當(dāng)腦梗死發(fā)生后的一段時(shí)間內(nèi)，有一部分病人會(huì)出現(xiàn)很有意思的并發(fā)癥——出血轉(zhuǎn)化。

腦血管因各種病因已經(jīng)發(fā)生了閉塞，腦梗死即出現(xiàn)，偏偏在之后的病程中，梗死的責(zé)任血管出現(xiàn)了破裂，又出現(xiàn)了腦出血，這種情況會(huì)讓很多病人很費(fèi)解。

到底為什么同一個(gè)腦梗死的責(zé)任血管，發(fā)生梗死后又出現(xiàn)出血呢？

事實(shí)上，急性腦梗死后再出血（出血轉(zhuǎn)化）是腦梗死自然病程的一部分，也是動(dòng)靜脈溶栓、擴(kuò)容、抗血小板、抗凝等再灌注療法或抗纖療法中常見的并發(fā)癥。

這種情況的發(fā)生預(yù)示著疾病的預(yù)后可能不良。

其發(fā)生的原因常常和靜脈溶栓時(shí)間窗判斷不準(zhǔn)確、口服或皮下肌注抗凝藥物、雙抗血小板等治療相關(guān)。

我們?cè)撛鯓永斫膺@樣一種疾病轉(zhuǎn)歸呢？

今天就一份病例來和大家一起學(xué)習(xí)下急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診斷與處理。

老劉在4月18日吃完飯后，突然覺得很暈，暈著暈著時(shí)不時(shí)的還有惡心、嘔吐，他把剛吃的晚飯一點(diǎn)點(diǎn)全都吐了出來。閉眼、睜眼、平躺、坐位各種體位改變下，都不能有效緩解這種頭暈，就這樣這種癥狀持續(xù)了1個(gè)小時(shí)，2個(gè)小時(shí)，5個(gè)小時(shí)，12個(gè)小時(shí)，暈、惡心、嘔吐...癥狀不斷循環(huán)持續(xù)著，沒有任何好轉(zhuǎn)。

老劉很倔強(qiáng)，很能忍受疾病的痛苦，家人和朋友都勸他去醫(yī)院，而他自己說“沒事，我能挺住?！本瓦@樣他在家的小房間呆了一夜，一夜迷迷糊糊，渾渾噩噩，暈吐了一夜，難受了一夜，第二天精神很差的他，還是被孩子們強(qiáng)行送到了醫(yī)院。

醫(yī)院里，做完頭顱CT掃描成像后，老劉的疾病很快得到了確診，左側(cè)小腦梗死。

老劉被收治入病房，經(jīng)過積極的脫水降顱壓，改善側(cè)支循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，抗血小板凝集，降脂等治療，癥狀逐漸改善。

在住院治療10天后，老劉在晨起后，再次出現(xiàn)了眩暈癥狀，復(fù)查頭顱CT提示原來小腦梗死的病灶出現(xiàn)了高密度灶，儼然已經(jīng)出現(xiàn)了出血轉(zhuǎn)化。

在減用抗血小板聚集藥物和活血藥物后，癥狀逐漸消退，延長(zhǎng)住院治療10余天后，老劉的腦梗死后出血轉(zhuǎn)化逐漸好轉(zhuǎn)，

出血轉(zhuǎn)化是當(dāng)發(fā)生腦梗死后，首次影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)出血，再次查影像學(xué)后出現(xiàn)顱內(nèi)出血，或首次查頭顱CT或MRI可以確定的出血性梗死。

根據(jù)與治療相關(guān)性分為自發(fā)性或繼發(fā)性出血轉(zhuǎn)化。

自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化包括，未使用溶栓藥物、血管內(nèi)治療及抗栓或抗凝有增加出血風(fēng)險(xiǎn)的治療方法而出現(xiàn)的出血。若使用上述藥物或操作后，發(fā)生了出血，則可定義為繼發(fā)性出血轉(zhuǎn)化。

基于癥狀學(xué)分類可分為有癥狀性出血轉(zhuǎn)化和無癥狀性出血轉(zhuǎn)化，推薦采用NIHSS評(píng)分增加≥4分即癥狀性出血轉(zhuǎn)化。

文獻(xiàn)匯總數(shù)據(jù)為：自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化總發(fā)生率大概為7%~29%，其中癥狀性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為1%~2%。

靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化總發(fā)生率大概為10%~48%，其中癥狀性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率2%~7%。

血管內(nèi)治療后出血轉(zhuǎn)化總發(fā)生率大概為46.0%~49.5%，其中癥狀性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為2%~16%。

包括缺血血管床損傷，再灌注損傷、凝血功能障礙、血腦屏障破壞。

自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)病的時(shí)間一般在發(fā)病后36小時(shí)到1個(gè)月內(nèi)，一般發(fā)生在7天內(nèi)，而靜脈溶栓出血一般在36小時(shí)內(nèi)，有文獻(xiàn)表示約88%的溶栓出血發(fā)生在溶栓后24小時(shí)內(nèi)。

包括以下步驟：

1. 是否為出血轉(zhuǎn)化？

2. 是否為癥狀性出血轉(zhuǎn)化?NIHSS評(píng)分是否＞4分。

3. 出血轉(zhuǎn)化的影像分類。

4. 出血轉(zhuǎn)化的原因？

其治療原則和自發(fā)性腦出血處置類似。包括穩(wěn)定呼吸、循環(huán)、血壓等。檢測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)功能情況。注意預(yù)防血腫進(jìn)一步擴(kuò)大和顱高壓形成。

同時(shí)應(yīng)緊急尋找導(dǎo)致出血的原因，和可調(diào)節(jié)方法并進(jìn)行處理，比如血壓控制、凝血功能檢查及抗栓或抗凝藥物用藥情況等。

針對(duì)腦梗死預(yù)防和治療，需加用阿司匹林等抗栓藥物，但出血轉(zhuǎn)化的出現(xiàn)不得將此類藥物停用。那么何時(shí)重新啟用該藥物呢？

《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦意見為：需要抗栓病人，于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d至數(shù)周后可開始重啟治療，前提為應(yīng)權(quán)衡疾病和藥物的利弊關(guān)系，并密切隨訪顱內(nèi)出血情況。

作者介紹

武玉軍

海軍第九〇五醫(yī)院

神經(jīng)內(nèi)科 主治醫(yī)師

簡(jiǎn)介：從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作10年，缺血性腦卒中介入診療工作8年，擅長(zhǎng)復(fù)雜腦血管病的診斷和治療，對(duì)重癥病人的搶救及康復(fù)也有獨(dú)到的見解。

章悅 主治醫(yī)師

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

簡(jiǎn)介：章悅，男，1981.07出生，1999年考入復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院（原上海醫(yī)科大學(xué)）七年制，2006年神經(jīng)病學(xué)專業(yè)碩士畢業(yè)進(jìn)入復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科工作，2011年晉升為主治醫(yī)師，2014年復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)博士畢業(yè)。

專業(yè)方向：癲癇，神經(jīng)遺傳病及神經(jīng)內(nèi)科各類疑難雜癥。目前為華山醫(yī)院神經(jīng)科主治醫(yī)師。