Table 片劑250毫克，劑量范圍為250-500 mg / 天)或Escina（七葉皂甙） (Reparil片劑40毫克，劑量范圍為100-250 mg / 天),治療，可減少顱內(nèi)高壓和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這在其他顱內(nèi)高壓疾病中得到證實(shí)。

腰大池引流術(shù)（A lumboperitoneal shunt）通常只適用于有嚴(yán)重視力障礙的特定人群，或者是滲透利尿劑治療和/或減肥手術(shù)干預(yù)沒(méi)有改善的進(jìn)行性視力減退的患者。鼻漏的出現(xiàn)和視覺(jué)改變的惡化使腦室-腹腔分流手術(shù)（peritoneal-ventricular surgery）成為必要，以避免嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓并發(fā)癥，如視力進(jìn)行性下降、視野缺損（campimeter deficit）、視乳頭水腫和視神經(jīng)萎縮 。然而，腦脊液鼻漏的治療仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)，需要一個(gè)安全有效的治療策略。在腦脊液壓力和動(dòng)力正常的情況下，應(yīng)直接手術(shù)修復(fù)顱骨缺損；如果腦脊液壓力和動(dòng)力異常，則應(yīng)進(jìn)行腦脊液引流。

隨訪

空蝶鞍是一種非常不異質(zhì)性的情況，從偶然的無(wú)任何臨床受累的神經(jīng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，到以發(fā)生內(nèi)分泌、眼科和神經(jīng)癥狀為特征的空蝶鞍綜合征，或這些癥狀的綜合。因此，對(duì)這些患者的管理應(yīng)根據(jù)臨床情況進(jìn)行調(diào)整。

對(duì)于在診斷時(shí)沒(méi)有任何臨床表現(xiàn)或異常的空蝶鞍患者，由于發(fā)生PES綜合征的理論上的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(24至36個(gè)月)重新評(píng)估。如果事先沒(méi)有臨床指征，這段較長(zhǎng)的隨訪可以較早地發(fā)現(xiàn)發(fā)生的內(nèi)分泌或眼科改變。應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)放射影像學(xué)檢查，以早期識(shí)別特發(fā)性顱內(nèi)高壓（IIH）的可能體征。如果沒(méi)有觀察到進(jìn)展，作額外對(duì)照評(píng)估可能會(huì)更少，并且僅限于對(duì)那些有臨床需要的患者。

對(duì)空蝶鞍綜合征的患者，患者因內(nèi)分泌、眼科或神經(jīng)系統(tǒng)障礙而接受治療應(yīng)根據(jù)適當(dāng)?shù)耐晟频?/span>指南，至少每年兩次進(jìn)行重新評(píng)估。接受手術(shù)治療的特發(fā)性顱內(nèi)壓增高（IIH）患者還應(yīng)在手術(shù)后至少每年兩次對(duì)長(zhǎng)期結(jié)果和副作用重新評(píng)估。

對(duì)繼發(fā)性空蝶鞍綜合征（SES）患者，所有患者應(yīng)根據(jù)垂體功能低下的診斷和治療以及對(duì)SES的病因進(jìn)行評(píng)估。

預(yù)后

存在空蝶鞍綜合征并不會(huì)改變預(yù)期壽命，如果治療得當(dāng)，就垂體功能低下患者的替代激素治療和顱內(nèi)高壓的管理和糾正而言。如果使用多學(xué)科方法對(duì)患者進(jìn)行良好的治療，空蝶鞍綜合征仍然是一種良性垂體疾病，需要及時(shí)的治療和隨訪。

結(jié)論

在大多數(shù)患者中，空蝶鞍只是神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有任何臨床意義。然而，空蝶鞍綜合征是一種特殊的臨床癥狀，其臨床表現(xiàn)和激素改變均存在異質(zhì)性，有時(shí)甚至達(dá)到嚴(yán)重的極端，因此應(yīng)加以區(qū)分和妥善處理。對(duì)于空蝶鞍綜合征的正確診斷、治療和隨訪，強(qiáng)烈提倡多學(xué)科的方法，并結(jié)合內(nèi)分泌、神經(jīng)和眼科專家。