一般認為，四逆湯是一種很峻烈的回陽救逆藥，常用于搶救瀕臨休克、昏迷的患者。

回陽救逆的確是四逆湯一個非常重要的作用，特別是在各方面搶救措施都沒有的古代，就是靠四逆湯去救命的，所以它也因此而出名?？墒乾F在昏迷、休克的患者，一般都被送去大醫(yī)院用西醫(yī)去搶救、抗休克，中醫(yī)已經很難碰到，而我卻偶然遇到了一個這樣的患者。

這個患者是我的大舅父，60多歲時患心肌病，左右心都肥大，心衰，開始有浮腫，到醫(yī)院住院，但是住一段時間他出院了，過一段時間又復發(fā)了，又去住院，進出醫(yī)院數十次。反反復復地住院、出院，讓他也有點麻木了，無所謂的樣子，藥也不按時服用。

他認為新鮮空氣最重要，所以一家人就搬到山頂上去住了。經過10多年的生病，病情反反復復，他后來偏重于服中藥和針灸。艾灸的效果也非常好，有一次他小便比較難，我給他灸手心的勞宮穴（這個勞宮穴位是我老師何黃淼先生交代給他的，后來我?guī)退麑ｉT灸這個位置），灸了大概不到半個月，他小便里排出一片一片的絮狀物，排了10來天以后，浮腫消退，各方面都好起來。

所以，他對針灸、中藥比較相信，也非常支持我學中醫(yī)。平時我也去那里看他，也給他開一些中藥，浮腫的時候，給他吃真武湯；關節(jié)痛的時候，給他吃附子湯，效果比較好。

那一次，我偶然去他那里，主要是他說自己最近呼吸有點吃力，腳有點浮腫，讓我去借一個氧氣瓶之類的東西給他，我到處借也沒借到，所以就上山給他一個回信。我爬山到了他家里，發(fā)現我媽媽、大舅母都在，大舅父的病情驟然變急，她們慌了，說：“不得了，你來了最好?，F在在這個山頂上下去也不方便，汗就是止不住，已經好幾個小時了?！贝缶烁改樕n白，嘴唇青紫，人處于有氣無力的半昏迷狀態(tài)。他也會說幾句話，但是汗不止，旁邊兩個人用兩條干毛巾擦一下子，整條毛巾就全部濕了，可以擰下水來。脈象沉弱無力，手腳很冰，腹部凹陷，腹肌軟弱無力。平時雖腹肌也軟弱無力但不至于如此凹陷，心下反而痞硬，下肢浮腫。自述很難過，感覺臨近死亡。

脈象沉弱無力，腹部凹陷而軟弱無力、心下痞硬，加上四肢冰冷、冷汗止不住，這些很像是四逆湯證，因有心下痞硬，遂投四逆加人參湯：制附子10g，干姜5g（舌苔不怎么白厚，所以開得少），人參10g，甘草5g。

大舅父喜歡中醫(yī)中藥，自己患病以后，平時在家中也儲備了一些常用的中藥，這一次終于用上了。我們馬上煎藥，邊煎邊讓大舅父喝，因為搶時間，附子就沒有先煎。服后1小時，汗止肢溫，并能睜開眼睛。后來，繼續(xù)服藥數天，癥狀好轉，在山上繼續(xù)住著，一直住了5年。

這是我親眼所見的四逆湯證中比較嚴重的癥狀，平時要見到這個癥狀的機會不多。然而，四逆湯臨床上卻經?？梢杂玫剑⒎侵挥糜谥夭〉募本?。大塚敬節(jié)就說：“有人認為四逆湯只用于非常嚴重的病情，其實并非如此，它也可以用于太陽病證而手足厥冷，脈為沉弱者?！?/span>

漢方家龍野一雄也這樣認為，普通感冒、腸炎初期，四逆湯使用的機會頗多。所以，這一講的題目是“應用廣泛的四逆湯”。在康治本《傷寒論》第11條和宋本《傷寒論》第29條里面，講了桂枝加附子湯的一個病證，由于用了桂枝湯，出現了陽虛，見小便頻、四肢冰、腳抽筋，這是甘草干姜湯和芍藥甘草湯的合證，條文里告訴我們先用甘草干姜湯，好轉后再用芍藥甘草湯。

條文還提到，有時候出汗過多，或者出汗不夠，也會造成并證，就要用四逆湯或者調胃承氣湯。大塚敬節(jié)在注解里提到，有時候急性病治療，病情隨時變化，可能早晨用的是大承氣湯，晚上就要用四逆湯?？梢娝哪鏈膽檬潜容^廣泛的，我們平時可以把它用在一般的病證上，不要等著出現手腳冰冷、冷汗淋漓、血壓下降，出現要休克的癥狀時才用。

我在臨床上也經常使用四逆湯，一般都用在外感發(fā)熱上。體能虛的人外感，比如老人、產婦有外感高熱的時候，我常用麻黃附子細辛湯，但是當有汗多、腹瀉的情況，我一般都用四逆湯。

黃某，女，19歲。2013年10月15日來診。經期剛剛過后，外感發(fā)熱3天，自行用中西藥治療熱未退。她相信中醫(yī)，平時也經常來我這里看病。初診：發(fā)熱38.5℃，手足冰冷，自汗不止，身體畏冷，全身疼痛，大便溏瀉一周、每日3～4次，尿淡黃。脈沉，舌質淡苔厚白。腹部肌肉軟而無力。四逆湯證具。由于舌苔白厚，所以給她附子、干姜等量，干姜10g，生甘草6g，制附片10g（囑先煎，若不先煎出問題，醫(yī)生責任重大），2劑，一劑分2次服。服1劑后，肢溫熱退，然而大便依然次數多，口淡多唾液，這是理中湯證?；颊呦蛹逅幝闊耐独碇型?，5天量，服后效果很好，體溫恢復正常。

所以，四逆湯在外感發(fā)熱太陽病剛起、脈象沉弱的時候也可以用，其臨床應用比較廣泛。要掌握四逆湯方，就要知道此方的形成過程。首先，它是在甘草干姜湯的基礎上加附子組成的（甘草干姜 湯 附子→甘草干姜附子湯→四逆湯）。康治本的方后藥物排列為：“甘草二兩（炙），干姜一兩半，附子一枚（生用，去皮，破八片）?！?/span>

附子排在最后，留下了甘草干姜湯加附子的痕跡，也就是當碰到甘草干姜湯藥效不夠的病證時，再把具有止汗、回暖、止瀉作用的附子加進去，就變成了四逆湯，這就是四逆湯的來歷。遠田裕正說：“四逆湯能強力儲水。”

在具有脈微細、但欲寐、腹肌比較軟弱等癥的三陰病中，機體的水液排出過多（多汗、多口水、多尿、多涕、多耳水等）可用甘草干姜湯；嚴重時，全身汗不止、下利不止的就要使用四逆湯；三陰證，下利不渴、全身出汗不明顯、心下有痞的，可用人參湯。

這是我臨床用四逆湯類方的體會。遠田裕正根據尾臺榕堂的《類聚方廣義》，把四逆湯證最重要的特異性癥狀總結為四個方面：一是四肢厥逆；二是身體疼痛；三是下利清谷（清谷是清水一樣的大便）；四是或然證，或者小便清利。小便清利，也應該是一個條件，但在發(fā)熱的時候患者小便不會清利，比如上面提到的女孩黃某，就是高熱、小便淡黃。

遠田裕正對四逆湯的最大貢獻是把方中的藥證和每一個癥狀聯系起來：四肢厥逆，用干姜、附子；身體疼痛，用附子、甘草；下利清谷，用附子、干姜；或小便清利，用甘草、干姜。這個非常重要，不要輕易放過。

總之，《傷寒論》里的四逆湯方，除了用在冷汗不止、血壓下降、昏迷休克和脈微等典型的四逆證外，還可以廣泛用于一切四肢厥逆、身體疼痛、下利清谷，或者小便清利的病證。