女性，65歲，左側(cè)眼突，視物不清6月、加重伴紅腫疼痛、左側(cè)鼻塞1月余。

（一）影像所見(jiàn)：

左側(cè)上頜竇區(qū)可見(jiàn)異常軟組織密度影，平掃呈稍高密度，增強(qiáng)掃描呈中度強(qiáng)化，病變突破骨質(zhì)向后突入左側(cè)翼腭窩，向前累及顏面部皮膚及皮下軟組織，向內(nèi)侵犯左側(cè)鼻腔。骨窗示竇壁骨質(zhì)可見(jiàn)碎骨性破壞。

（二）病理診斷：

（左上頜竇）高分化鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)。

（三）鑒別診斷：

 1．上頜竇內(nèi)翻狀乳頭狀瘤 2．上頜竇霉菌性感染 

（四）討論：

鼻竇癌的癥狀（鼻塞、鼻竇漲痛及鼻音重）無(wú)特異性，常與慢性鼻竇炎或鼻息肉相似，所以病變常在晚期被檢出，而且在腫瘤的基礎(chǔ)上發(fā)生的炎癥和感染常掩蓋病情，延誤診斷，成人單側(cè)鼻塞和鼻出血提示鼻竇癌的可能。

（五）上頜竇癌的臨床表現(xiàn)與原發(fā)部位有關(guān)：

上頜竇前下內(nèi)區(qū)腫瘤早期即出現(xiàn)牙痛、牙松動(dòng)、脫落感、牙槽突、硬腭腫塊；下外區(qū)腫瘤少見(jiàn)，早期無(wú)癥狀或上磨牙區(qū)放射性痛，易誤診為三叉神經(jīng)痛；后上外區(qū)惡性腫瘤，早期無(wú)明顯癥狀，壓迫眶下神經(jīng)后有患側(cè)上頜區(qū)疼痛；后上內(nèi)區(qū)惡性腫瘤，極易早期侵入患側(cè)篩竇、鼻腔及眼眶等，出現(xiàn)鼻塞、血涕等臨床表現(xiàn)。

（六）CT診斷要點(diǎn)：

1．上頜竇內(nèi)軟組織腫塊，外形不規(guī)則，早期局限于竇腔內(nèi)，增大后充滿或突破竇壁。

2．腫瘤呈破壞性生長(zhǎng)，并伴有骨破壞及骨硬化；

3．腫瘤常常侵犯鄰近組織；

4．平掃略高密度，增強(qiáng)掃描可伴有均勻或不均勻的強(qiáng)化。

（七）與霉菌性感染的鑒別：

霉菌性感染其內(nèi)可見(jiàn)斑片狀鈣化影，常常呈膨脹性生長(zhǎng)，引起骨質(zhì)的吸收、或竇腔的膨大，一般不引起骨質(zhì)的破壞。

（八）與上頜竇內(nèi)翻狀乳頭狀瘤的鑒別：

上頜竇乳頭狀瘤多突入同側(cè)鼻腔，腫瘤與竇壁相鄰部分常有條狀低密度影，腫瘤增強(qiáng)可引起輕度強(qiáng)化，上頜竇乳頭狀瘤引起骨質(zhì)的破壞、壞死、出血及鈣化與上頜竇癌有時(shí)很難鑒別。

女性，25歲，反復(fù)鼻塞1年余。 

（一）CT所見(jiàn)：

橫斷掃描示左側(cè)上頜竇及左側(cè)鼻腔內(nèi)可見(jiàn)軟組織密度影，病變占據(jù)整個(gè)左側(cè)鼻腔及左側(cè)上頜竇，平掃呈等密度，增強(qiáng)呈輕度強(qiáng)化，病變呈膨脹性生長(zhǎng)，骨窗示骨質(zhì)呈膨脹性破壞。

（二）病理診斷：

（左側(cè)鼻腔）鱗狀上皮內(nèi)翻性乳頭狀瘤。  

（三）鑒別診斷：1．鼻息肉 2．鼻腔癌

（四）討論：

鼻腔鼻竇乳頭狀瘤可分為硬型和軟型，硬型腫瘤較局限，多發(fā)生在鼻腔前部，主要為鱗狀細(xì)胞，又稱外生型；軟型腫瘤較大，呈彌漫性生長(zhǎng)，外形呈乳頭狀，主要為移型細(xì)胞和柱狀細(xì)胞，又稱內(nèi)翻型。內(nèi)翻型腫瘤具有向粘膜下浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、高復(fù)發(fā)率、容易惡變等特征。

本病多單側(cè)發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性鼻塞、流膿涕或血涕，鼻腔前部或外側(cè)壁息肉樣腫塊，表面不平，基底寬或有蒂。

（五）CT表現(xiàn)：

1．病變充滿鼻竇及鼻腔；

2．病變?yōu)檩^高密度腫塊；

3．伴有鼻甲骨及上頜竇內(nèi)壁破壞，增強(qiáng)掃描有中等強(qiáng)度的強(qiáng)化。

（六）與鼻息肉的鑒別：

常為雙側(cè)發(fā)病，息肉為低密度，無(wú)骨質(zhì)破壞，平掃呈低密度，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯。

（七）與鼻竇癌的鑒別：

乳頭狀瘤引起骨質(zhì)破壞、病變出血、壞死及鈣化與惡性腫瘤很難鑒別，常需病理活檢鑒別。

女性患者，鼻塞1年余，左側(cè)進(jìn)行性鼻、面部腫脹2月，反復(fù)發(fā)熱10日。

CT：動(dòng)脈期/靜脈期/延遲

（一）影像所見(jiàn)：

CT橫斷掃描示左側(cè)鼻腔內(nèi)可見(jiàn)軟組織密度影，增強(qiáng)掃描呈中度強(qiáng)化，病變累及雙側(cè)鼻翼、左側(cè)鼻腔及左側(cè)眼眶。雙側(cè)鼻翼可見(jiàn)明顯腫脹，左側(cè)眼球可見(jiàn)明顯受壓變扁。骨質(zhì)明顯破壞不明顯。

（二）病理診斷：

（右側(cè)鼻腔）淋巴結(jié)外NK/T細(xì)胞性淋巴瘤，鼻型。 

（三）鑒別診斷：

1．鼻腔內(nèi)翻狀乳頭狀瘤；2．鼻腔癌；3．鼻息肉

（四）討論：

鼻腔鼻竇淋巴瘤在亞洲發(fā)病率高，占全部淋巴瘤的2.6%~6.7%，約占結(jié)外淋巴瘤的44％，鼻腔鼻竇淋巴瘤大多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤，根據(jù)免疫組織化學(xué)分為B、T和T/NK細(xì)胞3種類型。B型淋巴瘤最少見(jiàn)，T/NK型最常見(jiàn)，多發(fā)生于鼻腔。T細(xì)胞型淋巴瘤也常發(fā)生于鼻腔，單獨(dú)發(fā)生在鼻竇罕見(jiàn)，預(yù)后較T/NK細(xì)胞型好。

（五）臨床表現(xiàn)：

包括鼻塞、面頰或鼻區(qū)腫脹，還可有流涕、涕血、發(fā)熱、復(fù)視、視物模糊、頭痛、眼球突出、顱神經(jīng)麻痹等。鼻內(nèi)鏡檢查顯示鼻黏膜壞死、潰瘍出血、表面常有惡臭的干痂或膿痂。晚期T/NK細(xì)胞型患者常發(fā)生鼻骨、鼻甲、鼻中隔或硬腭廣泛骨質(zhì)破壞。甚至面部嚴(yán)重變形。

（六）CT診斷要點(diǎn)：

1．病變多發(fā)生鼻腔前部；

2．病灶密度不均勻，內(nèi)常有壞死低密度組織；

3．骨質(zhì)常未見(jiàn)明顯的破壞；

4．病變范圍較大時(shí)常累及雙側(cè)鼻翼及腫瘤周圍軟組織；

5．增強(qiáng)掃描呈較均勻中度強(qiáng)化。

（七）與鼻息肉的鑒別：

常發(fā)生在中鼻道、下鼻甲后端，病灶密度常不均勻，增強(qiáng)掃描周邊黏膜呈波浪狀或鋸齒狀強(qiáng)化，而內(nèi)容物不強(qiáng)化。

（八）與鼻腔癌的鑒別：

典型表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織腫塊伴明顯骨質(zhì)破壞，密度不均勻，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。

（九）與內(nèi)翻狀乳頭狀瘤的鑒別：

起源于中鼻甲附近的鼻腔外側(cè)壁，易向上頜竇和篩竇蔓延，可侵犯臨近的骨質(zhì)，向鼻腔前部及鼻前庭生長(zhǎng)少見(jiàn)，一般不浸潤(rùn)鼻翼及鄰近的皮膚。

男性，53歲，發(fā)現(xiàn)右頸部腫物半年。 

（一）影像所見(jiàn)：

MRI掃描示右側(cè)咽頂壁、側(cè)壁及咽后壁可見(jiàn)軟組織影，病灶突入至咽腔、咽腔可見(jiàn)局限性狹窄，病灶T1WI呈等信號(hào)、T2WI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈中度強(qiáng)化，右側(cè)咽隱窩消失，并累及左側(cè)咽隱窩。

（二）診斷：

（鼻咽部）低分化鱗狀細(xì)胞癌。（病理確診） 

（三）鑒別診斷：1、淋巴瘤。   2、纖維血管瘤。 

（四）討論：

鼻咽癌為起源于鼻咽黏膜、具有粘膜下侵犯特點(diǎn)的惡性腫瘤。腫瘤侵犯粘膜下層可由咽周淺層組織向咽旁深層組織侵犯，引起局部腫脹、腫物形成，腫塊尚可向含氣鼻咽腔突出，造成正常解剖變形，因而鼻咽腔狹窄、移位，甚至消失。病理上以鱗癌多見(jiàn)。

鼻咽旁軟組織腫脹、增厚是癌腫侵犯的主要征象，侵犯方式為粘膜下浸潤(rùn)，同時(shí)可向外蔓延至咽旁間隙。腫瘤很大時(shí)可直接向上侵犯顱底，引起骨質(zhì)破壞，向下可侵及口咽部。

臨床主要表現(xiàn)為頭痛、鼻塞、涕血、耳鳴、聽(tīng)力下降、聲嘶、突眼等耳鼻咽喉癥狀，其次是頸部包塊，顱神經(jīng)損害及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀體征。部分患者還會(huì)出現(xiàn)張口困難，海綿竇綜合癥（復(fù)視、動(dòng)眼及外展神經(jīng)麻痹）、頸靜脈窩綜合癥等。

（五）CT及MRI主要表現(xiàn)：

1．一側(cè)或雙側(cè)咽隱窩變淺或消失，鼻咽腔不對(duì)稱。

2．咽側(cè)壁增厚、軟組織腫塊形成。增強(qiáng)掃描不均勻性強(qiáng)化。3．咽旁脂肪間隙移位。

4．廣泛浸潤(rùn)周圍組織結(jié)構(gòu)，如侵犯兩側(cè)翼內(nèi)、外肌和翼腭窩、顳下窩；向前侵犯鼻腔；向上可侵犯蝶、篩竇。

5．破壞顱底骨質(zhì)，侵入顱內(nèi)。

6．咽旁、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

7．常合并同側(cè)分泌性中耳炎及鼻竇炎癥。

（六）與淋巴瘤的鑒別：

鼻咽淋巴瘤為結(jié)外淋巴瘤的好發(fā)部位，多屬于非霍奇金淋巴瘤，可以類似增殖體肥大，或沿組織間隙彌漫浸潤(rùn)，顱底骨質(zhì)很少侵犯。T1WI呈中等信號(hào)，T2WI為略高信號(hào)，有輕中度強(qiáng)化；腫瘤侵犯顱底時(shí)可引起局部腦膜增強(qiáng)，也可累及雙側(cè)眼眶、鼻竇及海綿竇。一般應(yīng)活檢明確診斷。

（七）與纖維血管瘤的鑒別：

鼻咽部軟組織腫塊，體積較大。腫塊壓迫上頜竇后壁彎曲變形，前移，腫塊呈膨脹性生長(zhǎng)，有向自然孔道與裂隙擴(kuò)展的趨向，腫瘤可壓迫侵蝕周圍骨質(zhì)使之變薄及骨質(zhì)破壞；增強(qiáng)掃描腫塊明顯強(qiáng)化等特點(diǎn)。

男性，15歲，左眼凸出、溢淚，伴同側(cè)鼻塞鼻出血月余。

（一）影像所見(jiàn)：

雙側(cè)鼻腔及篩竇可見(jiàn)軟組織信號(hào)影，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，腫塊突破顱底骨質(zhì)而累及腦實(shí)質(zhì)，瘤周腦組織水腫、并伴有囊性變。增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，瘤周囊性部分呈環(huán)狀強(qiáng)化，水腫部分不強(qiáng)化。雙側(cè)眼眶內(nèi)直肌可見(jiàn)明顯受壓。

（二）病理診斷：

(左側(cè))鼻腔嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤并大片出血壞死 。

（三）鑒別診斷：

1．篩竇癌 2．鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤 3．鼻咽纖維血管瘤

（四）討論：

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤是起源于嗅神經(jīng)上皮、連接鼻腔頂部及篩板的一種惡性腫瘤，該腫瘤占鼻腔內(nèi)腫瘤的1~5%。任何年齡均可發(fā)病，該病有2個(gè)發(fā)病高峰，分別是11～20歲和51～60歲。

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤累及的部位不同，其臨床癥狀亦不一致，大多數(shù)患者起病初時(shí)均表現(xiàn)為無(wú)痛性鼻腔堵塞甚至鼻衄?；颊叨嘁员茄谆虮歉]炎而就診，病變較大時(shí)，隨著累及的部位不同而表現(xiàn)為不同的癥狀，病變累及篩板往往會(huì)伴有嗅覺(jué)的喪失；眼球受累往往會(huì)伴有眼眶區(qū)疼痛，眼球前突及過(guò)度流淚；病變堵塞咽鼓管往往會(huì)伴有耳痛及中耳炎；額部額竇受累則出現(xiàn)額前區(qū)疼痛；大多數(shù)患者就診時(shí)往往是病變進(jìn)入進(jìn)展期，腫塊一般很大，并且累及周圍組織。

腫瘤的分期至今為止一直延用Kadish分期。Ⅰ期：腫瘤局限在鼻腔內(nèi)未累及鼻旁竇；Ⅱ期：腫瘤突出鼻腔并累及周圍的鼻旁竇；Ⅲ期：腫瘤侵犯鼻腔及鼻旁竇以外的部位。

（五）MRI主要特點(diǎn)：

1、腫瘤多位于鼻腔的中后部。

2、腫瘤T1WI 呈稍低信號(hào)或等低混合信號(hào)，T2WI 呈稍高信號(hào)，腫瘤多呈實(shí)性，部分腫瘤內(nèi)可見(jiàn)囊變，囊內(nèi)信號(hào)與腦脊液信號(hào)相似，T1WI 為低信號(hào)，T2WI 為高信號(hào)，較大腫瘤瘤內(nèi)可見(jiàn)出血。

3、 腫瘤內(nèi)血供多較豐富，注射Gd-DTPA 后實(shí)性病灶呈非均勻中度甚至明顯強(qiáng)化。

4、由于嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤系惡性腫瘤，腫瘤周圍骨質(zhì)往往呈破骨性改變，如上頜骨、額骨、蝶骨及眶內(nèi)側(cè)紙板而累及眼眶。

（六）與篩竇癌的鑒別：

前者發(fā)生鼻腔的頂部，常至晚期才侵犯眼眶，病人常以鼻塞、鼻出血及嗅覺(jué)減退來(lái)就診；后者早期侵犯眼眶，病人常以突眼、視力下降來(lái)就診，常無(wú)嗅覺(jué)減退。

（七）與內(nèi)翻狀乳頭狀瘤的鑒別：

后者多發(fā)生在中鼻道，常有鈣化，侵襲性較低，且最先侵犯上頜竇，眼眶侵犯少見(jiàn)，強(qiáng)化輕至中等。

（八）與鼻咽纖維血管瘤的鑒別：

多發(fā)生在后鼻孔后區(qū)及鼻咽部，邊界清楚，MRI增強(qiáng)顯著，腫瘤有沿顱底孔縫生長(zhǎng)的特點(diǎn)，骨質(zhì)呈壓迫性吸收破壞，侵襲性不如嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤明顯。

男性，9歲，左鼻反復(fù)出血、伴進(jìn)行性鼻塞4月余。

（一）影像所見(jiàn)：

病變位于右側(cè)鼻腔后方及鼻咽部、病變呈膨脹性生長(zhǎng)，平掃呈等密度、增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，骨窗示腫瘤周圍部分骨質(zhì)呈膨脹性變薄。

（二）病理診斷：（鼻咽部）纖維血管瘤。 

（三）鑒別診斷：

1．鼻腔內(nèi)翻狀乳頭狀瘤。2．鼻咽癌。

（四）討論：

鼻咽纖維血管瘤多數(shù)發(fā)生于10～25歲，平均為20歲的青年男性。該腫瘤屬于良性腫瘤，瘤體常起源于枕骨底部、蝶骨體及翼突內(nèi)側(cè)的骨膜。本病初起時(shí)為很小的腫塊、顏色鮮紅，表面光滑，局限在鼻咽部者，癥狀多不明顯，可有輕度鼻塞、鼻出血現(xiàn)象，易于漏診。隨著腫瘤的增大，常有反復(fù)出血，量多少不一，表現(xiàn)為鼻出血或口中吐血，由于大量或長(zhǎng)期出血，病人多伴有繼發(fā)性貧血。

（五）CT診斷要點(diǎn)：

1．鼻咽部軟組織腫塊，常發(fā)生在后鼻孔區(qū)，體積較大；

2．腫塊壓迫上頜竇后壁致變形，前移；

3.腫塊呈膨脹性生長(zhǎng)，有向著自然孔道與裂隙擴(kuò)展的趨向，腫瘤可壓迫侵蝕周圍骨質(zhì)使之變薄及骨質(zhì)破壞；增強(qiáng)掃描腫塊明顯強(qiáng)化。

（六）與鼻咽癌的鑒別：

好發(fā)于40～50歲，好發(fā)部位為咽隱窩，早期即向深層浸潤(rùn)生長(zhǎng)，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，強(qiáng)化不如鼻咽纖維血管瘤明顯。

（七）與鼻息肉的鑒別：

纖維血管瘤纖維成分較多或伴有壞死時(shí)CT表現(xiàn)為低密度，易與鼻息肉混淆。但鼻咽纖維血管瘤在低密度的病灶外仍可見(jiàn)一圈增強(qiáng)極明顯的高密度影，而且臨床上均有明顯的出血史，可與鼻息肉鑒別。