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7月24日，因嚴(yán)重孕吐到四川成都xx區(qū)某醫(yī)院住院治療的黃xx，由于病房空調(diào)正對著怕冷的自己直吹，鄰床孕媽媽又特別怕熱，兩人征得醫(yī)院同意后互換床位。但沒想到，次日凌晨，護(hù)士沒有嚴(yán)格核對患者信息，錯(cuò)把應(yīng)該打給鄰床孕七八月的孕媽媽的藥，打給了剛剛懷孕8周的黃xx。

該醫(yī)院回復(fù)表示，已對當(dāng)事護(hù)士和護(hù)士長進(jìn)行了扣罰績效的處理，對于相關(guān)責(zé)任和賠償，希望通過法律途徑，根據(jù)第三方機(jī)構(gòu)鑒定，如嬰兒確有因錯(cuò)誤注射藥品導(dǎo)致的畸形，醫(yī)院一定會積極承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任和賠償。——（來源：紅星新聞）

護(hù)事點(diǎn)評

病人換床，并非是私自換床，而是經(jīng)過醫(yī)院同意的。

在臨床一線，患者想要換床，或是醫(yī)護(hù)人員因?yàn)榉N種原因吧，想要為患者調(diào)床，可不是小事。

換床，絕非患者/家屬、醫(yī)生/護(hù)士上下嘴皮子一碰，一換了事那么簡單。

換床之利

換床，自有換床的理由，這其中，有患者的需求，也有患者家屬的需求，更有醫(yī)護(hù)人員處于管理、病情觀察、搶救等方面的需求和目的，更有其他五花八門的換床理由客觀的存在。

滿足患者需求   上述新聞事，即是。有的患者處于種種原因，不愿意住在之前醫(yī)護(hù)人員為他安置的病床上，自己選擇床位。醫(yī)護(hù)人員在條件許可的情況下，也會滿足患者需求，以期換取醫(yī)患和諧，提升患者滿意度，獲取患方的配合。

滿足搶救需要   急危重患者或是病情突然加重的患者，會被管床醫(yī)生或責(zé)任護(hù)士調(diào)整到ICU、搶救室，或是離護(hù)士站、醫(yī)生辦公室近的房間或床位上，以利于患者的搶救。

滿足臨床需要    醫(yī)護(hù)人員喜歡把病情相對較重的一級護(hù)理病人，調(diào)配到臨近醫(yī)護(hù)人員辦公室的床位上。如術(shù)后病人，下手術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員會提前準(zhǔn)備好監(jiān)護(hù)床位，以滿足病區(qū)觀察、治療護(hù)理的需要。

便于護(hù)理管理   有時(shí)候，為患者換床，是為了便于病區(qū)管理，如病區(qū)病人較少、病房安排較為分散的情況下，把患者調(diào)整到一個(gè)相對集中的區(qū)域，以便于集中管理。

滿足其他需求  如醫(yī)院擬準(zhǔn)備裝修病房，把病人集中在一個(gè)區(qū)域，整理、裝修之后，再進(jìn)行臨時(shí)調(diào)整。

換床之弊

1、帶來管理上的混亂    尤其是護(hù)理管理上，患者換床，不僅是換個(gè)床鋪那么簡單，現(xiàn)在都是電子病歷，都要調(diào)整。還有床頭卡、病人一覽表……都要進(jìn)行調(diào)整。搞不好，就會出現(xiàn)患者身份識別上的紕漏。

2、易引發(fā)差錯(cuò)     上述案例，就是明證?；颊邠Q床，并不一定代表病區(qū)/醫(yī)院里所有人員都知道患者換床。所以說，患者換床，屬于護(hù)理不良事件的高危因素。

3、加重護(hù)理工作量   患者換床，帶來的不僅是護(hù)士體力上的壓力，更有精神上的壓力，以及管理上的壓力。

因?yàn)榛颊邠Q床，護(hù)士后來出現(xiàn)用錯(cuò)藥事件，釀就護(hù)理不良事件。

案例分析

原因分析溝通不到位  7月25日凌晨，當(dāng)事護(hù)士交接班時(shí)可能溝通不夠，接班的護(hù)士在根據(jù)白天開具的治療單打針時(shí)，將本該打給鄰床孕婦的6mg地塞米松注射液打給了孕早期的孕婦。

未嚴(yán)格遵守護(hù)理程序   《醫(yī)囑執(zhí)行制度》、《患者身份識別制度》等相關(guān)護(hù)理核心制度執(zhí)行不力或不認(rèn)真，肌注操作前核對不嚴(yán)，也沒有嚴(yán)格按照程序再次核對患者的信息，釀就用錯(cuò)藥事件。

應(yīng)對策略

用錯(cuò)藥事件出現(xiàn)后，涉事科室、醫(yī)院應(yīng)對處理的比較規(guī)范、及時(shí)。

1. 立即反應(yīng)   7月25日早上，發(fā)現(xiàn)藥打錯(cuò)后，當(dāng)事護(hù)士立即向患者道歉。

2. 及時(shí)上報(bào)    之后，護(hù)士報(bào)告給了護(hù)士長、科室主任及醫(yī)務(wù)科。

3. 跟進(jìn)處理   相關(guān)科室也立即與患者進(jìn)行了溝通和安撫，考慮到對患者心情的影響，將其換至單間病房。同時(shí)，醫(yī)院也立即請醫(yī)院藥學(xué)方面的專家及請教上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專家。必要時(shí)，走司法途徑解決后續(xù)問題。

整改對策

1、對涉事護(hù)士進(jìn)行處理   事情發(fā)生后，該醫(yī)院已經(jīng)對當(dāng)事護(hù)士做出了停職學(xué)習(xí)3天的處罰，并分別扣罰當(dāng)事護(hù)士和護(hù)士長績效1000元、500元。

2. 科室進(jìn)行整改   各科室加強(qiáng)整改學(xué)習(xí)，分析原因、制定整改措施，也將事件經(jīng)過以及溝通經(jīng)過及時(shí)上報(bào)了相關(guān)主管部門。

3.跟進(jìn)醫(yī)患溝通  對于患者，醫(yī)院也一直積極溝通解釋，也愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

前車之鑒——這起因?yàn)閾Q床引發(fā)的用錯(cuò)藥不良事件，當(dāng)為所有護(hù)理人員敲響警鐘，慎重對待換床，嚴(yán)加防范，避免不良事件/差錯(cuò)事故的再次發(fā)生！