單兆偉重視舌診診治慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗

南京中醫(yī)藥大學(xué)  胡靜怡等

單兆偉教授系全國名老中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會名譽(yù)主任，江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，脾胃病專家，他曾師從于全國著名脾胃病專家、孟河醫(yī)派傳人張澤生教授以及國醫(yī)大師徐景藩教授。從醫(yī)五十余載，深得孟河醫(yī)派之精髓，組方清靈，用藥嚴(yán)謹(jǐn)，德藝雙馨，尤其對消化系統(tǒng)疾病的診療方面形成了完整體系，完善和豐富了傳統(tǒng)的中醫(yī)脾胃理論。吾有幸隨師侍診，親聆其教誨，獲益匪淺。

單教授在脾胃疾病辨治時十分重視舌診，他認(rèn)為舌象能客觀地反映正氣的盛衰、病邪深淺、邪氣性質(zhì)、病情進(jìn)退。單教授根據(jù)《素問●調(diào)經(jīng)論》中“有所勞倦，行氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中故內(nèi)熱”的理論，并結(jié)合慢性萎縮性胃炎病程較長，“久病必瘀”的特點，提出“氣虛濕熱瘀阻”是慢性萎縮性胃炎的病理基礎(chǔ)。在診治該病時，單教授尤重舌診，著重觀察患者的舌質(zhì)、舌苔及舌下絡(luò)脈的變化，他認(rèn)為舌象的變化直觀地反映病情變化，若出現(xiàn)證、舌脈不符時，往往舍脈取舌，舍證取舌，靈活運用。

1、舌診的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

《靈樞●經(jīng)脈》：“脾足太陰之脈……連舌本，散舌下……”；又徐靈胎言：“舌為心之外候，苔乃胃之明征?！惫糯t(yī)籍中舌有“心之苗竅”，“脾之外候”，“胃之鏡”之稱，人體臟腑虛實，氣血盛衰，津液盈虧，病情淺深，皆可通過舌象反映，正如《臨證驗舌法》云：“凡內(nèi)外雜證，無一不呈其形，著其氣于舌，據(jù)舌以分虛實，而虛實不爽焉；據(jù)舌以分臟腑，配主方，而臟腑不差，主方不誤焉”。慢性萎縮性胃炎患者舌質(zhì)黯或紫，舌苔薄膩或黃膩，舌下絡(luò)脈迂曲、增粗、延長。故舌診成為中醫(yī)診療過程中至關(guān)重要的一環(huán)。

2、觀舌質(zhì)察氣陰盛衰

《辨舌指南》云：“辨舌質(zhì)，可決五臟之虛實”。正常人舌質(zhì)多為紅黃隱隱，明潤含蓄。單教授診察疾病時多從舌色和舌體大小兩方面觀察。慢性萎縮性胃炎患者若舌色淡紅多為氣血調(diào)和之象，病情尚輕淺；若舌色偏紅而少津，多屬氣郁化熱，熱灼津液；若舌色淡或有紫氣，多為氣血虧虛，寒凝氣滯；若舌色黯紅或青紫，多提示氣滯血凝，血瘀重癥。慢性萎縮性胃炎患者若舌體胖大，邊有齒痕者多為脾胃氣虛，運化無力，水濕內(nèi)停；舌體瘦小多屬脾胃氣虛，運化失司，水谷精微不能上榮，陰液不足，舌體失養(yǎng)。

單教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的發(fā)生主要則之于氣虛濕熱瘀阻，其本在脾胃氣虛。補(bǔ)脾之法貴在“健運”二字，正如《脾胃論》所言：“善治脾胃者，唯有調(diào)和脾胃”。對于氣虛者，常用太子參、炒白術(shù)、炒薏苡仁、山藥等性平味甘之品以健運脾胃，補(bǔ)益中氣。臨證時若見患者舌體干燥，舌面有裂紋者多為久病胃陰虧損，無力上榮于舌，為病情深重之兆。陰液難速復(fù)，唯有緩圖之。單教授遵《內(nèi)經(jīng)》“酸甘化陰”之旨，常選用麥冬、石斛、玉竹、枸杞子等養(yǎng)陰潤燥而不滋膩之品，使養(yǎng)陰而不礙胃；并合以白芍、烏梅等味酸之品，使“甘得酸助而陰化無窮”；同時配以佛手、枳殼、綠萼梅等理氣和胃之品，使得補(bǔ)而不滯。

3、觀舌苔明邪氣進(jìn)退

單教授觀察舌苔主要從舌苔薄厚及顏色兩方面著手，舌苔薄厚顯示病邪的淺深，舌苔的顏色則提示熱邪輕重。若患者舌苔薄白，則為胃氣充盛之象，提示疾病輕淺；若患者舌苔顆粒致密，或融合成片，即膩苔，則為脾胃失運，濕邪漸進(jìn)，脾虛濕蘊(yùn)之證；苔黃者為濕從熱化，苔白者為濕從寒化。正如《醫(yī)門棒喝》中言：“舌苔由胃中生氣所現(xiàn)，而胃氣由心脾發(fā)生。故無病之人，常有薄苔，是胃中之生氣，如地上之微草也。”《辨舌指南》云：“視舌苔，可察六淫之淺深”。臨證時，單教授常選用藥性平和的化濕之品，如：藿香、佩蘭、石菖蒲、等芳香化濕之品，使?jié)裥暗没粶卦?；黃芩、仙鶴草、蒲公英等清化濕熱之品，使?jié)駸岬们宥豢嗪當(dāng)∥?；薏苡仁、蒼術(shù)、厚樸等溫化寒濕之品，使得寒濕得化而不溫燥助熱。時刻顧護(hù)脾胃生生之氣。

4、觀舌下絡(luò)脈辨血瘀輕重

《內(nèi)經(jīng)》云：“諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”。舌下絡(luò)脈就屬于孫絡(luò)，浮現(xiàn)于外，視而可見，位于舌系帶兩側(cè)縱行的大絡(luò)脈，通過觀察舌下絡(luò)脈能很好地了解人體氣血運行的狀況 。慢性萎縮性胃炎病程遷延，中氣虧虛，推動無力，氣血運行不暢，則成氣虛血瘀之機(jī)。單教授抓住“氣虛濕熱血瘀”之病機(jī)，臨證時重視舌下絡(luò)脈的望診，他主要從舌下絡(luò)脈的顏色、延伸度，充盈度、扭曲度及分支密度這五個方面觀察舌下絡(luò)脈的變化。

4.1顏色

平人的舌下絡(luò)脈顏色多紅潤，舌下絡(luò)脈顏色的變化反映了不同的病證，單教授認(rèn)為：若舌下絡(luò)脈色淡不顯，提示病情較輕；若絡(luò)脈色澤深黯，則提示病情較重。舌下絡(luò)脈色青，多為氣滯血瘀或寒凝血瘀；舌下絡(luò)脈黑色者，多為熱壅血瘀或氣血阻閉之重證。正如《素問●皮部論》所言：“其色多青則痛，多黑則痹，黃赤則熱，多白則寒，五色皆見，則寒熱也。”

4.2延伸度

舌下絡(luò)脈延伸度主要是觀察其主干，舌下絡(luò)脈主干長度應(yīng)不超過舌尖至舌下肉埠長度的五分之三為正常范圍，其長度的變化多反映了疾病的虛實不同。單教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為舌下絡(luò)脈若向舌尖延伸，粗長怒張，多提示現(xiàn)階段疾病以邪實為主，濕熱蘊(yùn)結(jié)，血脈瘀阻；若舌下絡(luò)脈不及正常范圍，短縮不充盈，多提示疾病以正虛為主，氣血虧虛，無力充盈血脈。

4.3充盈度

舌下脈絡(luò)主干應(yīng)以粗細(xì)適宜為佳。慢性萎縮性胃炎患者的舌下絡(luò)脈粗細(xì)會隨著病情的發(fā)展而發(fā)生不同的變化，這反映了病勢深淺。單教授認(rèn)為若患者舌下絡(luò)脈主干上端平坦或輕度隆起，下端隆起多為血瘀輕證；若患者舌下絡(luò)脈主干明顯隆起，充盈飽滿者多為血瘀重證。即《靈樞●骨度》云：“其見浮而堅，其見明而大者多血；細(xì)而沉者多氣也?！?/p>

4.4扭曲度

常人舌下絡(luò)脈多粗細(xì)適中，整體均勻。單教授認(rèn)為舌下絡(luò)脈的扭曲度的變化也可以反映病情輕重。若見患者舌下絡(luò)脈輕度增粗，絡(luò)脈前后欠均勻，或呈條索狀多為脾胃氣虛，血行無力之血瘀輕證，提示病情尚輕；若見舌下絡(luò)脈粗細(xì)不均勻，呈彎曲狀，形如蚯蚓多為氣血虧虛，血行瘀阻之重證，提示病清較重；若見患者舌下絡(luò)脈呈結(jié)節(jié)狀或呈瘤狀，為邪壅血瘀之重癥，多提示病情危重，或有癌變之傾向。

4.5分支密度

舌下絡(luò)脈一般只可見一支色澤紅潤的主干，單教授通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)：若見舌下絡(luò)脈出現(xiàn)散在的一到兩個分支，為血瘀輕證；若見舌下絡(luò)脈有較多分支，呈樹權(quán)狀，多為血瘀重證；若見舌下絡(luò)脈分支聯(lián)絡(luò)呈網(wǎng)狀，則提示邪盛正虛，氣血結(jié)聚。

單教授根據(jù)自己近50年的臨床診療及研究經(jīng)驗將慢性萎縮性胃炎的基本病機(jī)概括為“氣虛濕熱血瘀”，并確立了“益氣清熱活血”的治療大法。他根據(jù)舌下絡(luò)脈的情況來判斷慢性萎縮性胃炎血瘀證的輕、中、重不同程度，并將活血化瘀藥分為三大類。一為和血類：如當(dāng)歸、赤芍、丹皮、丹參、雞血藤等；二為活血化瘀類：川芎、蒲黃、紅花、五靈脂、三七、延胡索……莪術(shù)、九香蟲、急性子等強(qiáng)烈之品；三為破血逐瘀類，如三棱、血竭、桃仁、水蛭、虻蟲等峻猛之品。臨證之時，單教授?？紤]到本病之本在于氣虛，破血之物易傷正氣，所以多選用和血活血之品，少用破血逐瘀之物，尤喜用“紫丹參”一藥，常說“一味丹參，功同四物”，“紫丹參是益氣生血，活血通絡(luò)之佳品”。隨師侍診時，單教授常教導(dǎo)我們：活血化瘀藥多辛溫走竄，易傷人正氣，用量要輕且不宜長時間使用。

5、結(jié)語

舌診中醫(yī)望診中的一個重要組成部分，單教授治療慢性萎縮性胃炎時非常重視舌診，認(rèn)為舌診是指導(dǎo)臨床用藥的重要指標(biāo)之一。慢性萎縮性胃炎是一個逐漸演變的疾病，其病機(jī)證型呈現(xiàn)一個動態(tài)的變化過程，疾病全過程有其共性，但各個階段又有自己的特性。舌診是判斷病情，了解氣血津液的盛衰，濕熱血瘀的輕重最直觀最簡便的方法。當(dāng)然，臨證時醫(yī)者需要四診合參，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的消化內(nèi)鏡等其他檢查綜合分析患者病情，然后再立法處方。

胡靜怡等，遼寧中醫(yī)雜志，2016年第43卷第8期

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