１． Masaoka-Koga Ⅰ期：

手術(shù)治療為首選。 

Ｒ0切除后不建議行術(shù)后輔助治療;

Ｒ1切除者，推薦行術(shù)后放療；

R 2切除者，放療劑量參照根治性放療。 

２．Masaoka-Koga  ⅡＡ 期：

手術(shù)治療為首選。 

對于R0切除者，國際指南推薦可行術(shù)后放療，但相關(guān)的證據(jù)尚有爭議，可與患者充分溝通后決定，通常來說A型和B1型胸腺瘤術(shù)后輔助放療的指征弱于B2型和 B3型。 

對于R1切除者，推薦行術(shù)后放療。 

３． Masaoka-Koga  ⅡＢ 期：

手術(shù)治療為首選。 

對于Ｒ0切除者，國際指南推薦可行術(shù)后放療，但相關(guān)的證據(jù)尚有爭議，可與患者充分溝通后決定，通常來說 Ａ 型和 Ｂ1型胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于 Ｂ2型和Ｂ3型。 

對于病灶 Ｒ1切除患者，推薦進(jìn)行術(shù)后放療 。 

４． Masaoka-Koga  Ⅲ ～ ⅣＡ 期：

對于病灶可切除患者，推薦直接手術(shù)治療；

盡管缺乏高級(jí)別證據(jù)，大部分資料支持術(shù)后給予輔助放療 。 

對于初始評估無法切除的患者，應(yīng)先行新輔助化療（優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案） 、新輔助放療或新輔助放化療，如果經(jīng)新輔助治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可選擇手術(shù)治療。 

若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后應(yīng)給予輔助放療 。若病灶為不完全切除，則給予局部殘留區(qū)域加量放療。 

如果病灶經(jīng)誘導(dǎo)治療后仍不可切除或Ｒ2切除，給予根治性放療或選擇同步放化療。

對于病灶不可切除者，也可初始選擇同步放化療 。 

５． Masaoka-Koga  ⅣＢ 期：

化療為主的綜合治療。 

如果經(jīng)化療后轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可考慮手術(shù)或放療。 

如果原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可接受根治性放療，建議行同步放化療。 

若化療后有局部殘留病灶或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。

１．Masaoka-Koga Ⅰ期：

手術(shù)治療為首選。 

病灶Ｒ0切除后可考慮術(shù)后輔助放療；

對于病灶Ｒ1切除的患者，推薦進(jìn)行術(shù)后放療。 

２． Masaoka-Koga Ⅱ期：

手術(shù)治療為首選。 

對于病灶Ｒ0切除的患者，可考慮術(shù)后輔助放療 ；

對于病灶Ｒ1切除的患者，推薦行術(shù)后放療  ，可考慮術(shù)后輔助化療。 

３． Masaoka-Koga Ⅲ ～ ⅣＡ 期：

對于病灶可切除患者，推薦手術(shù)治療，術(shù)后給予輔助放療及局部區(qū)域加量，可考慮術(shù)后輔助化療。 

對于初始評估無法切除患者，應(yīng)先行新輔助化療（優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案） 、新輔助放療（ 或新輔助放化療。 

如果經(jīng)治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，再選擇手術(shù)治療，若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后給予輔助放療 。 

對于 Ｒ1～Ｒ2切除者，可考慮給予局部殘留區(qū)域加量放療，可考慮術(shù)后輔助化療（Ｒ0或 Ｒ1 切除） 。 

如果病灶經(jīng)誘導(dǎo)治療后仍不可切除或?yàn)?Ｒ2切除者，給予根治性放療或選擇同步放化療。 

對病灶不可切除的患者，也可初始選擇同步放化療（鉑類和依托泊苷） 。 

４． Masaoka-Koga ⅣＢ 期：

標(biāo)準(zhǔn)化療。 

若化療后有局部殘留病灶，或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。

１．若臨床提示為可手術(shù)切除的胸腺瘤，為減少胸腺瘤包膜破壞時(shí)導(dǎo)致腫瘤播散種植，應(yīng)避免行術(shù)前組織病理穿刺活檢術(shù)。 

對于不可手術(shù)切除的局部晚期胸腺瘤（癌） ，可通過穿刺活檢或開放式活檢明確病理類型，活檢時(shí)應(yīng)避免經(jīng)胸膜入路。 

２.外科標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式推薦胸腺完全切除，包括切除胸腺腫瘤、殘存胸腺和胸腺周圍脂肪 。 

胸腺次全切除術(shù)（保留部分胸腺和胸腺旁脂肪組織）為Ⅰ ～Ⅱ期且不合并重癥肌無力的胸腺瘤（癌） 患者的可選擇術(shù)式。 

３．應(yīng)對所有擬行手術(shù)的重癥肌無力患者進(jìn)行癥狀評估和體格檢查，并在手術(shù)前進(jìn)行藥物治療。 

完整的胸腺瘤（癌）切除需切除全部腫瘤及其受累的鄰近組織，包括心包、膈神經(jīng)、胸膜、肺甚至大血管；但應(yīng)該盡力避免雙側(cè)膈神經(jīng)切除，以避免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭。 

對胸腺完整切除時(shí)應(yīng)檢查胸膜表面是否有轉(zhuǎn)移灶，如果可行，建議一并切除胸膜轉(zhuǎn)移灶。

４．術(shù)中保留膈神經(jīng)不會(huì)影響術(shù)后生存，但會(huì)增加胸腺瘤（癌）術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，尤其對于合并重度重癥肌無力的胸腺腫瘤患者，術(shù)前需要對保留膈神經(jīng)的手術(shù)方式與胸腺完全切除進(jìn)行衡量 。 

５．ITMIG建議對所有類型胸腺腫瘤行切除時(shí)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并推薦常規(guī)清掃前縱隔淋巴結(jié)和頸前區(qū)淋巴結(jié) 。 

６．胸腺上皮腫瘤合并重癥肌無力的手術(shù)指征，主要為病情進(jìn)展迅速藥物治療不理想的患者，手術(shù)指征包括：

（１）年輕，病程短，肌無力嚴(yán)重，藥物治療不易控制；

（２）對藥物耐受，調(diào)整治療方案后癥狀無明顯改善。

明確的放療指征包括無法手術(shù)切除的胸腺瘤（癌） （包括術(shù)前新輔助治療后疾病進(jìn)展）和不完全手術(shù)切除后的胸腺瘤（癌） ，應(yīng)行根治性放療；

局部晚期胸腺瘤（癌）術(shù)后應(yīng)行輔助治療；

晚期胸腺瘤（癌）化療后可行姑息手術(shù)治療。

對于不可手術(shù)切除病灶者，放療劑量應(yīng)給予60～70Ｇｙ；

R0切除者，放療劑量應(yīng)給予45～50Ｇｙ；

R1切除者，放療劑量應(yīng)給予 54Ｇｙ；

R2切除者，放療劑量應(yīng)給予60～70Ｇｙ（等同于不可切除病灶者的放射劑量） 。 

術(shù)后輔助放療劑量一般為40～50Ｇｙ。

新輔助放療劑量一般為40-50Gy。

同步放化療，推薦劑量60Gy。

常規(guī)放療分割計(jì)劃為每次1.8～2Ｇｙ，持續(xù)4～6周 。

姑息治療根據(jù)目標(biāo)值不同給予相應(yīng)劑量。

建議與外科醫(yī)師溝通術(shù)中發(fā)現(xiàn)，以協(xié)助確定目標(biāo)靶區(qū)范圍，與病理科醫(yī)師溝通病灶組織學(xué)形態(tài)、侵襲程度（如包膜外浸潤程度）和手術(shù)切緣病理情況。

GTV應(yīng)包括所有肉眼可見腫瘤范圍，術(shù)中放置的放療標(biāo)記應(yīng)被包括在術(shù)后輔助放療的GTV中。 

術(shù)后輔助放療CTV應(yīng)包括整個(gè)瘤床、部分切除者包括切除瘤床和殘留胸腺、手術(shù)夾標(biāo)記和所有潛在的殘留病灶部位，并參考患者術(shù)前影像資料、手術(shù)記錄所見來 定 義 臨 床 靶 區(qū)。因胸腺瘤一般不會(huì)發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不推薦擴(kuò)大野選擇性淋巴結(jié)照射。

ＰＴＶ應(yīng)該基于臨床靶區(qū)本身、照射中患者呼吸及器官的運(yùn)動(dòng)和由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積的變化等因素綜合考慮。

可考慮頭頸肩網(wǎng)罩固定，雙手置于體側(cè)；

若病變頭腳跨度廣，可采用手臂上抬置于額部的治療體位，并用體膜固定。 

鼓勵(lì)對靶區(qū)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行模擬，靶區(qū)運(yùn)動(dòng)可依據(jù)非小細(xì)胞肺癌中的放射治療原則進(jìn)行處理。 

放療應(yīng)采用三維適形放療技術(shù)以減少對周圍正常組織的損傷（如心臟、肺、食管和脊髓） 。 

調(diào)強(qiáng)放療可以進(jìn)一步優(yōu)化放療劑量的分布并減少正常組織的輻射劑量。 

有研究顯示，與IMRT相比，質(zhì)子放療（PBT）可以改善放療劑量分布， 從而更好地保護(hù)正常器官 （ 肺、 心 臟、 食管）  ，且在局部控制和不良反應(yīng)方面均取得了良好的效果，在某些情況下可考慮使用 。

Ⅲ期或Ⅳ期術(shù)后完全切除的胸腺瘤和胸腺癌，不推薦單純的術(shù)后輔助內(nèi)科化療（ 術(shù)后單純化療無證據(jù)提示生存獲益） 。

單純化療應(yīng)僅為不可手術(shù)切除和不可放療的轉(zhuǎn)移性（ Ⅳ Ｂ期）胸腺瘤的推薦治療。 

對Ｒ1切除的Ⅱ～Ⅳ期胸腺癌患者，術(shù)后可考慮輔助化療，尤其是術(shù)前未經(jīng)誘導(dǎo)治療的患者 。 

對于局部晚期（Ⅲ～ⅣＡ 期）胸腺瘤（癌） ，如果根據(jù)影像學(xué)評估無法手術(shù)完全切除，應(yīng)在活檢明確病理后，先進(jìn)行誘導(dǎo)化療，繼而根據(jù)病灶轉(zhuǎn)歸情況決定后續(xù)手術(shù)或放療 。 

胸腺瘤誘導(dǎo)化療方案尚未統(tǒng)一，但現(xiàn)有證據(jù)推薦順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，包 括CAP方案（環(huán)磷酰胺＋多柔比星＋順鉑）和EP方案（依托泊苷＋順鉑） 。 

對于胸腺癌患者，誘導(dǎo)治療也可選擇依托泊苷和鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療 。 

通常，2～4個(gè)周期誘導(dǎo)化療后重新進(jìn)行手術(shù)評估，若病灶可完全切除，推薦進(jìn)行手術(shù)治療。 

對于晚期或轉(zhuǎn)移性（ⅣＢ 期）胸腺瘤（癌） ，應(yīng)行以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。 

因缺乏隨機(jī)對照研究數(shù)據(jù)，目前胸腺瘤（癌）的標(biāo)準(zhǔn)化療方案尚不確定。既往研究顯示，含蒽環(huán)類藥物及多藥聯(lián)合方案相較含依托泊苷方案改善了患者的腫瘤緩解率 。 

CAP方案可作為胸腺瘤一線化療的首選方案 .

胸腺瘤其他 一 線 治 療 方 案 包 括CAP方 案 聯(lián) 合 潑 尼 松 、順鉑＋多柔比星＋長春新堿＋環(huán)磷酰胺 、依 托泊苷＋順鉑和依托泊苷＋異環(huán)磷酰胺＋順鉑 。 

胸腺癌一線化療首選紫杉醇＋卡鉑 。

胸腺瘤 （癌）的二線化療方案可選擇依托泊苷單藥、氟尿嘧 啶＋亞葉酸鈣、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧 曲肽±潑尼松、單藥培美曲塞、單藥紫杉醇等 。 

胸腺上皮腫瘤的一線、二線全身治療方案詳見表 ４。 

胸腺上皮腫瘤常用的一線聯(lián)合化療方案見表 ５。 

胸腺瘤二線全身治療方案包括依托泊苷、依維 莫司、氟尿嘧啶＋四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、異 環(huán)磷酰胺、奧曲肽（包括長效奧曲肽） ±強(qiáng)的松（需進(jìn)行核醫(yī)學(xué)掃描，以評估奧曲肽高攝取疾?。?、培美曲 塞、紫杉醇。 

胸腺癌二線全身治療方案包括依維莫司、氟尿嘧啶＋四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、侖伐替尼（該方案不良反應(yīng)發(fā)生率較高，可能需頻繁減 量） 、奧曲肽±強(qiáng)的松（需進(jìn)行核醫(yī)學(xué)掃描，以評估奧 曲肽高攝取疾病）、紫杉醇、帕博利珠單抗、培美曲塞、 舒尼替尼，依托泊苷、異環(huán)磷酰胺在特定情況下有效。

胸腺瘤（癌）缺乏有效的靶向治療藥物，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，其療效預(yù)測標(biāo)志物及預(yù)后尚不明確。 

目前相關(guān)研究包括抗VEGFR/KIT/PDGFR多靶點(diǎn)口服酪氨酸激酶抑制劑舒尼替尼、mTOR抑制劑依維莫司、組蛋白去乙?；敢种苿┴惱舅取?/p>

多項(xiàng)研究表明，胸腺腫瘤上皮細(xì)胞存在較高的PD-L1表達(dá)，在胸腺瘤中達(dá) 23％ ～68％，提示PD-1／PD-L1單抗治療胸腺瘤有一定的應(yīng)用前景。 

一項(xiàng)PD-L1單抗Abelumab治療晚期胸腺瘤的Ⅰ期臨床研究結(jié)果表明，７ 例復(fù)發(fā)性晚期胸腺瘤患者中，４例觀察到疾病緩解（其中２例確認(rèn)PR，２ 例為未經(jīng)確認(rèn)的 ＰＲ） ，２ 例SD，１ 例 ＰＤ，ORR為57.1％，緩解持續(xù)時(shí)間為 ４～17周，治療相關(guān)不良反應(yīng)多為1～2級(jí)，2～4級(jí)不良反應(yīng)主要為免疫系統(tǒng)不良反應(yīng) 。 

一項(xiàng)抗 ＰＤ?１ 抗體帕博利珠單抗治療含鉑化療失敗后胸腺瘤（癌）的Ⅱ期臨床研究表明，７ 例胸腺瘤患 者 經(jīng) 治 療 后， ２例 達(dá) ＰＲ， ５ 例 ＳＤ， ORR為28.6％，DCR為100％，中位PFS為 6.1個(gè)月，中位隨訪14.9個(gè)月，胸腺瘤組患者的中位OS尚未達(dá)到；而26例胸腺癌患者經(jīng)治療后，５ 例 ＰＲ，１４ 例 ＳＤ，ORR為19.2％，ＤＣＲ 為73.1％，中位 ＰＦＳ 為6.1個(gè)月，中位os為14.5個(gè)月；３～４級(jí)免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)包括免疫相關(guān)性肝炎、心肌炎、甲狀腺炎、結(jié)腸炎、結(jié)膜炎和腎炎 。14例 PD-L1高表達(dá)（≥50％）患者中，５ 例治療達(dá)到了 ＰＲ；而10例PD-L1低表達(dá)的患者未見 ＰＲ，免疫治療不良反應(yīng)與PD-L1 表達(dá)狀態(tài)無關(guān) 。 

另一項(xiàng)帕博利珠單抗治療化療后進(jìn)展的胸腺癌單中心Ⅱ期研究表明，40 例可評價(jià)療效的胸腺癌患者中，１例 ＣＲ，８例 ＰＲ，21例 ＳＤ，總體 ＯＲＲ為 22.5％；最常見的３～４級(jí)不良反應(yīng)為轉(zhuǎn)氨酶升高，６例患者（ １５％）出現(xiàn)了嚴(yán)重的自身免疫性不良反應(yīng)，其中包括 ２ 例心肌炎。 

總體而言，胸腺瘤（癌）中PD-L1高表達(dá)的患者接受免疫治療具有較好療效，但目前研究結(jié)果僅限于單藥免疫治療，需要開展更多免疫聯(lián)合治療的研究。