非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）正在迅速成為全球范圍內(nèi)慢性肝病的最常見原因。NAFLD包括一系列疾病過(guò)程：從非酒精性單純性肝脂肪變（NAFL），可發(fā)展為NASH，逐漸引起肝纖維化，最終可能發(fā)展為肝硬化、肝功能衰竭甚至肝癌。

近日，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（AGA）與七個(gè)專業(yè)機(jī)構(gòu)合作、32位國(guó)際專家共同參與，發(fā)表了改善NASH多學(xué)科診療的建議報(bào)告。報(bào)告呼吁為NASH流行病做準(zhǔn)備，強(qiáng)調(diào)NAFLD不是一種孤立的疾病，而是心臟代謝異常的一部分，需要多學(xué)科管理；提倡有效的篩查、診斷和治療策略，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者尤其是糖尿病和肥胖患者提供更有針對(duì)性的綜合診療。

NAFLD/NASH患病率高、并發(fā)疾病多

報(bào)告首先列舉了觸目驚心的疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)。

NAFLD目前影響著全球25%的人口和超過(guò)60%的2型糖尿病患者。至少20%–30%的NAFLD患者還會(huì)發(fā)展為NASH，這會(huì)導(dǎo)致肝硬化和相關(guān)并發(fā)癥，包括肝細(xì)胞癌。

1.5%-6.5%的一般人群和多達(dá)37%的2型糖尿病患者患有NASH。隨著肥胖癥和2型糖尿病患病率的增加，這一數(shù)字還在繼續(xù)上升。在2015年-2030年間，NASH的患病率預(yù)計(jì)還會(huì)增加63%。

模型研究估計(jì)，到2030年，NASH相關(guān)晚期纖維化的患者數(shù)量可能會(huì)翻番，導(dǎo)致80萬(wàn)例肝臟相關(guān)死亡。

NASH還與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加以及心血管和肝臟相關(guān)死亡率增加有關(guān)。NAFLD患者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也增加了2倍。事實(shí)上，NAFLD/NASH患者死于心血管疾病的可能性是死于肝臟疾病的兩倍。NAFLD患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)不能完全由共同的風(fēng)險(xiǎn)因素來(lái)解釋，可能部分與心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常有關(guān)。

肝纖維化是疾病進(jìn)展重要指標(biāo)，肥胖或2型糖尿病患者尤其高危

在NAFLD患者中，肝臟纖維化的存在和纖維化階段是肝臟和總體結(jié)局的最強(qiáng)組織學(xué)決定因素。隨著纖維化進(jìn)展為肝硬化，風(fēng)險(xiǎn)不斷增加，而NASH的存在是纖維化發(fā)展的驅(qū)動(dòng)因素。

一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與無(wú)纖維化（0期）的NAFLD患者相比，1期纖維化患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)是1.58倍，2期、3期和4期纖維化NAFLD患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)分別達(dá)到2.52倍、3.48倍和6.40倍。1期、2期、4期纖維化NAFLD患者的肝臟相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)，分別是無(wú)纖維化NAFLD患者的1.41倍、9.57倍和42.30倍。

平均而言，NASH和NAFLD患者的纖維化程度分別每7年和14年進(jìn)展1個(gè)階段。高齡、內(nèi)臟肥胖、2型糖尿病和高血壓與纖維化進(jìn)展有關(guān)。

報(bào)告特別強(qiáng)調(diào)，肥胖或2型糖尿病與NAFLD/NASH密切相關(guān)，他們的NAFLD/NASH風(fēng)險(xiǎn)升高，反之，NAFLD患者的2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)也更高。糖尿病也是導(dǎo)致疾病惡化和進(jìn)展為肝硬化（肝臟永久性損傷）的主要危險(xiǎn)因素。

及時(shí)篩查與風(fēng)險(xiǎn)分層：重點(diǎn)關(guān)注肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征

有效篩查和及時(shí)診斷NAFLD可以防止患者進(jìn)展為NASH、出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥?；鶎俞t(yī)生對(duì)于管理這種日益嚴(yán)重的流行病至關(guān)重要，是篩查高?；颊摺⒏鶕?jù)晚期纖維化風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者進(jìn)行分層并提供有效管理和轉(zhuǎn)診的第一道“防線”。

現(xiàn)有臨床指南不建議在一般人群中篩查NAFLD，但建議對(duì)關(guān)鍵高危人群進(jìn)行NASH和顯著纖維化的病例識(shí)別，例如中度至重度肥胖（體重指數(shù)>35 kg/m2）、2型糖尿病病程持續(xù)時(shí)間超過(guò)10年或年齡超過(guò)50歲，或代謝綜合征人群。

美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）還建議，針對(duì)出現(xiàn)脂肪變性或谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高的糖尿病前期患者或2型糖尿病患者，篩查NASH和纖維化。

在NAFLD/NASH的診斷中，超聲檢測(cè)中度和重度脂肪變性的準(zhǔn)確度非常高，在薈萃分析中與肝活檢相比準(zhǔn)確度>80%。然而，超聲對(duì)輕度脂肪變性的敏感性欠佳。

風(fēng)險(xiǎn)分層的原則是，通過(guò)簡(jiǎn)單的無(wú)創(chuàng)纖維化評(píng)分（如NAFLD纖維化評(píng)分或Fibrosis-4指數(shù)）排除晚期纖維化，中高?；颊呖赡苓€需要使用二線檢測(cè)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，比如進(jìn)行彈性成像、或直接測(cè)量纖維化的血清標(biāo)志物。如非侵入性診斷存疑，或在臨床試驗(yàn)的情況下，肝活檢可提供有效信息。

低風(fēng)險(xiǎn)患者2-3年后重復(fù)評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)患者則需轉(zhuǎn)診至消化科或肝病專家。

此外，評(píng)估NAFLD/NASH的心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)也很重要。

治療：生活方式和減重至關(guān)重要

報(bào)告指出，NAFLD不是一種孤立的疾病，而是心臟代謝異常的一部分。NAFLD通常與肥胖、胰島素抵抗和2型糖尿病相關(guān)。

因此，生活方式調(diào)整是治療基石，報(bào)告建議所有患者都需要定期進(jìn)行鍛煉、保持健康飲食，避免過(guò)量飲酒，并建議減肥。

NAFLD和纖維化可隨著體重減輕而逆轉(zhuǎn)。因此也建議醫(yī)生考慮調(diào)整導(dǎo)致發(fā)胖的藥物，以減輕體重并改善心臟代謝健康。體重減輕的幅度與肝內(nèi)甘油三酯含量、肝細(xì)胞氣球樣變和肝臟炎癥的減少相關(guān)。肝內(nèi)甘油三酯對(duì)能量平衡的變化異常敏感，體重減輕7%能夠?qū)⒏蝺?nèi)甘油三酯降低約40%。體重減輕10%且持續(xù)保持減重效果有助于實(shí)現(xiàn)有臨床意義的肝纖維化改善。

減肥手術(shù)是目前最有效的肥胖治療方法之一。減肥手術(shù)帶來(lái)的體重明顯減輕（約25%–35%）能促進(jìn)大多數(shù)患者的NASH消退，在減少1和2期纖維化方面也有相當(dāng)大的治療效果，但在改善3和4期纖維化方面效果較差。

患有NASH的糖尿病患者可能會(huì)受益于部分降糖藥，如吡格列酮、司美格魯肽，這些藥物不僅可以治療糖尿病，還有助于逆轉(zhuǎn)脂肪性肝炎并改善心臟代謝健康。

目前，藥物治療對(duì)NASH肝硬化患者療效的證據(jù)非常有限，需有醫(yī)生個(gè)體化決策并謹(jǐn)慎用藥。對(duì)于NASH和纖維化2期或更高嚴(yán)重的患者，可考慮直接肝臟導(dǎo)向的藥物治療。報(bào)告提到，鑒于NASH發(fā)病機(jī)制涉及多種途徑，最終可能需要聯(lián)合方案來(lái)最有效地治療NASH。

報(bào)告最后強(qiáng)調(diào)，NAFLD和NASH患者的最佳護(hù)理離不開多學(xué)科合作，需要全科醫(yī)生、內(nèi)分泌學(xué)家、糖尿病學(xué)家、肥胖醫(yī)學(xué)專家、消化科專家和肝病專家的合作，以解決疾病的肝臟表現(xiàn)、代謝綜合征和心血管風(fēng)險(xiǎn)，并篩查和治療其他合并癥（例如阻塞性睡眠呼吸暫停）。

https://med.sina.com/article_detail_103_1_103113.html