疾病分類

根據(jù)靜脈曲張發(fā)生的部位可分為下肢靜脈曲張、精索靜脈曲張、胃底食管靜脈曲張、眼眶靜脈曲張。

下肢靜脈曲張

下肢靜脈曲張是由于靜脈張力變差、靜脈瓣膜功能障礙及腓腸肌功能不全引起的下肢靜脈迂曲、擴張且延長。

精索靜脈曲張

精索靜脈曲張是指精索蔓狀血管叢因各種原因引起血液淤滯，導致局部靜脈擴張、迂曲。

胃底食管靜脈曲張

食管胃底靜脈曲張是由于門靜脈高壓引起食管和胃底靜脈血液循環(huán)障礙，血流壓力增加，導致食管和胃底的靜脈擴張、迂曲，形成靜脈曲張。

眼眶靜脈曲張

眼眶內(nèi)靜脈曲張是眶內(nèi)靜脈的先天發(fā)育異常。

病因

靜脈曲張的病因、發(fā)病機制尚未完全明確，先天性的靜脈壁結構缺陷、后天的靜脈結構改變、靜脈回流障礙等因素均可能與發(fā)病相關。不良生活習慣、妊娠、肥胖也會誘發(fā)靜脈曲張，好發(fā)于妊娠者、長期站立工作、久坐者和肝硬化的人群。

主要病因

下肢靜脈曲張

下肢靜脈曲張主要因為先天性淺靜脈壁薄弱或瓣膜關閉不全，以及靜脈內(nèi)壓力持久升高導致靜脈擴張，近端靜脈屬支瓣膜發(fā)生閉鎖不全，使血液逆流，又逐漸破壞了遠端瓣膜而形成靜脈曲張。

精索靜脈曲張

精索靜脈曲張可能與精索靜脈先天發(fā)育異常、后天性疾病累及、遺傳等多種因素有關。這些因素會導致患者精索靜脈回流障礙，出現(xiàn)異常的擴張、伸長和迂曲等表現(xiàn)。

食管胃底靜脈曲張

食管胃底靜脈曲張的病因主要是由各種原因引起的門靜脈高壓，使食管和胃底靜脈血液循環(huán)障礙、血流壓力增加，導致食管和胃底的靜脈擴張、迂曲。

眼眶靜脈曲張

是常見的眶內(nèi)血管畸形，多為先天性血管異常。

流行病學

靜脈曲張為臨床的常見病，目前尚無明確的發(fā)病率相關數(shù)據(jù)，好發(fā)于妊娠女性、長期站立工作、久坐者、肝硬化人群。

好發(fā)人群

妊娠女性

妊娠時子宮增大，壓迫靜脈，影響下肢血液回流，容易引起靜脈曲張。

長期站立工作、久坐者

不良的生活習慣，如長期站立、久坐等，受重力影響血液回流受阻，容易淤積，增加靜脈負擔，容易引起瓣膜功能的異常，從而導致靜脈曲張。

肝硬化人群

患有肝硬化等疾病時，靜脈回流受阻礙，也容易引起相應血管的靜脈曲張。

誘發(fā)因素

肥胖、從事重體力勞動會誘發(fā)靜脈曲張，可能腹壓增高有關，腹壓的增高會使下腔靜脈暫時性或間斷性受壓，這些都會影響下肢靜脈血的向心回流。

癥狀

靜脈曲張的典型癥狀有肢體沉重、靜脈隆起迂曲、陰囊沉重及墜脹感、間歇性眼球突出等，常并發(fā)有血栓性淺靜脈炎、潰瘍形成、曲張靜脈破裂出血、不育、睪丸萎縮等。

典型癥狀

下肢靜脈曲張

發(fā)病初期，患者多有酸脹不適和疼痛的感覺，同時有肢體沉重感，易疲勞，有時可伴小腿肌肉痙攣現(xiàn)象，多在久站或午后感覺加重，而在平臥或患肢抬高時明顯減輕。病變后期，則以靜脈曲張引起的并發(fā)癥為主。受損的靜脈隆起、擴張、迂曲，尤以小腿大隱靜脈走行區(qū)為重。病程較長者，于小腿、特別是在踝部皮膚常出現(xiàn)營養(yǎng)性改變，包括皮膚萎縮、脫屑、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結、濕疹和潰瘍形成。

精索靜脈曲張

多數(shù)病人無自覺癥狀。主要不適為陰囊沉重及墜脹感，陰囊墜痛、隱痛，有時向同側腹股溝及會陰放射。行走勞動時加重，平臥后可減輕。有些病人可出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥狀。

食管胃底靜脈曲張

病情較輕的患者可能無明顯自覺癥狀。由于肝硬化導致的門靜脈高壓是引發(fā)本病的主要病因，故臨床上食管胃底靜脈曲張常以肝硬化的癥狀為主要表現(xiàn)，如食欲減退、腹脹、乏力、肝區(qū)疼痛、黃疸、皮膚色素沉著、腹水等。

眼眶靜脈曲張

常發(fā)生在20多歲，可表現(xiàn)為間歇性眼球突出。病變可較表淺，易被察覺，也可位于眼眶深部，僅表現(xiàn)為眼球突出。除外眶壓急劇升高伴視力下降，或嚴重影響外觀。多數(shù)病灶無需處理。

并發(fā)癥

血栓性淺靜脈炎

曲張靜脈易引起血栓形成及靜脈周圍炎，臨床表現(xiàn)為沿淺靜脈走行部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，有條索狀物或硬結節(jié)，觸痛明顯。

潰瘍形成

靜脈曲張后期血供不足，靜脈突出部位穿破皮膚從而形成潰瘍，經(jīng)久不愈，愈合后常復發(fā)。

曲張靜脈破裂出血

主要包括下肢靜脈曲張以及食管胃底靜脈曲張。下肢靜脈曲張破裂出血大多發(fā)生于足靴區(qū)及踝部?？梢员憩F(xiàn)為皮下淤血，或皮膚破潰時外出血，因靜脈壓力高而出血速度快。食管胃底靜脈曲張患者可由于門靜脈壓力突然升高、劇烈嘔吐、飲食不當、酗酒或胃液反流等誘發(fā)曲張靜脈破裂出血，突出癥狀為大量嘔血和黑糞或果醬血便，短時間內(nèi)甚至可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭和重度貧血。

不育

通常認為精索靜脈曲張會影響生育，是導致男性不育的主要原因之一，但其引起男性不育的原因至今未完全闡明。

睪丸萎縮

精索靜脈曲張可影響性激素分泌水平，導致睪丸發(fā)育異常，出現(xiàn)萎縮。

就醫(yī)

根據(jù)患者的病史和臨床表現(xiàn)，進行體格檢查、影像學檢查、實驗室檢查、胃鏡、體積描記檢測。若患者發(fā)現(xiàn)有靜脈異常隆起應就醫(yī)治療。本病還要和下肢深靜脈血栓形成后綜合征、動靜脈瘺、絲蟲性精索淋巴管曲張、絲蟲性精索炎、睪丸腫瘤、食管癌、良性腫瘤進行鑒別診斷。

就醫(yī)指征

就診科室

醫(yī)生詢問病情

需要做的檢查

體格檢查

醫(yī)生通過觀察患者下肢、精囊等部位的異常表現(xiàn)，觀察靜脈的異常形態(tài)以及位置，有助于初步了解患者的情況。對于下肢靜脈曲張的患者，醫(yī)生可進行下肢靜脈功能試驗，如果患者感患肢酸脹不適，則說明深靜脈不通暢。

實驗室檢查

血生化

血生化檢查可以幫助醫(yī)生了解患者有無肝功能的異常，有助于確定胃底食管靜脈曲張的病因，如果血清白蛋白減少，血清球蛋白增加，常出現(xiàn)白/球蛋白倒置，轉氨酶輕度升高，凝血酶原時間延長，可幫助診斷胃底食管靜脈曲張。

血常規(guī)、細菌培養(yǎng)

醫(yī)生可能進行血常規(guī)、細菌培養(yǎng)等檢查，有助于了解患者的感染情況，確定感染的病原體，有利于診斷以及治療。如果為細菌感染則血常規(guī)中白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞升高，細菌培養(yǎng)也可培養(yǎng)出細菌。

影像學檢查

彩色多普勒超聲檢查

有助于明確診斷靜脈有無阻塞和反流。是首選的輔助檢查，檢查能提供可靠的診斷依據(jù)，具有安全、無創(chuàng)、無放射性損害、方便快捷、重復性強、準確率高等特點。精索靜脈大于兩毫米說明患者存在精索靜脈曲張。

CT靜脈造影、磁共振靜脈造影

可用于靜脈疾病的診斷，能夠更清楚地顯示靜脈的變化以及功能不全的情況。具有簡便易行，空間分辨率高、假陽性率低等優(yōu)點。CT靜脈造影、磁共振靜脈造影見淺靜脈迂曲擴張、側支循環(huán)建立可診斷。

X線靜脈造影

是檢查靜脈系統(tǒng)病變最可靠的方法，能直觀地反映出下肢靜脈的形態(tài)和病變部位，靜脈造影可示大隱靜脈迂曲擴張，瓣膜功能不全。本檢查是有創(chuàng)檢查，醫(yī)生需要向患者經(jīng)脈中注射造影劑，以獲得更好地檢查效果。

體積描記檢測

應用多普勒血流儀通過記錄受檢肢體節(jié)段容積變化，目的是間接反映其總血管床血液流入/流出量的變化，對靜脈阻塞性病變有較大的判斷能力，并可提示靜脈阻塞的存在和嚴重程度及側支循環(huán)建立程度。

胃鏡

主要用于檢查胃底食管靜脈曲張的情況，胃鏡下見紅色征可幫助判斷胃底食管靜脈曲張，下肢靜脈曲張、精索靜脈曲張等患者可能無需進行本檢查。

診斷標準

鑒別診斷

下肢靜脈曲張

下肢深靜脈血栓形成后綜合征

有深靜脈血栓形成病史，淺靜脈擴張伴有肢體明顯腫脹，而下肢靜脈曲張無深靜脈血栓的形成，由此可鑒別診斷。還可通過下肢靜脈造影鑒別，下肢深靜脈血栓形成后綜合征可見血栓，而靜脈曲張不見血栓。

動靜脈瘺

患肢皮膚溫度升高，局部有時可捫及震顫或有血管雜音，遠端肢體可有發(fā)涼等缺血表現(xiàn)，淺靜脈壓力明顯上升，靜脈血的含氧量增高。而靜脈曲張臨床以靜脈隆起迂曲為主要癥狀，無皮膚溫度的升高和血管雜音，可通過臨床表現(xiàn)進行鑒別。

精索靜脈曲張

絲蟲性精索淋巴管曲張

患者精索增粗、迂曲、擴張，與精索靜脈曲張的癥狀相似。但病人有反復發(fā)作的絲蟲性精索炎的病史，而精索靜脈曲張無絲蟲性精索炎的病史。觸診可在精索下部發(fā)現(xiàn)有細小的索團狀腫塊，以立位為著，臥位時減輕。入睡后可在外周血中尋及微絲蚴，而精索靜脈曲張的陰囊內(nèi)存在迂曲、擴張的靜脈叢，由此可鑒別。

絲蟲性精索炎

患者也可有陰囊部墜脹的感覺，精索增粗，壓痛明顯，局部有反復發(fā)作的劇痛或鈍痛，精索下端可出現(xiàn)小硬結。而精索靜脈曲張的陰囊疼痛在站立及行走時明顯，平臥休息后減輕。絲蟲性精索炎的血常規(guī)檢查可見白細胞總數(shù)增加，而精索靜脈曲張無明顯改變，可幫助明確鑒別。

睪丸腫瘤

睪丸腫瘤為實質(zhì)性腫塊，可伴患側睪丸疼痛不適，查體患側睪丸質(zhì)地較硬，腫瘤標記物可有升高，而精索靜脈曲張腫瘤標記物無改變有助于診斷。

胃底食管靜脈曲張

食管癌、良性腫瘤

也可表現(xiàn)為食管形態(tài)的異常改變，食管癌、良性腫瘤的腫瘤標志物水平明顯異?？膳c胃底食管靜脈曲張進行鑒別。

治療

靜脈曲張治療時首先應處理大出血等情況，挽救患者生命，然后根據(jù)患者靜脈曲張發(fā)生的位置選擇適當?shù)闹委煼绞?，主要包括一般治療、藥物治療、手術治療、物理治療等。

治療周期

靜脈曲張需要持續(xù)不間斷治療，治療周期約為2～3個月左右，長者可達半個月。

一般治療

藥物治療

地奧司明

屬于靜脈活性藥物，具有增加靜脈張力，降低血管通透性，促進淋巴和靜脈回流，提高肌泵功能的作用。主要用于解除患者的下肢沉重、酸脹不適、疼痛和水腫等臨床表現(xiàn)。對本品中任何成份過敏者禁用。

尿激酶

屬于纖維蛋白分解藥物，可以改善局部血液循環(huán)，逆轉皮膚損害，尤其對脂肪皮膚硬化癥的炎癥反應和組織硬化的效果較好用。急性內(nèi)臟出血、急性顱內(nèi)出血、陳舊性腦梗死禁用。

阿司匹林

屬于非甾體抗炎藥物，對于脂肪皮膚硬化癥的復發(fā)和活動期，有良好的抗炎消腫和止痛作用。重度心力衰竭、血友病或血小板減少癥、3個月以下嬰兒禁用。

垂體后葉素

可直接收縮內(nèi)臟血管床小動脈和毛細血管前括約肌使內(nèi)臟血流量減少，降低門脈壓力及曲張靜脈壓力，可提高食管下端括約肌的張力，壓迫食管黏膜下層的曲張靜脈，控制曲張靜脈出血。高血壓、冠狀動脈疾病、心力衰竭、肺源性心臟病患者禁用。

手術治療

下肢靜脈曲張

大隱靜脈高位結扎加曲張靜脈剝脫術

本法為常用的手術治療方法，通過阻止淺靜脈的反流及切除曲張的淺靜脈，達到消除靜脈高壓和曲張淺靜脈的目的。該法既可治療下肢淺靜脈曲張，又可阻斷血液由深靜脈向淺靜脈倒流，有助于足靴區(qū)潰瘍的愈合。此法療效復發(fā)率低，簡單易行，不需要特殊的儀器設備，但是也有一定的缺點，如切口較多、相對創(chuàng)傷較大、影響肢體美觀、住院時間較長、有可能造成隱神經(jīng)永久或暫時性損傷及淋巴管損傷性水腫。

交通靜脈結扎術

適用于下肢靜脈曲張伴有嚴重色素沉著或潰瘍者，需作交通靜脈結扎術，功能不全交通支靜脈在下肢靜脈高壓和皮膚淤積性營養(yǎng)性改變和潰瘍起重要作用。

自體皮膚移植和組織工程皮膚移植

適用于潰瘍巨大或經(jīng)久不愈者，可做自體皮膚移植和組織工程皮膚移植。

靜脈瓣膜移植術

在股淺靜脈近側植入一段帶有正常瓣膜的靜脈，借以阻止血液逆流，適用于下肢深靜脈瓣膜功能不全所致的靜脈曲張。

靜脈瓣膜修復術

適用于下肢靜脈瓣膜功能不全的患者，通過手術修復瓣膜的形態(tài)，使之恢復功能，阻止靜脈回流。

介入治療

通過介入手術將支架放入病變區(qū)域，能擴張局部靜脈血管，有助于靜脈血液回流，緩解靜脈阻塞情況。

精索靜脈曲張

經(jīng)腹腔鏡精索靜脈結扎術

此法目前在國內(nèi)外已大量開展。適用于精索靜脈曲張不育者。此法較開放手術簡單、創(chuàng)傷小、恢復快，病人易于接受，而且同樣有效，并發(fā)癥少，可同時處理雙側。術后可能存在水腫、睪丸動脈損傷等并發(fā)癥。

開放手術治療

目前大多主張做的常用手術為精索內(nèi)靜脈高位結扎術。手術的目的在于消除精索靜脈反流，去除病因，減輕或消除睪丸的病理變化，改善生精功能，適用于患有精索靜脈曲張且有生育要求的患者。

顯微鏡下精索靜脈結扎術

在外環(huán)口下，借助顯微鏡放大作用，徹底結扎所有精索內(nèi)靜脈，同時保留精索內(nèi)動脈和淋巴管。適用于重度精索靜脈曲張伴有明顯癥狀的患者。

精索靜脈栓塞術

精索內(nèi)靜脈栓塞術可在精索靜脈造影證實有逆流后進行。主要是通過頸部或腹股溝將管子或導管插入體內(nèi)，儀器通過管子，醫(yī)生使用線圈或化學物質(zhì)通過留下疤痕來阻塞靜脈。適用于原發(fā)性中、重度精索靜脈曲張,癥狀明顯或已引起睪丸萎縮、精液質(zhì)量下降及造成不育者。

介入治療

將導管經(jīng)下腔靜脈、左腎靜脈插至左精索內(nèi)靜脈，然后注入5%魚肝油酸鈉或明膠海綿與鋼圈，栓塞此靜脈，治療精索靜脈曲張，但介入治療的缺點是影響生育。

胃底食管靜脈曲張

脾切除+斷流術

適用于門靜脈高壓的患者，門脈高壓癥患者常有脾大和脾功能亢進，在條件許可下應做牌切除+斷流術，可解決脾功能亢進，部分可降低門脈壓力；斷流術亦有利于預防食管胃底靜脈曲張的出血，斷流手術并不能解決門靜脈壓力過高的問題，長期治療效果不是很好，手術后患者還是有可能出現(xiàn)病情復發(fā)。

分流手術

分流手術是將門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈系統(tǒng)接通，使壓力較高的門靜脈血液的一部分直接流到腔靜脈中，從而降低門靜脈高壓，達到控制出血的目的。但是分流手術后，部分胃腸道回流的血液中的毒素未經(jīng)過肝臟解毒而直接進入體循環(huán)，患者容易出現(xiàn)肝性腦病。

物理治療

其他治療

注射硬化劑-加壓療法

即曲張靜脈內(nèi)注入硬化劑后，用彈力繃帶加壓包扎的方法，主要是使曲張的靜脈閉塞，達到治療靜脈曲張的目的。

內(nèi)鏡下皮圈套扎止血治療

是預防和治療肝硬化所致食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效方法。內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自g后24小時，被套扎的食管黏膜及黏膜下層缺血壞死，3～7天會出現(xiàn)急性炎癥反應，存活的及壞死的組織將產(chǎn)生分界，肉芽組織隨即產(chǎn)生。14～21天黏膜及黏膜下層被成熟的瘢痕組織代替，并產(chǎn)生完整的再生上皮；無菌性炎癥累及血管內(nèi)膜，使其血栓形成、管腔閉塞，但不影響基層。

內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化劑治療

是通過內(nèi)鏡下注射硬化劑使曲張靜脈血管產(chǎn)生化學性炎癥，血管內(nèi)膜破壞面相互粘連，血栓形成并閉塞管腔，靜脈周圍黏膜凝固壞死組織纖維化。硬化劑治療可有效控制食管胃底靜脈曲張急性出血，重復硬化劑治療能有效根除曲張靜脈，從而明顯減少致命性大出血的發(fā)生。

內(nèi)鏡下組織黏合劑注射治療

內(nèi)鏡下組織黏合劑注射是指經(jīng)內(nèi)鏡注射組織黏合劑，通過黏合液與血液接觸后快速聚合和硬化，從而有效閉塞曲張靜脈，控制曲張靜脈出血。

預后

靜脈曲張積極采取有效的治療措施如一般治療、藥物治療、物理治療、手術治療后，癥狀可以得到緩解，基本不影響正常生活，預后良好，但胃底食管靜脈曲張可能難以治愈，病情加重，導致不良預后。

能否治愈

通過及時、正規(guī)治療，靜脈曲張患者可實現(xiàn)臨床治愈。

能活多久

靜脈曲張及時治療可不影響患者的自然壽命。

后遺癥

靜脈曲張會使患者出現(xiàn)下肢、精囊等部位的不適。還會影響相應部位的功能，使患者出現(xiàn)下肢運動障礙、不育等。

復診

患者需要遵醫(yī)囑定期復查，及時了解病情變化，復診日期與患者病情有關，以醫(yī)囑為準。

飲食

飲食調(diào)理

靜脈曲張的患者在飲食上，要養(yǎng)成良好的飲食習慣，患者宜吃低脂肪、低熱量食品、富含維生素的食物，忌吃高鹽、粗糙、堅硬、生冷油膩，不易消化的食物。

護理

靜脈曲張的護理主要是日常生活中患者保持良好的心態(tài)，積極配合治療，定量服用藥物，避免穿過于緊身的衣服、避免劇烈運動，謹防外傷。

日常護理

病情監(jiān)測

患者需要積極配合醫(yī)生的治療，采用實驗室檢查、影像學檢查、體格檢查監(jiān)測靜脈曲張的恢復情況。

特殊注意事項

下肢靜脈曲張的患者要多休息，不要長期站立，睡時把患肢墊高，可以減輕血液郁積。舉高患肢后，包扎彈性細帶或穿彈性醫(yī)療襪，可避免行走或站立時血液再充積于曲張的靜脈內(nèi)。

預防

靜脈曲張的預防主要是通過養(yǎng)成良好的生活方式、講究睡姿、注意鍛煉、適當按摩與休息、治療相關疾病等方法降低發(fā)病風險。

早期篩查

長期從事站立工作或體力勞動的人至少2年進行一次體檢，篩查是否存在靜脈曲張的臨床癥狀如靜脈隆起迂曲及影像學的表現(xiàn)。

預防措施