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經(jīng)方實驗錄 丨作者 / 蓮花笙     

這是六吉堂第38篇原創(chuàng)文章

麻黃湯是傷寒論傷寒的主方，對于該湯的方劑組成，大家都非常的熟悉

麻黃三兩 （去節(jié)） 桂枝二兩  甘草一兩（炙）   杏仁七十枚（去皮尖）

上四味，以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，逐取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息。

但在具體的應(yīng)用中，卻需根據(jù)不同的氣候、地域、病人的體質(zhì)，以及病情輕重等諸多因素靈活掌握。為此，本文分別從曹穎甫經(jīng)方實驗錄、張錫純不同類型的醫(yī)案，分析麻黃湯臨床中應(yīng)該注意的一些問題。

經(jīng)方實驗錄：麻黃湯當(dāng)為傷寒治病正法

一、時醫(yī)畏麻如蛇蝎  傷寒病人救無門

案例一：范（左）　傷寒，六七日，形寒發(fā)熱，無汗，而喘，頭項腰脊強(qiáng)痛，兩脈浮緊，為不傳也，麻黃湯主之。麻黃（一錢）　桂枝（一錢）　炙草（八分）　杏仁（三錢）

何公度作《悼惲鐵樵先生》文中之一節(jié)云：“……越年，二公子三公子相繼病傷寒殤（死亡）。先生痛定思痛，于是苦攻《傷寒論》。……過了幾年，而四公子又病傷寒。發(fā)熱，無汗，而喘。到處請了很多醫(yī)家（溫病派與時方派）但所開的方子，仍不外乎常見的豆豉，梔子，豆卷，桑葉，菊花，薄荷，連翹，杏仁，象貝等藥。服藥后，病不減，而喘反到更為劇。先生終夜不寢，繞室躊躇。等到天微明，終于下定決心，毅道曰：這不正是《傷寒論》里記載的：'太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗，而喘者，麻黃湯主之。’的傷寒病嗎？于是根據(jù)麻黃湯開方如下：麻黃七分，桂枝七分，杏仁三錢，炙草五分（藥量減輕）。持方給夫人說：'吾三兒皆死于傷寒，今四兒病，醫(yī)家又開原來的方子。（肯定治不好）與其坐而待斃，還不如服此麻黃湯，萬一不效，寧可）含藥而亡！’夫人默然。乃即配藥煎服。先生則仍至商務(wù)印書館服務(wù)。及歸，見病兒喘較平，肌膚有潤意，乃更續(xù)予藥，竟得汗出喘平而愈。四公子既慶更生，先生于是益信傷寒方?！保ㄤ洝冬F(xiàn)代中醫(yī)月刊》第二卷第九期）

以上醫(yī)案說明，在清朝時期，大多醫(yī)生走的是溫病學(xué)派的學(xué)術(shù)道路，遇到風(fēng)熱輕證，還能以桑菊梔翹治病，一旦遇到傷寒重證，卻不知用傷寒論里的麻黃湯主方，不知道延誤多少病人。惲先生尚且苦攻《傷寒論》幾年，等到用輕劑麻黃湯時候，尚且繞室躊躇，可見自漢代以來，中醫(yī)的傳承出現(xiàn)了很大的問題，師徒相傳的傳承機(jī)制，往往秘其效方而不傳，導(dǎo)致明明是十分有效的傷寒經(jīng)方失傳。（與古代傳承機(jī)制、出版印刷業(yè)不發(fā)達(dá)、中醫(yī)藥行業(yè)等有很大關(guān)系）

麻黃湯脈證，氣喘，嚴(yán)重者鼻扇，兩脈浮緊，按之鼓指，頭痛，惡寒，無汗，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，嘔逆，身疼腰痛，骨節(jié)酸疼等等。病理為寒氣外犯皮毛，內(nèi)侵肺藏。肺藏因寒而閉，呼吸不利，故上逆而作喘。肺藏既失職，鼻管起代償動作，故鼻扇。皮毛因寒而收，排泄失司，故凜冽而惡寒。血液循環(huán)起救濟(jì)，故發(fā)熱。血運(yùn)呈緊張，故脈緊。胃受影響，故嘔。神經(jīng)不舒，故痛。憑脈證以施治，已足以效如桴鼓，此仲圣之教，所以為萬世法也！

案例二：黃漢棟　　夜行風(fēng)雪中，冒寒，因而惡寒，時欲嘔，脈浮緊，宜麻黃湯。

生麻黃（三錢）　川桂枝（三錢）　光杏仁（三錢）　生甘草（錢半）

拙巢注：漢棟服后，汗出，繼以桔梗五錢，生草三錢，泡湯飲之，愈。

麻黃湯全部脈證固然如前案所說，但并不是說必須藥呈現(xiàn)所有癥狀，才可以用麻黃湯。反之，若病者體內(nèi)之變化，確屬麻黃湯證之病理，則雖見證稍異，亦可以用之而效。但也應(yīng)根據(jù)病者身體狀況不同，以及病情輕重之別，時令（當(dāng)下的季節(jié)及天氣）寒熱的差別，而靈活應(yīng)用，雖同一湯證，彼此也有差池。若前按所引，有喘而無嘔，本案所載，則有嘔而無喘。大論曰：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”此“必”字應(yīng)按“多”解釋，并非“一定”的意思?？赡苁瞧淙宋笟獗救酰蛴袧裉?，故牽引而作嘔。若喘，則實為麻黃湯之主證，較嘔的情況要多，醫(yī)家當(dāng)了然于胸中。

案例三：予友沈鏡芙之房客某君，十二月起，即患傷寒。因貧無力延醫(yī)，延至一月之久。沈先生傷其遇，乃代延余義務(wù)診治。察其脈，浮緊，頭痛，惡寒，發(fā)熱不甚，據(jù)云初得病時即如是。

因予：麻黃（二錢）　桂枝（二錢）　杏仁（三錢）　甘草（一錢）又因其病久胃氣弱也，囑自加生姜三片，紅棗兩枚，急煎熱服，蓋被而臥。果一刻后，其疾若失。按每年冬季氣候嚴(yán)寒之日，患傷寒者特多，我率以麻黃湯一劑愈之，誰說江南無正傷寒？

【按】《內(nèi)經(jīng)》一日太陽，二日陽明，三日少陽……之說，殊不足以為訓(xùn)。若本案所示，其人作麻黃湯癥，不服藥者一月之久，而麻黃湯證依然存在。投以麻黃湯，一劑而愈，其效又依然如響。是因為其人正氣本旺，所以能與邪氣長時間相持而病邪未能入里，依然表現(xiàn)為傷寒表證。我在廣益醫(yī)院施診，曾遇一小兒驚厥之恙。目膛神呆，大便不行，危在旦夕，于是分別用用承氣下之，白虎清之，數(shù)日方定。旋競轉(zhuǎn)為少陽寒熱往來之證，又以小柴胡湯加味。數(shù)日，又略安，意其愈矣。某日偶巡視鄰近某善堂，驚見此兒又在就醫(yī)調(diào)理。予更細(xì)察其病情，則寒熱日數(shù)度發(fā)，又是麻桂各半湯之證矣。屈指計之，距其起病之日，已近一月。觀其病變曲折，仿佛“離經(jīng)叛道”，在臨場上有很多復(fù)雜的情況，并不符合一日二日之說。

二、誤服瀉藥汗不出  巧加附子振心陽

案例四：俞（住高昌廟維德里一號）　傷寒，頭項強(qiáng)痛，惡寒，時欲嘔，脈緊，宜麻黃湯。麻黃（五錢）　桂枝（五錢）　杏仁（三錢）　生草（三錢）

病人服此方后，一點也不汗出。麻黃湯用五錢相當(dāng)于15克-20克，藥量很重，應(yīng)當(dāng)絕無不出汗之理，經(jīng)詢問材知道，原來病人未進(jìn)藥之先，自以為大便不通，用瀉鹽，導(dǎo)致中氣內(nèi)陷，其脈即由浮緊轉(zhuǎn)為微細(xì)，所以雖服麻黃湯，而汗不出。二診，師傅加附子以振心陽，救逆而病愈。

按：加附子振奮下陷之陽氣以增強(qiáng)正氣，此與張錫純后面醫(yī)案加生黃芪增加正氣有相近之理。

三、服用麻黃汗不出，只因病人業(yè)不同

余更親眼看到師傅治史惠甫君之弟，發(fā)熱，惡寒，無汗，用麻桂各三錢（3-15克）一劑，也絕不汗出。二劑加量，方得微似汗解。

原來史君弟執(zhí)業(yè)于鴻昌造船廠，廠址臨江，江風(fēng)颯颯，史弟平日督理工場，經(jīng)常性飽嘗風(fēng)露，導(dǎo)致不容易出汗。

余在廣益醫(yī)院治一人，衣冠楚楚，發(fā)熱，惡寒，無汗，頭痛，與麻桂各三錢。次日二診，服藥后也沒有出汗。囑再服原方。三診依然不出汗。我曾經(jīng)懷疑院中藥量不足，囑改從藥鋪購藥服。四診，依然未汗出，百思不得其因。

于是仔細(xì)詢問職業(yè)，答說：“我是包車夫?！钡酱宋也幕腥淮笪颉＿@樣的人平日慣伍風(fēng)寒，本不易受風(fēng)寒之侵襲。如果受其侵襲，邪必較常人為重。

四、水化為氣泄無形，生理潛汗理無釋

又曾治一妊婦腫病，面日手足悉腫。徑予麻黃湯加味（加白術(shù)，或者加味為越婢湯）次日覆診，腫退其半。問曾汗出否？曰，否。問小便較多否？又曰，否。然余未之信也，予原方加減。三日，腫將退凈，仍問其汗與小便各如何？則又絕口否認(rèn)。

如果其言果屬真切，則若不曰：水化為氣，無形外泄，而承認(rèn)生理學(xué)上之所謂“潛汗”，直無理足以釋之。

五、天氣炎熱，服麻黃后致神昏，藥劑用量當(dāng)斟酌

曹穎甫案例：發(fā)熱惡寒無汗，而兩脈浮緊者，投以麻黃湯，無不應(yīng)手奏效。辛未六月，有鄉(xiāng)人子因事居舍弟裔伯家，卒然覯病，發(fā)熱惡寒，擁被而臥。寒戰(zhàn)不已。長女昭華為疏麻黃湯。服后，汗出神昏，裔伯大恐。不踰時，沉沉睡去，日幕始醒，病若失。大約天時炎熱，藥劑太重，以致神昏，非有他也

按：此案考慮到六月天氣炎熱，而病又發(fā)熱惡寒非常重，寒顫不已，是否當(dāng)如張錫純案加知母以清內(nèi)熱？或者入胡希恕經(jīng)驗，用葛根湯治療？

從經(jīng)方實驗錄的病例，可見在清代時期，溫病學(xué)派的醫(yī)生習(xí)慣用辛涼解表的方法治療溫?zé)彷p癥，而對于麻黃湯誤解為麻黃多用亡陽（汗），而懸為厲禁（不敢隨便用藥），所以遇到真正的傷寒病人，卻沒有任何辦法。

“麻黃九禁”奉如圭臬，張錫純臨床機(jī)變

在傷寒論中，明確提出了“咽、淋、瘡、衄、血、汗、寒、尺脈遲和尺脈微”九種發(fā)汗禁忌癥，被稱為“麻黃九禁”，很多醫(yī)家都奉如圭臬，導(dǎo)致在臨床上應(yīng)該用麻黃湯發(fā)汗的病癥不敢用麻黃湯。進(jìn)一步降低了麻黃湯這一有效方劑的使用率。

然而每個時代，都有杰出的醫(yī)中醫(yī)學(xué)家，即便是溫病學(xué)派盛行的清代時期，依然又很多中醫(yī)大家，在深研傷寒經(jīng)方的基礎(chǔ)上，不斷傳承創(chuàng)新，其中與曹穎甫同一時代的中醫(yī)大家張錫純，就在臨床實踐中，對麻黃湯的臨床應(yīng)用積累了很多寶貴的經(jīng)驗，采用靈活多變的方法，大大擴(kuò)展了麻黃湯的臨床應(yīng)用。

張錫純認(rèn)為，古今天氣，地理環(huán)境，以及人的體質(zhì)都發(fā)生了很大的變化，所以古方用于今日，也不妨因時制宜而為之變通加減。

在臨床中，麻黃湯原用解其外寒，服后遍體汗出，惡寒既愈，但又的人病從此就好了，但也有仍然不愈，后轉(zhuǎn)為發(fā)熱而發(fā)展成陽明證，這又是什么原因呢？

張錫純先生在醫(yī)學(xué)參西錄中記載：他初為人診病時，亦未解其故。后來在臨床中財發(fā)現(xiàn)，病人服麻黃湯汗出后，原本營衛(wèi)內(nèi)陷的熱邪如果隨汗發(fā)表消散，則病即愈。如果并未隨汗表解，反倒內(nèi)陷益深，其熱必將日增，即太陽轉(zhuǎn)陽明之病。悟得此理后，再用麻黃湯時，張先生必加知母數(shù)錢以解其內(nèi)陷之熱，主治傷寒無汗，服后再也沒有不愈者。

其實張錫純在應(yīng)用桂枝湯時，也因為病人大多不輟粥不溫覆取微汗，而靈魂加黃芪、防風(fēng)的同時，也加知母防熱化燥而病入陽明，與麻黃湯應(yīng)用是同一個道理。而胡希恕先生在應(yīng)用桂枝湯時候，有內(nèi)熱的也常常加石膏。

其實，麻黃湯加知母清內(nèi)熱，與大青龍湯方意有同樣的原理。大青龍湯治傷寒無汗煩躁，是胸中先有內(nèi)熱，無所發(fā)泄，遂郁而作煩躁，所以仲景在解表藥中加石膏以清內(nèi)熱。但麻黃與石膏并用，常常有不汗之時。若用麻黃加知母湯，將知母重加數(shù)錢，其寒潤之性入肺中化合而為汗，隨麻黃以達(dá)于外，而煩躁自除。

根據(jù)上述原理，張錫純先生經(jīng)常在麻黃湯的基礎(chǔ)上加知母。但實際中，也應(yīng)根據(jù)實際情況，也有不宜加的情況，需要臨床斟酌。同時，如果病人陽分虛，又應(yīng)當(dāng)在麻黃湯中加補(bǔ)氣之藥（如黃芪）以助出汗。

1、病人身體羸弱，用麻黃湯不宜加知母，宜加黃芪，或山藥、沙參

張錫純案例一：一人年近四旬，身體素羸弱，于季冬得傷寒，醫(yī)投麻黃湯絲毫不出汗，求為診治，其脈似緊而不任重按，于是在麻黃湯中加生黃芪、天花粉各五錢，一劑得汗而愈。

按：體弱氣虛，脈弱所以加生黃芪，又恐汗多傷津，所以加天花粉格五分。

張錫純案例二：一人亦年近四旬，初得外感，經(jīng)醫(yī)剛治愈，即出門作事，又重受外感，內(nèi)外俱覺寒涼，頭疼氣息微喘，周身微形寒戰(zhàn)，診其脈六部皆無，重按亦不見，愚不禁駭然，問其心中除覺寒涼外別無所苦，知猶可治，不至有意外之慮，遂于麻黃湯原方中為加生黃芪一兩，服藥后六脈皆出，周身得微汗，病遂愈。

按：脈不出為氣弱，故加生黃芪一兩，周身得微汗。可知?dú)馐⒅?，肯定汗也多。這正入曹穎甫醫(yī)案所述，車夫、鹽場工人，因為長期露天野外作業(yè)，皮膚腠理堅密，所以藥力相應(yīng)增多才可出汗之理正相反。

一人，年過三旬，身形素羸弱，又喜吸鴉片。于冬令得傷寒證，因粗通醫(yī)學(xué)，自服麻黃湯，分毫無汗。求為診視，脈甚微細(xì)，無緊象。遂即所用原方，為加生黃芪五錢。服后汗而愈。

按：鴉片俞服體俞虛，所以加黃芪助陽氣外脫。但是否如曹穎甫案加附子？

嘗治一少年，于季冬得傷寒證，其人陰分素虧，脈近六至（陰虛脈數(shù)），且甚弦細(xì)，身冷惡寒，舌苔淡白。延醫(yī)診視，醫(yī)者謂脈數(shù)而弱，傷寒雖在初得，恐不可用麻黃強(qiáng)發(fā)其汗。此時愚應(yīng)其近鄰之聘，因邀愚至其家，與所延之醫(yī)相商。愚曰：“麻黃發(fā)汗之力雖猛，然少用則無妨，再輔以補(bǔ)正之品，自能穩(wěn)妥奏功矣。”遂為疏方：麻黃錢半，桂枝尖一錢，杏仁、甘草各錢半，又為加生懷山藥、北沙參各六錢。囑其煎湯服后，若至兩點鐘不出汗，宜服西藥阿斯匹林二分許以助其出汗（阿司匹林隆重登場）。后果如此，服之，周身得汗而愈矣。

按：藥量極其輕微，麻黃一錢半5克，桂枝3克，杏仁甘草各約3-5克，懷山藥、北沙參各六錢（18-25克左右），補(bǔ)正微發(fā)汗，如此處用桂枝二麻黃湯是否也為妥當(dāng)？

2、傷寒表證連陽明，用麻黃湯宜加知母、滑石

曾治鄰村李姓少年，得傷寒證已過旬日，表證未罷，時或惡寒，頭猶微疼，舌苔猶白，心中微覺發(fā)熱，小便色黃，脈象浮弦，重按似有力，此熱入太陽之腑（膀胱）也。投以麻黃湯，為加知母八錢，滑石六錢，服后一汗而愈。

張錫純曰：此證雖在太陽之表與腑(時或惡寒，頭猶微疼，舌苔猶白)，實已連陽明（心中微覺發(fā)熱，小便色黃）。故方中重用知母以清陽明之熱，而仍用麻黃解其表，俾其余熱之未盡清者仍可由汗而消散，此所以一汗而愈也。至于《傷寒論》中載有其病重還太陽者，仍宜以麻黃湯治之，而愚遇此證，若用麻黃湯亦必重加知母也。

(按：重加知母滑石，與麻杏甘石湯方義相近，但麻杏甘石無表證所以無需桂枝以出表。又暗含白虎湯（石膏知母粳米甘草）清內(nèi)熱之義，可見加減之妙）

3、傷寒咽喉疼痛，巧用麻黃湯加減。

麻黃湯證有兼咽喉疼者，宜將方中桂枝減半，加天花粉六錢，射干三錢。若其咽喉疼而且腫者，麻黃亦宜減半，去桂枝再加生蒲黃三錢以消其腫，然如此加減，涼藥重而表藥輕，若服后過點半鐘不出汗時，亦服西藥阿斯匹林瓦許以助其汗；若服后汗仍不出時，宜阿斯匹林接續(xù)再服，以汗出為目的；若能遍體皆微見汗，則咽喉之疼腫皆愈矣。

4、麻黃湯證，若遇其人素有肺勞病者，宜于原方中加生懷山藥、天門冬各八錢。

5、麻黃湯證，若遇其人素有吐血病者，雖（吐血在患傷寒）時已愈，仍宜去桂枝以防風(fēng)二錢代之（吐血之證最忌桂枝），再加生杭芍三錢（按古之一兩約折為今之三錢，且將一次所煎之湯分作三劑，則一劑之中當(dāng)有麻黃三錢），然又宜因時、因地、因人細(xì)為斟酌，不必定以三錢為準(zhǔn)也。

6、麻黃湯因時因地因體而異，量多量少宜靈活掌握

如溫和之時，汗易出少用麻黃即能出汗。嚴(yán)寒之時，汗難出必多用麻黃始能出汗，此因時也。

又如大江以南之人，其地氣候溫暖，人之生于其地者，其肌膚淺薄，麻黃至一錢即可出汗，故南方所出醫(yī)書有用麻黃不過一錢之語。至黃河南北，用麻黃約可以三錢為率。至東三省人，因生長于嚴(yán)寒之地，其肌膚頗強(qiáng)厚，須于三錢之外再將麻黃加重始能得汗，此因地也。

至于地?zé)o論南北，時無論寒燠，凡其人之勞碌于風(fēng)塵，與長居屋中者，其肌膚之厚薄強(qiáng)弱原自不同，即其汗之易出不易出，或宜多用麻黃，或宜少用麻黃，原不一致，此因人也。用古人之方者，豈可膠柱鼓瑟！

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