骨科精讀 | 雙氧水在清創(chuàng)術(shù)中的“是與非”，骨科醫(yī)生必知！

阮朝陽的圖書館 2021-08-08

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清創(chuàng)術(shù)的概念

清創(chuàng)術(shù)是對新鮮開放性污染傷口早期進(jìn)行清洗去污、清除血塊和異物、控制出血、切除失去生機(jī)的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，為傷口的早期愈合創(chuàng)造良好的局部條件，有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復(fù)。

嚴(yán)格地講，清潔傷口是很少的；意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴(yán)重，細(xì)菌量多且毒力強(qiáng)，8小時(shí)后即可變?yōu)楦腥緜凇ｎ^面部傷口局部血運(yùn)良好，傷后12小時(shí)仍可按污染傷口行清創(chuàng)術(shù)。

清創(chuàng)時(shí)限

早期細(xì)菌僅停留在傷口的表面，需經(jīng)過一段時(shí)間才侵入組織深部，這段時(shí)間稱潛伏期。此期間是清創(chuàng)的最佳時(shí)間，通過及時(shí)而正確的清創(chuàng)可以明顯減少感染的發(fā)生。

清創(chuàng)時(shí)限于潛伏期有關(guān)，后者與環(huán)境溫度，傷口性質(zhì)、部位，細(xì)菌的種類、毒力、數(shù)量，傷員的局部和全身抵抗力有關(guān)。

一般來說，傷后6～8小時(shí)的傷口，經(jīng)徹底清創(chuàng)絕大多數(shù)可達(dá)一期愈合。超過8小時(shí)的感染的可能性增大。超過24小時(shí)的感染難以避免，通常不宜清創(chuàng)。因?yàn)榇藭r(shí)細(xì)菌已大量繁殖，傷口已感染，清創(chuàng)可破壞已形成的肉芽組織屏障，致感染擴(kuò)撒。

污染程度是影響清創(chuàng)時(shí)限一個(gè)十分重要的因素，如污染重3～4小時(shí)即可感染。相反污染輕，超過24小時(shí)也可以徹底清創(chuàng)。冬季超過24小時(shí)也可清創(chuàng)。頭面部血液循環(huán)豐富、局部抵抗力強(qiáng)，超過12小時(shí)或更長時(shí)間仍可清創(chuàng)。

術(shù)前準(zhǔn)備

1、清創(chuàng)前須對傷員進(jìn)行全面進(jìn)行，如有休克，應(yīng)先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。

2、如顱腦、胸、腹部有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢開放性損傷，應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折，攝X線片協(xié)助診斷。

3、應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物。防止水電解質(zhì)酸堿失衡。

4、如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)，手中術(shù)畢分別用一定量的抗生素。

5、注射破傷風(fēng)抗毒素輕者用1500U，重者用3000U。

手術(shù)步驟

開放性損傷臨床上極常見，必須嚴(yán)格遵循清創(chuàng)的各項(xiàng)基本原則，按一定程序、步驟對傷口進(jìn)行清理、修復(fù)，以降低感染率，促進(jìn)傷口一期愈合。基本步驟分為：清洗、清理、修復(fù)

手術(shù)步驟（一）清洗

清洗去污　分清洗皮膚和清洗傷口兩步。

（1）清洗皮膚：用無菌紗布覆蓋傷口，再用酒精或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術(shù)者按常規(guī)方法洗手、戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用鹽水沖凈。然后換另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。

（2）清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或小紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。施行麻醉，擦干皮膚，用碘伏消毒皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)者重新用洗手穿手術(shù)衣，戴手套后即可清理傷口。

手術(shù)步驟（二）清理

清理傷口　按順序依解剖層次由淺入深，仔細(xì)探查，認(rèn)真操作，識(shí)別組織活力，徹底清創(chuàng)。

皮膚清創(chuàng)：對淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2～0.3cm，切面止血，消除血凝塊和異物，切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（包括皮膚和皮下組織等），直至正常出血組織為止并隨時(shí)用無菌鹽水沖洗。

清除失活組織：由淺入深的清創(chuàng)，充分顯露潛行的創(chuàng)腔，必要時(shí)時(shí)切開皮膚，以便于探查。對深層傷口，應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者，表示已壞死），但不應(yīng)將有活力的肌肉切除，以免切除過多影響功能。肢體必須按縱軸切開深筋膜減壓，以防組織內(nèi)壓過高而缺血壞死。

淺部貫通傷的出入口較接近者，可將傷道間的組織橋切開，變兩個(gè)傷口為一個(gè)。如傷道過深，不應(yīng)從入口處清理深部，而應(yīng)從側(cè)面切開處清理傷道。

傷口如有活動(dòng)性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時(shí)結(jié)扎止血。待清理傷口時(shí)重新結(jié)扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布壓迫止血，或用凝血酶等局部止血?jiǎng)┲寡?nbsp;

重要組織的清創(chuàng)：血管、神經(jīng)、肌腱的清創(chuàng)：

（1）血管：僅受污染未斷裂的切除外膜；完全斷裂、挫傷、血栓栓塞的肢體重要血管，需將其切除后吻合或血管移植，以保證肢體血供。小血管予以切除結(jié)扎。

（2）神經(jīng)清創(chuàng)：污染輕的予以清洗，污染重的小心切除其外膜，盡可能保留其分支。斷裂的重要妥善保護(hù)以便神經(jīng)行吻合術(shù)。

（3）肌腱清創(chuàng)：嚴(yán)重挫傷、污染、失活的予以切除，未受傷的小心保護(hù)。

（4）骨折斷端清創(chuàng)：骨皮質(zhì)污染一般不會(huì)超過0.5～1.0cm，骨松質(zhì)及骨髓腔滲透可超過1.0cm。污染的骨折端可以刮除、咬除或清洗來達(dá)到清創(chuàng)要求。污染進(jìn)入髓腔的可用刮匙刮除。

游離的小骨片可摘除。有周圍組織有聯(lián)系的小骨片有血供，有助于骨折愈合，不可輕易摘除。大塊游離骨片在清創(chuàng)后用1%新潔爾滅浸泡5分鐘，再用生理鹽水清洗后原位移植。

再次清洗：在徹底清創(chuàng)后，用無菌生理鹽水再次沖洗傷口2～3次，再用碘伏鹽水浸泡傷口3～5分鐘，鹽水沖凈，更換手術(shù)器械、手套，傷口周圍再鋪一層無菌巾。

手術(shù)步驟（三）修復(fù)

修復(fù)傷口：清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗傷口。再根據(jù)污染程度、傷口大小和深度等具體情況，決定傷口是開放還是縫合，是一期還是延期縫合。

未超過12小時(shí)的清潔傷口可一期縫合；大而深的傷口，在一期縫合時(shí)應(yīng)放置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布條引流，待4～7日后，如傷口組織紅潤，無感染或水腫時(shí)，再作縫合。頭、面部血運(yùn)豐富，愈合力強(qiáng)，損傷時(shí)間雖長，只要無明顯感染，仍應(yīng)爭取一期縫合。

骨折的修復(fù)及固定：清創(chuàng)后應(yīng)在直視下將骨折整復(fù)，若穩(wěn)定可石膏托或持續(xù)牽引外固定。

以下情況應(yīng)行內(nèi)固定：

①合并血管神經(jīng)損傷行吻合術(shù)者。
②骨折復(fù)位后不穩(wěn)定。
③多發(fā)骨折或多段骨折。

注：污染重、受傷時(shí)間長、不能徹底清創(chuàng)的不宜內(nèi)固定。

血管修復(fù)：重要血管在無張力下一期吻合，缺損多的行自體血管移植。

神經(jīng)修復(fù)：神經(jīng)斷裂后力爭一期修復(fù)，如有缺損可游離近、遠(yuǎn)端，或屈曲臨近關(guān)節(jié)使兩斷端靠攏，必要時(shí)（缺損≥2.0cm)行自體神經(jīng)移植。條件不允許可留待二期處理。

肌腱修復(fù)：行肌腱吻合術(shù)。

清創(chuàng)后均需在傷口低位或另切口放置引流，并保持引流通暢。

術(shù)中注意事項(xiàng)：

1、傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須用雙氧水、大量生理鹽水沖洗，務(wù)必使傷口清潔后再作清創(chuàng)術(shù)。選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉。
2、清創(chuàng)時(shí)既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護(hù)和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進(jìn)愈合，保存功能。
3、組織縫合必須避免張力太大，以免造成缺血或壞死。

術(shù)后

術(shù)后處理

1、根據(jù)全身情況輸液或輸血。

2、合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。

3、注射破傷風(fēng)抗毒素；如傷口深，污染重，應(yīng)同時(shí)肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。

4、抬高傷肢，促使血液回流。

5、注射傷肢血運(yùn)、傷口包扎松緊是否合適、傷口有無出血等。

6、傷口引流條，一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)拔除。

7、傷口出血或發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進(jìn)行處理。

8、根據(jù)傷口部位視情況拆線。

術(shù)后觀察

①傷肢觀察：運(yùn)動(dòng)感覺血循情況，復(fù)查X線片了解骨折復(fù)位情況。

②傷口觀察:有無紅腫滲液壓痛分泌物等感染征象。

③觀察生命體征變化、尿量等。

過程：刷洗——生理鹽水沖洗——清除污染、壞死組織——生理鹽水再次沖洗——修復(fù)損傷組織。

雙氧水

過氧化氫化學(xué)式為H?O?，俗稱雙氧水。外觀為無色透明液體，是一種強(qiáng)氧化劑，其水溶液適用于醫(yī)用傷口消毒及環(huán)境消毒和食品消毒。

說明書-適應(yīng)癥：適用于化膿性外耳道炎和中耳炎，文森口腔炎，齒齦膿漏，扁桃體炎及清潔傷口。

你為什么在清創(chuàng)時(shí)用雙氧水？

一直這樣用沒有考慮為什么
看老醫(yī)生這樣用
傳統(tǒng)習(xí)慣
感覺不用點(diǎn)啥心里不踏實(shí)
有些傷口用了也愈合了
..................

為什么不用雙氧水？

雙氧水具有強(qiáng)氧化作用，氧化過程中的產(chǎn)熱可達(dá)到80度，可以使蛋白質(zhì)變性，在把細(xì)菌等微生物殺死的同時(shí)還會(huì)造成機(jī)體組織的壞死。鑒于此對于嚴(yán)重污染的大創(chuàng)面及開放骨折傷口，正確的處理方法是用生理鹽水反復(fù)沖洗，降低細(xì)菌的滴度，敞開傷口充分引流，讓細(xì)菌和炎性滲出液排除體外，同時(shí)最大限度的保護(hù)軟組織。不要試圖用雙氧水滅菌，雙氧水滅菌的同時(shí)所造成的組織壞死會(huì)給患者的傷口愈合及后續(xù)處理造成很大的麻煩。

雙氧水是醫(yī)生經(jīng)常用到的一種強(qiáng)氧化劑，具有消毒、防腐及清潔的作用，臨床上常用來清潔傷口：無論是骨科醫(yī)生清創(chuàng)，還是外科醫(yī)生沖洗膿腔、瘺管，甚至口腔科醫(yī)生清潔牙周都會(huì)用到它。就是這樣一種常用的消毒劑，如果運(yùn)用方法不得當(dāng)，會(huì)造成對患者的嚴(yán)重傷害、甚至死亡！近年來，不斷有雙氧水運(yùn)用過程中發(fā)生氣體栓塞（肺栓塞、腦栓塞）和心跳驟停的報(bào)道。

什么情況下可以用？

雙氧水沖洗傷口所造成的困惑在于有些手術(shù)中可以使用，比如斷指再植手術(shù)，清創(chuàng)后用雙氧水滅菌，而后去除過度氧化的組織，得到無菌傷口，重建修復(fù)，然后傷口一期閉合。其它情況下使用要慎重。

還有一些情況下術(shù)中使用雙氧水，所利用的效應(yīng)主要是止血而非抗菌消炎，主要用于大創(chuàng)面，比如髖關(guān)節(jié)返修手術(shù)和大創(chuàng)面肉芽清理后的止血、植皮。機(jī)理是使小血管在強(qiáng)氧化燒灼下，蛋白變性自動(dòng)止血，相當(dāng)于上電刀作用。

雙氧水的“是與非”

在外科學(xué)（第8版）-P642講到：

徹底清創(chuàng)后，用無菌生理鹽水再次沖洗創(chuàng)口及周圍2-3次。然后用0.1%活力碘浸泡或濕敷創(chuàng)口3-5分鐘，該溶液對組織無不良反應(yīng)。若創(chuàng)口污染較重，且距傷后時(shí)間較長，可加用3%過氧化氫溶液清洗，然后用生理鹽水沖洗，以減少厭氧菌感染的機(jī)會(huì)。再清洗后應(yīng)更換手套、巾單及手術(shù)器械，繼續(xù)進(jìn)行組織修復(fù)手術(shù)。

在手外科學(xué)（第3版）-P171講到：

機(jī)械性刷洗清創(chuàng)術(shù)后，應(yīng)先使用無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，再用1%苯扎溴銨溶液（或氯己定、杜米芬等溶液）浸泡創(chuàng)面3分鐘。如果手術(shù)距受傷時(shí)間較長或因某些特種類型的的損傷，以減少厭氧菌感染的機(jī)會(huì)，可以用3%過氧化氫溶液浸泡。最后再用無菌生理鹽水沖洗1次。

在AO創(chuàng)傷骨科軟組織治療手冊-P79講到：

對于伴或不伴骨折的開放性傷口應(yīng)避免使用常用殺菌劑（如聚維碘、雙氧水、乙醇），因?yàn)闅⒕鷦┛蓪λ拗鹘M織產(chǎn)生毒性，特別是免疫細(xì)胞和成骨細(xì)胞。多數(shù)殺菌劑在達(dá)到殺菌濃度之前就已超過了宿主毒性濃度。

在美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)2010年教程（AAOS2010）講到：

沖洗液添加劑包括防腐劑、抗生素和肥皂。防腐劑如倍他啶（聚維酮碘）或過氧化氫對宿主免疫細(xì)胞有毒，不應(yīng)該使用；抗生素在開放性骨折傷口中沒有證明的價(jià)值。肥皂溶液有助于通過破壞附著在表面的疏水力和靜電力來去除污垢和細(xì)菌。在一項(xiàng)前瞻性臨床研究中，將肥皂溶液與抗生素溶液治療開放性骨折傷口進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)肥皂具有優(yōu)勢。

總結(jié)

清創(chuàng)過程中不建議使用雙氧水。

如何最大避免開放損傷的術(shù)后感染？

1.早期清創(chuàng)，越早越好；

2.爭取術(shù)前應(yīng)用抗生素；

3.術(shù)中徹底清創(chuàng)清除污染物、失活壞死組織，徹底止血；

4.術(shù)中大量無菌生理鹽水沖洗,降低細(xì)菌的滴度（可參考開放性骨折，I型3L、II型6L、III型9L）。

本文為德醫(yī)學(xué)院原創(chuàng)整理！

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