原文來源：Boontanapibul K , Steere J T , Amanatullah D F , et al. Diagnosis of Osteonecrosis of the Femoral Head: Too Little, Too Late, and Independent of Etiology[J]. The Journal of Arthroplasty, 2020, 35(9).

在機(jī)構(gòu)審查委員會批準(zhǔn)后，我們對機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了審查，以確定1998年至2018年期間在骨外科門診被診斷為骨壞死的年齡小于65歲的患者（國際疾病分類，第九版ICD-9 733.4，無菌性骨壞死診斷碼，ICD-10 M87，骨壞死診斷碼）。對每位患者的電子病歷進(jìn)行回顧，以確定ONFH患者的人口統(tǒng)計學(xué)、病因和臨床細(xì)節(jié)。如果患者先前在外部機(jī)構(gòu)接受過ONFH髖關(guān)節(jié)手術(shù)，包括保髖手術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，則排除在外?；颊咭蛴涗洸蛔慊蚱涑跏荚u估不符合研究標(biāo)準(zhǔn)則被排除在外。如果患者合并創(chuàng)傷后髖關(guān)節(jié)疾病、患側(cè)Legg-Calve-Perth病史、感染性關(guān)節(jié)炎和夏科氏關(guān)節(jié)病則也被排除在外。

所有非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者分為以下7組：使用皮質(zhì)類固醇、使用皮質(zhì)類固醇合并化療、過度使用酒精、鐮狀細(xì)胞病、人類免疫缺陷病毒（HIV）治療、特發(fā)性和其他（如血色素沉著癥、放射治療和多重危險因素）。根據(jù)ARCO的病因分類標(biāo)準(zhǔn)，對使用皮質(zhì)類固醇和乙醇的患者進(jìn)行診斷。排除使用皮質(zhì)類固醇、酒精、鐮狀細(xì)胞病、血色素沉著癥、放射治療和艾滋病治療后，其余病例均被診斷為特發(fā)性?；颊叩娜丝诮y(tǒng)計學(xué)信息包括年齡、性別、合并內(nèi)科疾病和雙側(cè)髖關(guān)節(jié)受累的發(fā)生率；根據(jù)相關(guān)影像檢查結(jié)果來進(jìn)行ARCO分期。

我們回顧了骨盆平片和側(cè)位X線片，以及初次就診時的髖關(guān)節(jié)磁共振成像，以確定ONFH的初始ARCO分期。ARCO I期和II期患者被認(rèn)為是早期ONFH，ARCO III期和IV期的患者被認(rèn)為是晚期ONFH。在雙側(cè)病例中，每個髖關(guān)節(jié)是單獨(dú)分類的，但在雙側(cè)病例中，患者的總體分類是由疾病最晚期時的髖關(guān)節(jié)決定的。

對連續(xù)變量(平均值和標(biāo)準(zhǔn)差)采用標(biāo)準(zhǔn)描述性統(tǒng)計，使用分類變量(即數(shù)量和百分比)從年齡、性別、雙側(cè)來分析ONFH患者的人口學(xué)特征。采用連續(xù)資料的t檢驗和分類資料的Fisher精確檢驗分析早期和晚期測量值之間的差異。

共有937例患者被診斷為骨壞死。排除524個髖關(guān)節(jié)(56%)：無股骨頭壞死306個(58%)，外傷后股骨頭壞死80個(15%)，既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)74個(14%)，感染性關(guān)節(jié)炎18個(3%)，Legg-Calve-Perths 12個(2%)，記錄不足8個(2%)，Charcot髖關(guān)節(jié)3個(<1%)。因此，有413名患者(44%）納入研究（圖1）。

非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者在診斷時的平均年齡為44±13歲(范圍15-65歲)(表1)。238名患者(58%)為男性(表1)。晚期ONFH患者比早期ONFH患者大2歲左右，但這種差異很小（表1）。413例患者的早期和晚期對比顯示，93例患者（23%）被診斷為早期ONFH（ARCO I/II期），320名患者（77%）被診斷為晚期ONFH（ARCO III/IV期，P<0.001，表2）。在641個髖關(guān)節(jié)中，239個髖關(guān)節(jié)(37%)被診斷為早期ONFH(ARCO I/II期)，402個髖關(guān)節(jié)(63%)被診斷為晚期ONFH(ARCO III/IV期，P<0.001，表2)。在早期(55%)和晚期疾病(56%)之間，雙側(cè)ONFH的患病率沒有顯著差異(P=.455，表1)。

皮質(zhì)類固醇的使用是早期和晚期ONFH最常見的危險因素(表1)。200名患者(49%)有使用皮質(zhì)類固醇的歷史，其中56名患者(14%)接受了皮質(zhì)類固醇作為化療的輔助。早期ONFH患者單獨(dú)使用皮質(zhì)類固醇的患病率(45%)顯著高于晚期ONFH患者(32%，P=.013)。45名患者(11%)有酒精濫用史，通常表現(xiàn)為晚期ONFH(13%)，而非早期ONFH(5%，P=.034)。此外，特發(fā)性病因、鐮狀細(xì)胞病和艾滋病毒治療的患病率分別為125例（30%）、14例（3%）和14例（3%）。

ONFH患者的平均年齡最大的是特發(fā)性患者(48±11歲)和HIV治療患者(48±10歲)，其次是濫用酒精患者(46±11歲)，皮質(zhì)類固醇治療患者(40±14歲)，鐮狀細(xì)胞病患者(32±11歲,圖2)。

此外，酒精性的晚期癥狀發(fā)生率最高(89%)，其次是特發(fā)性原因(82%)、HIV治療(79%)、皮質(zhì)類固醇治療(72%)和鐮狀細(xì)胞病(64%,圖4)。

與激素性O(shè)NFH相關(guān)的最常見的合并疾病是血液系統(tǒng)惡性腫瘤(26%)，其次是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(16%)、哮喘或慢性阻塞性肺疾病(10%)、實體器官移植(9%)和潰瘍性結(jié)腸炎(4%,表3)。144名(72%)因基礎(chǔ)疾病而接受皮質(zhì)類固醇治療的患者出現(xiàn)股骨頭壞死時多為臨床晚期。然而，一般來說，無論病因如何，患者都表現(xiàn)為晚期ONFH(表3)。

使用皮質(zhì)類固醇的患者的平均年齡(40±14歲)比使用酒精的患者(46±11歲,P=.014)小約6歲。男性在使用皮質(zhì)類固醇(54%)和使用酒精(69%)方面占主導(dǎo)地位；而使用酒精的男性患病率明顯更高(P=.048)。此外，使用皮質(zhì)類固醇(72%)和酒精誘發(fā)的ONFH(89%)的患者經(jīng)常出現(xiàn)晚期ONFH，但與使用皮質(zhì)類固醇的患者相比，使用酒精的患者患晚期疾病的絕對風(fēng)險高17%(P=.011,表4)。無論這些表現(xiàn)階段的差異如何，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)受累的患病率沒有顯著差異(表4,P=.165)。

鐮狀細(xì)胞病患者的平均年齡(32±11歲)比使用皮質(zhì)類固醇(40±14歲,P.=031,表4)和使用酒精(46±11歲,P<0.001)的患者大約年輕8歲。雙側(cè)髖部受累的鐮狀細(xì)胞病的發(fā)生率最高(72%)；然而，與皮質(zhì)類固醇(62%,P.345)和乙醇的使用(71%,P=.632,表4)相比，沒有差異。

此外，特發(fā)性O(shè)NFH患者的平均年齡(48±11歲)比使用皮質(zhì)類固醇的患者(40±14歲，P<0.001，表4)大約大8歲。然而，特發(fā)性病因的平均年齡(48±11歲)與飲酒(46±11歲，P=.356)一致。46名患者(37%)的雙側(cè)髖關(guān)節(jié)受累為特發(fā)性原因，顯著低于使用皮質(zhì)類固醇(62%，P<.001)、酒精使用(71%，P<.001)和鐮狀細(xì)胞疾病(72%，P=.015，表4)。

關(guān)于HIV治療所致的ONFH，患者初診時的平均年齡為48±9歲。HIV治療所致ONFH患者的平均年齡(48±9歲)比鐮狀細(xì)胞病患者(32±11歲,P<0.001)高16歲左右，此外，HIV治療所致ONFH患者的平均年齡與酒精使用(46±11歲,P=.568)和特發(fā)性原因患者(48±11歲，P=.825，表4)并無差異。

根據(jù)病因，早期和晚期ONFH的發(fā)病年齡沒有差異(表5)，但在使用酒精的患者中，有明顯的晚期發(fā)病傾向(P=.034，表1)。使用酒精的患者的晚期癥狀發(fā)生率顯著高于使用皮質(zhì)類固醇的患者(P=.011)和鐮狀細(xì)胞病的患者(P.047)，但與特發(fā)性疾病患者(P=.214)或HIV治療的患者(P=.255)無顯著差異。

在我們20年的經(jīng)驗中，平均每年有32個非創(chuàng)傷性股骨頭壞死被轉(zhuǎn)診到我們的學(xué)術(shù)中心。近4/5的患者(77%)出現(xiàn)臨床晚期ONFH。在所有診斷為股骨頭壞死的髖關(guān)節(jié)中，63%的髖關(guān)節(jié)被診斷為晚期。這是因為在對側(cè)髖關(guān)節(jié)有癥狀的ONFH患者中發(fā)現(xiàn)了無癥狀的早期ONFH。

不同病因的ONFH發(fā)病率與居住環(huán)境、生活方式和文化的不同而有所差異。日本一項全國性的流行病學(xué)調(diào)查報告了1502名患者的臨床數(shù)據(jù)：皮質(zhì)類固醇性、酒精性和特發(fā)性O(shè)NFH的患病率分別為51%、31%和15%。韓國全國流行病學(xué)調(diào)查報告了382例ONFH患者的病因，結(jié)果顯示，酒精引起的ONFH的患病率(32%)高于皮質(zhì)類固醇引起的ONFH的患病率(15%)。最近對中國6395名患者進(jìn)行的一項多中心研究顯示，31%的患者過量飲酒，24%的患者使用皮質(zhì)類固醇，29%的患者是特發(fā)性。我們（美國）的研究則顯示皮質(zhì)類固醇誘導(dǎo)的ONFH的患病率(49%)大約是酒精誘導(dǎo)的ONFH(11%)的4倍。因此，我們的研究結(jié)果與日本全國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果相似，但與韓國和中國的研究結(jié)果不同。此外，在我們的研究中，特發(fā)性O(shè)NFH的患病率被報道為30%，與之前的研究(15%-51%)相當(dāng)。

結(jié)果表明，不同病因的患者具有不同的臨床特點(diǎn)。在HIV治療引起的ONFH中，男性患者的比例最高(100%)，其次是酒精使用(69%)，特發(fā)性原因(56%)，以及皮質(zhì)類固醇的使用(54%)。我們發(fā)現(xiàn)酒精誘導(dǎo)的ONFH患者的平均年齡為46歲，分別比使用皮質(zhì)類固醇的患者(40歲)和鐮狀細(xì)胞疾病患者(32歲)大6歲和14歲。這表明酗酒導(dǎo)致ONFH的平均持續(xù)時間約為9.5年。相比之下，酒精性O(shè)NFH患者的平均年齡與特發(fā)性O(shè)NFH患者的平均年齡沒有顯著差異(46歲vs48歲)。

我們發(fā)現(xiàn)，所有在晚期被轉(zhuǎn)診到我們門診的ONFH患者按病因排序；最高的發(fā)病率是酒精性(89%)，其次是特發(fā)性(82%)，HIV治療(79%)，激素性(72%)，鐮狀細(xì)胞病(64%)。此外，我們發(fā)現(xiàn)雙側(cè)受累的發(fā)生率在鐮狀細(xì)胞病中最高(72%)，其次是酒精性(71%)、激素性(62%)、HIV治療(57%)和特發(fā)性(37%)。先前的研究報道，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疾病對ONFH的臨床結(jié)果有負(fù)面影響。Vardhan等報道了雙側(cè)ONFH患者的平均Harris髖關(guān)節(jié)評分低于單側(cè)ONFH患者。另一項研究報道，早期股骨頭壞死雙側(cè)髖關(guān)節(jié)受累患者，行髓芯減壓術(shù)的成功率低于單側(cè)受累者(84%比50%)。

我們目前的研究表明，在ONFH的所有病因中，早期和晚期的確診年齡之間沒有統(tǒng)計學(xué)意義上的差異。因此，試圖分析早期和晚期之間的時間間隔的努力是失敗的。根據(jù)這一結(jié)果，我們認(rèn)為病變可能會從塌陷前期迅速發(fā)展到塌陷后期。例如，接受皮質(zhì)類固醇治療的患者在早期(39歲)和晚期(41歲,P=.449)之間的平均時間為2年。因此，進(jìn)行保髖手術(shù)的機(jī)會很小。

這項研究的一個局限性是，我們從一個學(xué)術(shù)中心到非學(xué)術(shù)中心的患者群體可能不太容易推廣到非學(xué)術(shù)環(huán)境。另一個局限性是，在轉(zhuǎn)診之前，患者可能已經(jīng)在我們的系統(tǒng)之外看過骨科醫(yī)生。這可能會在幾個方面對我們實踐中看到的人群產(chǎn)生偏見。首先，其他提供者可能會推薦早期ONFH患者，因為在社區(qū)進(jìn)行保髖手術(shù)的頻率低于在學(xué)術(shù)性醫(yī)院進(jìn)行的手術(shù)?；蛘撸绻y關(guān)節(jié)置換術(shù)是必要的，其他提供者可能不愿意在年輕人群中進(jìn)行這一手術(shù)。我們確實排除了兩個髖關(guān)節(jié)都接受過ONFH手術(shù)治療的患者，從而限制了髖關(guān)節(jié)保留術(shù)失敗的患者數(shù)量。還有，在整個研究過程中，對側(cè)髖關(guān)節(jié)沒有進(jìn)行常規(guī)的核磁共振評估。這是現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)做法，但雙側(cè)中發(fā)現(xiàn)無癥狀早期ONFH的頻率可能被低估了。再者，患者是由ICD-9和ICD-10代碼進(jìn)行回顧性識別的；因此，編碼錯誤可能已經(jīng)排除了一些患者。我們組的外科醫(yī)生對保髖手術(shù)的時機(jī)和效果也有不同的標(biāo)準(zhǔn)和方法，因此對治療結(jié)果的解讀應(yīng)該謹(jǐn)慎。最后，鐮狀細(xì)胞病、HIV治療和其他原因引起的ONFH(血色素沉著癥、放射治療和多種危險因素)的患者數(shù)量相對較少。由于這些小數(shù)字，可能會引入一些偏差。然而，這些數(shù)字在這項研究中報告的人口中只占很小的一部分。