骨科涉及范圍廣，各種手術(shù)器械琳瑯滿目，在實(shí)際手術(shù)操作過程中需要一些原則和技巧，更需要選擇合適的輔助工具。在骨折創(chuàng)傷中如何選擇合適的固定物一直是臨床討論的熱點(diǎn)，今天早讀將全面講解骨折的內(nèi)固定物，值得學(xué)習(xí)推薦！

（1）骨折治療原則

總原則：復(fù)位——固定——功能鍛煉

1）AO原則（經(jīng)典）

①解剖復(fù)位；

②堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定；

③保障骨折端血運(yùn)；

④早期功能鍛煉。

通過骨折塊間加壓而達(dá)到絕對(duì)的穩(wěn)定性，從而實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定，使骨折一期愈合。

2）BO原則（現(xiàn)代）

①現(xiàn)代骨折治療的觀念由機(jī)械力學(xué)向生物學(xué)方面發(fā)生了徹底的改變，即從解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、骨折一期愈合的力學(xué)固定方式（AO）演變?yōu)殚g接復(fù)位、彈性固定、間接愈合的生物學(xué)固定方式（BO）；

②必須充分重視局部軟組織和骨的血運(yùn)，固定可靠而無加壓。

（2）骨折復(fù)位固定

1）閉合復(fù)位：外固定（夾板、石膏、外固定支架）；

2）切開復(fù)位：內(nèi)固定（髓內(nèi)、髓外）。

（3）骨折復(fù)位選擇因素

1）骨折軟組織情況：開放或閉合；

2）骨折部位、骨質(zhì)情況（骨質(zhì)疏松、成骨不全、病理性骨折）；

①干部骨折：力線；

②干骺端關(guān)節(jié)骨折：解剖對(duì)位、穩(wěn)定固定、早期鍛煉；

③骨質(zhì)疏松、干骺端——LCP;

④成骨不全：髓內(nèi)固定；

⑤病理性骨折：治療骨折的同時(shí)，處理原發(fā)病。

3）骨折分型（AO、Neer、Evans、Garden等）；

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的Evans分型；l型中，骨折線從小轉(zhuǎn)子向上外延伸；2型中，骨折線為反斜型。

4）病人的全身情況、生命體征、年齡、基礎(chǔ)病、受傷機(jī)制、暴力程度、病人性格；

5）手術(shù)醫(yī)生對(duì)固定方式掌握程度、術(shù)中意外的處理能力；

不違背原則的情況下，選擇自己熟悉的固定方式

6）手術(shù)室硬件設(shè)備和手術(shù)器械；

7）團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；

8）病人的經(jīng)濟(jì)能力。

（一）理想的內(nèi)植入物材料及性能

1）材料學(xué)特性

①良好的生物兼容性；

②MRI兼容性；

③耐腐蝕性。

2）力學(xué)特性

①良好的機(jī)械強(qiáng)度；

②良好的韌性；

③合適的硬度。

（二）內(nèi)固定選擇原則

1）絕對(duì)穩(wěn)定：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、簡(jiǎn)單的骨干部骨折。

①拉力螺釘/鋼板；

②加壓鋼板。

2）相對(duì)穩(wěn)定：粉碎性骨折。

①髓內(nèi)釘；

②外固定；

③橋接鋼板。

3）不穩(wěn)定：存在影響骨折愈合的錯(cuò)動(dòng)。

（三）不同固定方式骨折端的穩(wěn)定性

（四）固定的穩(wěn)定性與骨痂的形成

1）如果采用加壓鋼板等穩(wěn)定固定方式，骨折端出現(xiàn)骨痂，說明鋼板穩(wěn)定性不夠，但是不一定不愈合；

2）如果采用穩(wěn)定固定方式，骨折端不斷產(chǎn)生較多骨痂，說明骨折可能不愈合，內(nèi)固定斷裂；骨痂是鑒別操作的體現(xiàn)。

（一）螺釘結(jié)構(gòu)

（二）螺釘特點(diǎn)

（三）螺釘?shù)拿?/strong>

（1）應(yīng)用部位（皮質(zhì)骨螺釘、松質(zhì)骨螺釘）；

（2）特點(diǎn)（自攻螺釘、自鉆螺釘）；

（3）螺釘設(shè)計(jì)（如空心螺釘、鎖定釘）；

空心針

（4）直徑（如4.5mm）;

（5）功能或機(jī)制（鋼板螺釘、拉力螺釘、位置螺釘、交鎖釘、錨釘、推拉螺釘、復(fù)位螺釘、阻擋釘）。

（三）螺釘?shù)墓δ?/strong>

（四）螺釘類型

（1）基本螺釘

1）皮質(zhì)骨（全螺紋）；

2）松質(zhì)骨（部分螺紋）；全螺紋。

普通螺釘治療骨折的主要優(yōu)點(diǎn)：

1）加壓固定：在加壓孔置入普通螺釘可以實(shí)現(xiàn)骨折斷端的加壓，減少骨折斷端的間隙；

2）經(jīng)濟(jì)性高：普通螺釘?shù)膬r(jià)格相對(duì)低廉，減少住院費(fèi)用；

3）橋接固定：對(duì)于粉碎性骨折，可不用過度剝離骨折塊周圍的軟組織，使用普通的鎖定螺釘及鋼板橋接固定， 減少骨折斷端周圍血供的破壞。

普通螺釘治療骨折的主要缺點(diǎn)：

1）應(yīng)力集中：普通螺釘應(yīng)力集中于近鋼板側(cè)皮質(zhì)與鋼板螺紋孔之間，容易出現(xiàn)螺釘斷裂；

2）軟組織條件要較高：局部皮膚破潰、感染等會(huì)增加切開復(fù)位內(nèi)固定的感染風(fēng)險(xiǎn)。

（2）新型交鎖螺釘

新型鎖定螺釘與傳統(tǒng)皮質(zhì)骨螺釘相比：

1）螺柱更粗

①承受更大的屈曲和剪切力；

②與周圍骨質(zhì)接觸面積更大，應(yīng)力傳遞更佳。

2）螺紋變窄

①鎖定釘不需要依靠寬大的螺紋來獲得加壓；

②螺紋縮窄為螺柱加粗提供了條件。

（3）動(dòng)態(tài)鎖定螺釘

治療骨折的主要優(yōu)勢(shì)：

1）動(dòng)態(tài)鎖定螺釘彈性固定，可促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，骨折愈合：動(dòng)態(tài)鎖定螺釘?shù)穆輻U在應(yīng)力下發(fā)生 “S”狀形變，提供彈性固定及骨折斷端的微動(dòng)。而骨折斷端的微動(dòng)有利于骨痂的形成及骨折的愈合；

2）促進(jìn)患肢功能的早期康復(fù)：有研究表明動(dòng)態(tài)鎖定螺釘組的骨折愈合時(shí)間明顯短于普通螺釘內(nèi)固定治療組，骨折愈合時(shí)間短有利于進(jìn)行早期的肩肘功能鍛煉，促進(jìn)患肢功能的早期恢復(fù)；

3）減少應(yīng)力集中：普通螺釘應(yīng)力集中于近鋼板側(cè)皮質(zhì)與鋼板螺紋孔之間，此處最容易出現(xiàn)螺釘斷裂；而有研究表明動(dòng)態(tài)鎖定螺釘通過螺釘桿與螺釘套的特殊設(shè)計(jì)使其應(yīng)力分布在整個(gè)螺桿而不集中在近鋼板側(cè)皮質(zhì)與鋼板螺紋孔之間從而減少應(yīng)力集中。

治療骨折的不足：

1）增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：動(dòng)態(tài)鎖定螺釘單價(jià)要高于普通螺釘，增加治療費(fèi)用；

2）神經(jīng)麻痹：術(shù)中復(fù)位、牽拉等可能會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)麻痹癥狀。

注意事項(xiàng)：

1）同一側(cè)骨折斷端上動(dòng)態(tài)鎖定螺釘和普通螺釘不能混用；

2）盡量選擇骨干較平整的一側(cè)骨折斷端使用動(dòng)態(tài)鎖定螺釘；

3）在置入第 1 枚動(dòng)態(tài)鎖定螺釘時(shí)，其螺釘數(shù)量少，承受的骨折斷端的應(yīng)力相對(duì)較大， 在置入過程中應(yīng)維持骨折斷端的穩(wěn)定，避免骨折斷端過度活動(dòng)而引起斷釘。

接骨板是目前固定四肢骨折最常見的內(nèi)固定治療方式， 特別是對(duì)于移位、復(fù)雜骨折，接骨板固定相對(duì)于非手術(shù)治療， 能顯著改善預(yù)后、降低致殘率。

（一）發(fā)展歷程

（1）1958年：直鋼板，圓螺孔，幾乎沒有可屈性；

（2）動(dòng)力加壓（DCP）；

1）發(fā)展歷程

①1969年，出現(xiàn)了動(dòng)力加壓接骨板(Dynamic Compression Plate)； 

②1981年AO改良了DCP螺釘孔一提出了DCU設(shè)計(jì)概念(Dynamic  Compression Unit),從而使接骨板螺釘孔內(nèi)也能較為自由地進(jìn)行拉力螺絲釘固定；

③1969年成功設(shè)計(jì)了 DCP接骨板，DCP-動(dòng)力加壓接骨板；

④1981年全球首創(chuàng)LC-DCI，有限接觸動(dòng)力加壓接骨板；

⑤2001年接骨板發(fā)展的里程碑，LCP鎖定加壓接骨板。

2）DCP-動(dòng)力加壓板：當(dāng)在螺釘孔的傾斜側(cè)處施加壓力時(shí)，骨折塊相對(duì)板產(chǎn)生了滑動(dòng)，從而對(duì)骨折進(jìn)行了加壓；必須使用鉆頭導(dǎo)向器。

（二）板的類型

（1）DCP-動(dòng)力加壓板

1）中央有一寬大間隔，用于覆蓋骨折區(qū)；

2）只能向板的中央加壓；

3）最后2個(gè)孔可打松質(zhì)骨螺釘；

4）每端各有一切跡，可用于線纜連接。

（2）LC-DCP-有限接觸動(dòng)力加壓板

1）在板的下面具有均勻分布的凹陷；

2）孔是對(duì)稱的可從任何一側(cè)加壓。

（3）點(diǎn)接觸接骨板—PC－FIX

為了進(jìn)一步減少接骨板與骨面的接觸，最大程度保留骨皮質(zhì)的血運(yùn)，1995 年 AO 提出點(diǎn)接觸接骨板 PC－FIX。

（4）鎖定內(nèi)固定器—LISS 

1995 年，Tepic S 和 Perren SM 研究的基礎(chǔ)上，提出了 Locking 鎖定的概念， 從而使用鎖定螺絲釘和帶螺紋孔的接骨板，以期解決常規(guī)螺絲釘固定時(shí)所產(chǎn)生的問題。接骨板與螺絲釘鎖扣固定的出現(xiàn)是接骨板骨折內(nèi)固定發(fā)展史中的一次革命性的理論變革，從而出現(xiàn)了內(nèi)固定器（Internal Fixator）。

1）鎖定內(nèi)固定器—原理

①內(nèi)固定器（Internal Fixator）中螺絲釘與接骨板的鎖扣固定具有角接骨板（Angle Plate）的固定模式；

②內(nèi)固定器（Internal Fixator）中螺絲釘與接骨板的鎖扣固定，接骨板與骨面無緊密接觸，最大限度保留了接骨板下方骨皮質(zhì)的血供。

（5）LCP 鎖定加壓接骨板

1）LCP的一個(gè)結(jié)合孔-可打加壓釘、拉力釘與交鎖釘三種螺釘

2）角度固定

3）幾種分型：LCP-直型、1/3管型、重建板+解剖預(yù)塑形板

1）1/3管型板

①1mm厚；

②易于塑性；

③最常用于腓骨；

④橢圓形。

2）重建板

①比1/3管型板厚；

②橢圓的螺釘孔-獲得有限的加壓；

③孔之間較深的凹陷，可以進(jìn)行3維塑形；

④用于彎曲表面，如骨盆。

（四）板的材料

（1）常見材料標(biāo)識(shí)

（2）金屬接骨板

目前成功用于骨科臨床的金屬接骨板主要是不銹鋼、 鈷-鉻合金、鈦及其合金。

由于皮質(zhì)骨特別是承重骨發(fā)生骨折，需要較高強(qiáng)度的內(nèi)固定有效固定骨折端，因此金屬仍為目前臨床上固定骨折唯一有效、安全并被廣泛認(rèn)可的內(nèi)固定材料。

1）目前應(yīng)用最多的是 316L 不銹鋼：

①這是一種奧氏體不銹鋼，含鉻17%~20% wt，鎳12%~14% wt，鉬 2%~3% wt，以及少量的氮、鎂等，含碳量低于 0.03% wt，因此耐腐蝕性好，在體內(nèi)成惰性，安全性好；

②316 L 不銹鋼含鎳，具有潛在的毒性和致敏性；

③此不含鎳的不銹鋼近年來受到較多關(guān)注；Tulinski 和 Jurczyk并在這種不含鎳的奧氏體不銹鋼中添加羥基磷灰石，以改善其生物相容性和力學(xué)性能；

④不銹鋼接骨板的彈性模量在 205~210 GPa 之間，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于人體皮質(zhì)骨；

相比不銹鋼，鈷-鉻合金耐腐蝕性更強(qiáng)，但由于鈷-鉻合金價(jià)格高，彈性模量也更高，且鈷具有一定的毒性，目前國(guó)內(nèi)外很少將鈷-鉻合金用于制備接骨板。

2）鈦及其合金從20世紀(jì)50年代開始，作為骨科內(nèi)植物逐漸開始用于臨床。

①目前用于臨床最多是鈦-6 鋁-4 釩（Ti-6Al4V）鈦合金；

②其次是純鈦（grade4）；純鈦含氧量在0.4%以下， 有很高的強(qiáng)度和耐腐蝕性；

③材料學(xué)家對(duì)一些鈦合金的記憶金屬，如鎳-鈦合金、鈦-鎳-銀金屬也進(jìn)行了研究，記憶金屬可對(duì)骨折起到一定的矯形作用，但因其潛在的毒性，應(yīng)用受到限制。

鈦及其合金的接骨板，耐腐性及生物相容性好，其彈性模量在100GPa 左右，強(qiáng)度足夠滿足固定骨折的需要且鈦及其合金的接骨板密度低于不銹鋼，X 射線穿透力相對(duì)較強(qiáng)，在 CT顯像下，對(duì)成像干擾相對(duì)更小，利于影像學(xué)檢查。基于以上因素，鈦及其合金是目前金屬接骨板最適用的材料，也是臨床應(yīng)用最廣泛的接骨板，在骨科中以 Ti-6Al-4V 接骨板為主。

3）鎂 （Mg）金屬接骨板

944年含有少量鎘的鎂合金制成的釘板系統(tǒng)被用來治療34例骨折患者，其中9例由于感染以及無法處理氣腔而失敗，但這些患者術(shù)后血清鎂無異常，無明顯排斥反應(yīng)及毒性，骨折端可見明顯骨痂生長(zhǎng)，提示鎂可能刺激新骨生成。

雖然目前還沒有一種鎂基可降解金屬材料用于骨科臨床，但鎂金屬材料由于來源豐富、可降解、彈性模量低 （20~40 GPa）以及較好的生物相容性，作為醫(yī)用植入材料潛力大，并且大部分材料學(xué)家和醫(yī)學(xué)研究者認(rèn)為鎂基金屬材料具有一定的生物活性。

目前的研究熱點(diǎn)是如何提高鎂合金的抗腐蝕性，改善其降解性能以及其生物安全性的評(píng)價(jià)方面。

（3）可降解生物材料接骨板

20世紀(jì)60年代可降解內(nèi)固定材料成功用于人體，由于頜面部骨骼為非承重骨、對(duì)力學(xué)強(qiáng)度要求較低，可降解接骨板首先應(yīng)用于頜面外科。

最有代表性的即是可降解的聚乳酸 （polylactic acid，PLA）、聚羥基乙酸（polyglycolicacid，PGA）、聚二惡烷酮（polydioxanone，PDS），以及PLA的共聚物左旋聚乳酸（poly-L-lactic acid，PLLA）、外消旋聚乳酸（poly-D-L-lac－ ticacid，PDLLA）等等。

雖然材料學(xué)家們嘗試了很多方式，提高了可降解生物材料的力學(xué)強(qiáng)度，但目前骨科臨床中可降解生物材料主要作為螺釘或棒用于關(guān)節(jié)周圍的松質(zhì)骨骨折，以足踝骨折最多，應(yīng)用較多的是 SR-PGA 和 SR-PLLA。

（4）非降解生物材料接骨板

可降解的生物活性材料應(yīng)該是接骨板最理想的選擇。但是目前所報(bào)道的可降解接骨板材料幾乎都存在力學(xué)強(qiáng)度不足、降解速率與骨折愈合匹配、無菌性炎癥、生物活性低等缺點(diǎn)。所以在骨科臨床上無法廣泛應(yīng)用，更難以取代金屬接骨板。

非降解的生物材料能否作為內(nèi)固定材料存在爭(zhēng)議，因?yàn)椴荒芙到庖簿鸵馕吨@種接骨板可能仍然需要二次手術(shù)取出。

Ali 等對(duì)一種碳纖維增強(qiáng)的環(huán)氧樹脂接骨板的基礎(chǔ)研究和初步臨床應(yīng)用進(jìn)行了總結(jié)：

①體外力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)其韌性和疲勞性明顯好于標(biāo)準(zhǔn)不銹鋼接骨板，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明材料有良好的相容性；

②為碳纖維增強(qiáng)的環(huán)氧樹脂接骨板能提供足夠的強(qiáng)度固定前臂骨折，并有利于骨痂的生長(zhǎng)；

③與傳統(tǒng)的采用短的碳纖維或者單一方向排列的碳纖維不同，這種編織聚醚醚酮復(fù)合材料接骨板的力學(xué)強(qiáng)度、抗疲勞性等得到提高，剛度相比不銹鋼接骨板降低一半，彈性模量更接近人體骨，且不同厚度的接骨板可以用于前臂，甚至下肢的骨折，但目前仍無相關(guān)臨床報(bào)道；

④納米羥基磷灰石/尼龍 66（n-HA/PA66）是一種用于骨修復(fù)的非降解生物材料，目前主要作為填充材料、人工椎體或椎板用于骨科臨床，作為接骨板其力學(xué)強(qiáng)度仍然不足。

（五）板的五個(gè)功能

（1）中和

中和板：保護(hù)拉力螺釘固定不受旋轉(zhuǎn)、彎曲與剪切力影響。

（2）加壓

加壓板：用于對(duì)骨折加壓；DCP/LC-DCP/LCP；張力裝置；頂彎。

（3）橋接

橋接板：骨折每側(cè)至少6個(gè)皮質(zhì)固定點(diǎn)板長(zhǎng)三倍于骨折區(qū)。

（4）支撐

支撐板：防止由于剪切力或彎折力造成縱向畸形。

（5）張力帶

張力帶結(jié)扎與板固定：能承受張力的板與線纜；能承受壓力的骨質(zhì)；對(duì)側(cè)皮質(zhì)的完整支撐。

（一）髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展

早在100多年前，就有人用不同的材料的棒狀物進(jìn)行過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨川觀察。

1918年，最早報(bào)告利用金屬髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折。

1953年德國(guó)人設(shè)計(jì)并使用了第一枚交鎖髓內(nèi)釘。

（二）髓內(nèi)釘?shù)墓潭C(jī)制

（1）中央型內(nèi)夾板式固定（鋼板為偏心型固定）；

（2）應(yīng)力分散式固定，非應(yīng)力遮擋式固定，有利于骨痂的塑形；

（3）中心固定在理論上優(yōu)于皮質(zhì)外固定，可減小力臂, 降低內(nèi)、外翻成角及內(nèi)固定失效的發(fā)生率；

（4）閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位提供了基礎(chǔ)。

（三）髓內(nèi)釘特征

（1）縱向曲線

用于貼配骨骼的曲線

（2）曲面形狀

1）V形：使主釘?shù)膫?cè)面可以貼合骨面牢固的固定在髓腔內(nèi)；

2）三葉草型：貼合骨內(nèi)膜。

（3）直徑

1）峽部是髓腔最狹窄的地方；

2）不擴(kuò)髓的話，主釘?shù)闹睆綄⑹芟抻趰{部直徑的限制；

3）擴(kuò)髓。

（4）空心

（四）髓內(nèi)釘優(yōu)缺點(diǎn)

（1）優(yōu)點(diǎn)

1）可以控制骨折部位的軸向力線、帶鎖髓內(nèi)釘可以防止骨折旋轉(zhuǎn)畸形、降低了內(nèi)置物斷裂的風(fēng)險(xiǎn)；

2）采用閉合及微創(chuàng)技術(shù)，減少了手術(shù)感染率；

3）減少對(duì)骨膜血運(yùn)的破壞、 保留血腫內(nèi)的有成骨作用的生長(zhǎng)因子、 擴(kuò) 髓碎屑具有自體植骨效應(yīng)、 肌肉收縮產(chǎn)生微動(dòng)提供力學(xué)刺激等因素促進(jìn)骨折愈合；

4）中心固定、彈性固定、應(yīng)力分散避免應(yīng)力遮擋作用，再骨折發(fā)生率低；

5）固定牢固可以早期功能鍛煉和負(fù)重；

6）內(nèi)固定取出通過小切口，微創(chuàng)；

（2）缺點(diǎn)

1）骨髓腔的直徑限制了髓內(nèi)釘?shù)氖褂茫?/p>

2）在控制旋轉(zhuǎn)方面不如鋼板及外固定； 

3）擴(kuò)髓破壞骨內(nèi)膜血運(yùn)、影響內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)；

4）擴(kuò)髓導(dǎo)致骨髓成分入血，可導(dǎo)致脂肪栓塞； 

5）適用范圍受限：干骺端骨折、開放性骨折不能使用髓內(nèi)釘。

（五）髓內(nèi)釘?shù)姆N類

（1）根據(jù)強(qiáng)度分為：剛性髓內(nèi)釘、彈性髓內(nèi)釘；

（2）根據(jù)穿針方式分為：擴(kuò)髓、非擴(kuò)髓； 

（3）根據(jù)穿釘方向分為：順行髓內(nèi)釘、逆行髓內(nèi)釘；

（4）根據(jù)固定方式分為：鎖定髓內(nèi)釘、非鎖定髓內(nèi)釘； 

（5）根據(jù)材質(zhì)分為：不銹鋼髓內(nèi)釘、鈦釘、可吸收髓內(nèi)釘； 

（6）根據(jù)截面形狀分為：空心髓內(nèi)釘、實(shí)心髓內(nèi)釘。

（六）交鎖與非交鎖

普通髓內(nèi)釘（非交鎖）軸向穩(wěn)定性差，抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度低-適應(yīng)癥較少。

交鎖髓內(nèi)釘有較好的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮作用，固定穩(wěn)定性好，符合生物學(xué)固定原則（BO），在四肢長(zhǎng)骨中應(yīng)用廣泛。

（1）股骨交鎖髓內(nèi)釘

1）股骨釘適應(yīng)癥

①股骨粗隆下2cm距膝關(guān)節(jié)9cm以上的各種類型骨折；

②股骨干中段陳舊性骨折；

③鋼板內(nèi)固定失敗者。

2）股骨交鎖釘?shù)奶攸c(diǎn)

①固定骨折的力臂比鋼板長(zhǎng)，作用力均勻分散在整個(gè)骨干的中軸上，不易發(fā)生折彎變形；

②鎖釘使骨干從上到下形成一體，防止縮短和旋轉(zhuǎn)，對(duì)骨折的固定達(dá)到最大的穩(wěn)定性。

（2）脛骨釘

1）脛骨釘?shù)倪m應(yīng)癥

①脛骨1/3穩(wěn)定型骨折：橫形骨折、短斜形骨折、假關(guān)節(jié)；

②脛骨中部60%長(zhǎng)度內(nèi)的不穩(wěn)定性骨折：干骺端附近的骨折、長(zhǎng)螺旋形骨折、節(jié)段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺損。

2）脛骨釘?shù)奶攸c(diǎn)

多用于脛骨中段骨折。盡管也可用于脛骨近端和遠(yuǎn)端骨折，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，易發(fā)生畸形愈合

（3）肱骨交鎖釘

1）肱骨交鎖釘適應(yīng)癥

①肱骨交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的適應(yīng)證為：骨折合并血管神經(jīng)損傷、多發(fā)傷、不穩(wěn)定型骨折、病理性骨折、近端肱骨骨折；

②能夠固定的范圍自肱骨頭下2cm到鷹嘴窩上3cm，可以選擇順行髓內(nèi)釘從肩部固定，又可逆行從肘部固定。

2）肱骨釘?shù)奶攸c(diǎn)

①肱骨干骨折的手術(shù)固定方式基本為鋼板內(nèi)固定及髓內(nèi)釘內(nèi)固定。

②鋼板內(nèi)固定抗旋轉(zhuǎn)、抗彎曲性能強(qiáng)，固定牢固，但手術(shù)創(chuàng)傷大、感染機(jī)率多，易損傷橈神經(jīng)。

③現(xiàn)代肱骨交鎖、自鎖釘克服了普通髓內(nèi)釘軸向不穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)控制差，需要附加固定等缺點(diǎn)，使骨折固定牢固，失血量小，軟組織剝離少，擴(kuò)髓后相當(dāng)于局部骨移植，負(fù)荷分配均勻，骨痂出現(xiàn)早，術(shù)后即可開始功能鍛煉。

（4）Gamma交鎖髓內(nèi)釘

（5）股骨逆行髓內(nèi)釘

①股骨髁上骨折是一種嚴(yán)重的骨折，一是復(fù)位困難、二是難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的要求。骨折不愈合、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率較高；

②逆行交鎖髓內(nèi)釘是近年來常用的一種治療股骨遠(yuǎn)端骨折的方法，具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性，可有效控制骨折遠(yuǎn)端的后方移位和旋轉(zhuǎn)移位，有助于早期關(guān)節(jié)活動(dòng)；

③髁上合并股骨干骨折采用加長(zhǎng)髁上髓內(nèi)釘固定，解決了股骨交鎖髓內(nèi)釘難以解決的問題。該器械操作簡(jiǎn)單，定位準(zhǔn)確，固定可靠，術(shù)后病人可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

（六）髓內(nèi)釘禁忌癥

（1） 髓內(nèi)釘入口處軟組織嚴(yán)重?fù)p傷；

（2）感染（入口處、髓腔、鎖定處） ；

（3）小兒干骺端骨折；

（4）多數(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

（七）髓內(nèi)釘并發(fā)癥

（1）感染； 

（2）脂肪栓塞； 

（3）深靜脈血栓形成和肺栓塞； 

（4）成人呼吸窘迫綜合征； 

（5）筋膜室綜合征； 

（6）神經(jīng)麻痹；

（7）神經(jīng)血管損傷及術(shù)中骨折；

（8）骨折愈合問題：骨折畸形愈合、骨折延遲愈合、骨不連、再骨折；

（9）關(guān)節(jié)功能障礙（粘連性關(guān)節(jié)囊炎、關(guān)節(jié)屈曲攣縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、移位骨化）；

（10）內(nèi)固定失效（內(nèi)固定斷裂、鎖釘失敗、內(nèi)固定移位）。

近年來常用的內(nèi)固定物主要有兩類

（1）髓外釘板系統(tǒng)：DHS、DCS、PCCP、解剖型鎖定鋼板等。

1）動(dòng)力髖螺釘（DHA）：以一根粗大寬螺紋的拉力螺釘與套管鋼板及加壓螺釘連接。在復(fù)位及骨折愈合過程中可使兩骨折端靠攏，產(chǎn)生靜力加壓作用。對(duì)于順轉(zhuǎn)子間骨折線骨折可獲得動(dòng)力加壓作用。

2）適合：穩(wěn)定型骨折。

3）不適合：不穩(wěn)定骨折、反斜骨折。

4）DHS缺點(diǎn)

①存在相對(duì)穩(wěn)定，抗旋轉(zhuǎn)能力弱；

②用于骨質(zhì)疏松患者有一定螺釘切除率，尤其是當(dāng)拉力螺釘位置偏上時(shí)；

③因鋼板位于負(fù)重力線外側(cè)，固定力臂較多，不適用于逆轉(zhuǎn)子骨折。

（2）髓內(nèi)固定系統(tǒng)：Gamma釘、PFN、PFNA、TFA等。

對(duì)于穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定相對(duì)于DHS沒有優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于不穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定的力學(xué)性能更好，力臂更短，術(shù)后器械相關(guān)并發(fā)癥如股骨頭切割、髖內(nèi)翻、短縮和內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂概率更低。

1）股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）

適用于幾乎所有的轉(zhuǎn)子間骨折，特別適合于不穩(wěn)定的骨折（如反轉(zhuǎn)子間骨折），及合并骨質(zhì)疏松者。

仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生率（如穿出股骨頭），因此無法取代其他內(nèi)固定。

新改進(jìn)的PFN（股骨近端髓內(nèi)釘）系統(tǒng)，一方面繼承了原PFN的優(yōu)點(diǎn)，生物力學(xué)特點(diǎn)相同，另一方面在具體設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新，令固定更有效、操作更簡(jiǎn)單。

1）主釘?shù)奶攸c(diǎn)

①與髓腔解剖形態(tài)完全匹配；

②6度外展角，便于從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入；

③空心釘主，置入方便；

④遠(yuǎn)端有一定的彈性，易于插入，并可避免應(yīng)力集中。

1）螺旋的刀片的特點(diǎn)

① 一個(gè)內(nèi)固定同時(shí)完成抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定；

②刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑（4.5-9mm），通過打入，填壓松質(zhì)骨，可提高其錨合理，尤其適合骨質(zhì)疏松患者；

③與骨質(zhì)貼合緊密，增強(qiáng)了穩(wěn)定性，抗旋轉(zhuǎn)、抗骨折端塌陷和內(nèi)翻畸形的能力很強(qiáng)。

（三）髓內(nèi)固定承擔(dān)的垂直負(fù)荷較髓外固定更多 ， 受骨折不穩(wěn)定的影響相對(duì)較小 ， 但剛度增加的髓內(nèi)固定存在應(yīng)力遮擋的可能 ， 從而導(dǎo)致骨折不愈合的可能性更大 。