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吃還是不吃？來(lái)看看指南專(zhuān)業(yè)建議！ 先別著急吃，老年人沒(méi)癌吃了不劃算！ 到底吃不吃？指南本就沒(méi)說(shuō)誰(shuí)都能吃！ 早在3500年前古蘇美爾人和古埃及人就知道吃柳樹(shù)皮來(lái)緩解疼痛，但直至20世紀(jì)初，阿司匹林才作為非甾體抗炎藥（NSAID）為人們所熟知，而后也作為抗血小板藥物被使用。 圖 1 最早的阿司匹林片劑 雖然阿司匹林在急性冠脈綜合征或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后的房顫患者中的地位逐漸“下降”，但阿司匹林再接再厲，在低劑量阿司匹林和低劑量聯(lián)合P2Y12抑制劑或口服抗凝劑“組合”長(zhǎng)期治療穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者上的“業(yè)務(wù)”逐漸增加。 更重要的是阿司匹林還老樹(shù)發(fā)新芽，又開(kāi)辟了新的領(lǐng)域，逐漸成為一級(jí)預(yù)防和輔助治療癌癥的新寵，尤其是胃腸道腫瘤中的應(yīng)用特別值得注意[1]。 圖 2 研究發(fā)表在eCancerMedicalScience 最近就有一篇薈萃分析[2]甚囂塵上。這項(xiàng)發(fā)表在eCancerMedicalScience上的薈萃分析號(hào)稱(chēng)阿司匹林可將癌癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低 20%——真的有如此好事？我們是不是人人都要每天來(lái)上一片？接下來(lái)就讓我們細(xì)細(xì)看來(lái)！ 這項(xiàng)來(lái)自英國(guó)卡迪夫大學(xué)的薈萃分析[2]注意到：阿司匹林可以降低癌癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。 這項(xiàng)薈萃分析就納入了118項(xiàng)針對(duì)18種不同癌癥患者的觀察性研究數(shù)據(jù)，試圖評(píng)估阿司匹林對(duì)于癌癥患者生存期的影響。研究涉及近100萬(wàn)癌癥患者，其中有20%～25%的患者服用阿司匹林。 分析顯示，分別薈萃70項(xiàng)研究（HR 0.79，95%CI 0.73-0.84）和11項(xiàng)研究（OR 0.67，95%CI 0.45-1.00）的結(jié)果均支持阿司匹林與癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。類(lèi)似地，薈萃56項(xiàng)研究（HR 0.80，95%CI 0.74-0.86）和7項(xiàng)研究（OR 0.57，95%CI 0.36-0.89）的結(jié)果也支持阿司匹林與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。 然而，服用阿司匹林的患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加，好在致死性出血很少見(jiàn)，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)阿司匹林會(huì)增加致死性出血的風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于最受人們關(guān)注的結(jié)腸癌、乳腺癌和前列腺癌，研究人員做了進(jìn)一步的分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阿司匹林與結(jié)腸癌死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.72，95%CI 0.63-0.82；OR 0.78，95%CI 0.66-0.93）下降有關(guān)，與乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.84，95%CI 0.72-0.98；OR 0.75，95%CI 0.36-1.57）降低可能有關(guān)，而與前列腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.89，95%CI 0.78-1.02；OR 1.02，95%CI 0.78-1.34）的關(guān)系仍有待商榷。阿司匹林與其他癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的下降有關(guān)（HR 0.79，95%CI 0.73-0.84；OR 0.49，95%CI 0.26-0.95）。 在這三種癌癥患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題上，研究認(rèn)為阿司匹林與結(jié)腸癌患者（HR 0.83，95%CI 0.75-0.92；OR 0.78，95%CI 0.65-0.92）的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，但與乳腺癌（HR 0.94，95%CI 0.70-1.25）和前列腺癌（HR 1.00，95%CI 0.78-1.27；OR 1.06，95%CI 0.94-1.19）患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)之間似乎沒(méi)有關(guān)系。不過(guò)，阿司匹林與其他癌癥患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)（HR 0.67，95%CI 0.60-0.75；OR 0.47，95%CI 0.26-0.83）。 圖3 阿司匹林與所有癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn) 圖4 阿司匹林與所有癌癥患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn) 研究人員認(rèn)為，與未服用阿司匹林的患者相比，在確診癌癥后的任何時(shí)間服用阿司匹林的患者存活率可能會(huì)高出大約20%。 阿司匹林可能不僅有助于降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，而且還可以減少癌癥在體內(nèi)的轉(zhuǎn)移。 雖然阿司匹林無(wú)法替代任何治療，但現(xiàn)在值得考慮把阿司匹林作為癌癥的輔助治療手段之一。 雖然這項(xiàng)薈萃分析納入了截止2020年3月以前幾乎所有有關(guān)阿司匹林和癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的研究，似乎一切都在叫大家趕緊搞點(diǎn)阿司匹林來(lái)吃吃，但萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)想到時(shí)間到了2020年的8月，發(fā)表在J Natl Cancer Inst上的研究[3]就提出了反對(duì)意見(jiàn)。 圖5 研究發(fā)表在J Natl Cancer Inst 這項(xiàng)來(lái)自澳大利亞莫納什大學(xué)的研究雖然沒(méi)有薈萃綜述一般規(guī)模浩大，但卻少見(jiàn)地提供了有關(guān)老年人服用阿司匹林預(yù)防癌癥和癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的信息。 這項(xiàng)研究納入了19114 名來(lái)自美國(guó)或澳大利亞年齡在70歲及以上且沒(méi)有心血管疾病、癡呆或身體殘疾的老年人，每日服用100 毫克小劑量阿司匹林或安慰劑。中位隨訪 4.7 年的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阿司匹林組發(fā)生了981例癌癥事件，而安慰劑組發(fā)生了952例癌癥事件。 分析顯示，是否服用阿司匹林對(duì)于老年人的所有新發(fā)癌癥（HR 1.04，95%CI 0.95-1.14）、血液惡性腫瘤（HR 0.98，95%CI 0.73-1.30）以及所有實(shí)體腫瘤（HR 1.05，95%CI 0.95-1.15）的風(fēng)險(xiǎn)均沒(méi)有影響。最后可能就吃了個(gè)寂寞。 而更可怕的是，阿司匹林與腫瘤診斷時(shí)就已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移（HR 1.19，95%CI 1.00-1.43）以及診斷時(shí)就已經(jīng)達(dá)到4期（HR 1.22，95%CI 1.02-1.45）的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。在3期（HR 2.11，95%CI 1.03-4.33）或4期（HR 1.31，95%CI 1.04-1.64）腫瘤患者中，阿司匹林可能反而會(huì)推高患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。 圖6 阿司匹林與4期癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān) 圖7 阿司匹林與癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān) 這項(xiàng)研究恰好沒(méi)有被納入到之前的薈萃分析中，而結(jié)論擇與之大相徑庭。老年人吃阿司匹林不能與防癌癥也就算了，還反而會(huì)增加癌癥轉(zhuǎn)移和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。研究人員認(rèn)為，在老年人中阿司匹林可能會(huì)加速癌癥的進(jìn)展，因此建議老年人謹(jǐn)慎使用阿司匹林。實(shí)際上，不僅是老年人中的結(jié)論與最近大火的薈萃分析相反，之前基于隨機(jī)臨床試驗(yàn)的薈萃分析[4]也不完全與最近的薈萃分析一致。 圖8 研究發(fā)表在J Cancer 之前發(fā)表在J Cancer上的薈萃分析系統(tǒng)地評(píng)估了使用阿司匹林作為癌癥的一級(jí)預(yù)防手段的效果。這項(xiàng)來(lái)自澳門(mén)科技大學(xué)的研究納入了29項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，涉及200679 名參與者，分析了使用阿司匹林和不使用阿司匹林的參與者的癌癥發(fā)病、癌癥死亡以及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。 結(jié)果顯示，與不使用阿司匹林相比，使用阿司匹林與癌癥總發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（RR 1.01，95%CI 0.97-1.04）、癌癥總死亡風(fēng)險(xiǎn)（RR 1.00，95%CI 0.93-1.07）以及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（RR 0.98，95% CI 0.94-1.02）的降低無(wú)關(guān)。反倒是阿司匹林的使用與大出血風(fēng)險(xiǎn)（RR 1.44，95%CI 1.32-1.57）以及總出血事件風(fēng)險(xiǎn)（RR 1.52 , 95% CI 1.33-1.74）增加有關(guān)，頗有些得不償失。研究人員也認(rèn)為，阿司匹林不是癌癥一級(jí)預(yù)防的合適選擇。 圖9 阿司匹林與癌癥發(fā)病、癌癥死亡以及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān) 圖10 阿司匹林與出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān) 話雖如此，但我明明聽(tīng)說(shuō)吃阿司匹林可以預(yù)防結(jié)直腸癌的呀？這是指南推薦在胡說(shuō)八道，還是研究做錯(cuò)了呀？我手里這瓶阿司匹林已經(jīng)從垃圾桶里翻出來(lái)好幾次了，我現(xiàn)在是扔還是不扔？吃還是不吃？接下來(lái)，就讓我們看看指南怎么說(shuō)。 2020年的《中國(guó)結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南》[5]認(rèn)為阿司匹林是結(jié)直腸癌的保護(hù)因素，但并沒(méi)有對(duì)是否服用阿司匹林給出明確的意見(jiàn)。由于阿司匹林可能會(huì)引發(fā)胃腸道出血等并發(fā)癥，因此建議在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防結(jié)直腸癌。 圖 12 2020年《中國(guó)結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南》 2020 年英國(guó)國(guó)家健康與護(hù)理卓越研究所（NICE）發(fā)布的結(jié)直腸癌指南（NG151）更新[6]建議Lynch 綜合征患者考慮持續(xù)每天服用 2 年以上的阿司匹林預(yù)防結(jié)腸直腸癌。 不過(guò)，目前實(shí)踐中常用的阿司匹林劑量為 150 毫克或 300 毫克，而臨床研究中的Lynch綜合征患者預(yù)防結(jié)直腸癌的劑量則達(dá)到了600毫克，較低劑量的阿司匹林能否有效預(yù)防Lynch綜合征患者的結(jié)直腸癌還有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)的結(jié)果公布。
圖 13 NICE發(fā)布的結(jié)直腸癌指南（NG151）更新 2019年的《阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[7]雖然沒(méi)有提及阿司匹林的防癌問(wèn)題，但對(duì)于阿司匹林的服用年齡略有涉獵。這一專(zhuān)家共識(shí)指出，由于目前證據(jù)尚不足以做出一級(jí)預(yù)防推薦，不建議年齡>70 歲或<40 歲的人群服用阿司匹林預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，是否服用建議個(gè)體化評(píng)估。
圖 14 2019年《阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》 2016年美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）[8]建議使用每天75-100 毫克的低劑量阿司匹林至少 10 年作為50-59歲、愿意接受阿司匹林、10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)為10%或更高、出血風(fēng)險(xiǎn)不增加、預(yù)期壽命至少為10年的成年人的心血管疾病和結(jié)直腸癌預(yù)防措施；而對(duì)于60-69歲、0年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)為10%或更高的成年人的心血管疾病和結(jié)直腸癌預(yù)防，是否使用阿司匹林應(yīng)該因人而異；目前沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)年齡在70歲或以上的人群使用阿司匹林。
圖 15 USPSTF相關(guān)推薦 面對(duì)這種眾說(shuō)紛紜的情況，大家并沒(méi)有做甩手掌柜，而是積極地開(kāi)展相關(guān)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)對(duì)阿司匹林在輔助治療中的有效性和安全性。比如，Add-Aspirin研究包括四項(xiàng)3期隨機(jī)臨床試驗(yàn)[9]，評(píng)估每日阿司匹林對(duì)胃食管癌、結(jié)腸直腸癌、乳腺癌和前列腺癌根治性癌癥治療后復(fù)發(fā)和生存的影響，每個(gè)隊(duì)列計(jì)劃招募約 2500 名患者[10]。值得注意的是，這項(xiàng)研究不但有年齡小于75歲的參與者，也有年齡在75歲以上的患者，有望為老年人服用阿司匹林提供有效的證據(jù)。預(yù)計(jì)研究將在2025-2027 年間完成，讓我們拭目以待！ 往期推薦 參考文獻(xiàn)： [1] Patrono C, Rocca B. Aspirin at 120: Retiring, recombining, or repurposing? Res Pract Thromb Haemost. 2021 May 28;5(4):e12516. doi: 10.1002/rth2.12516. [2] Elwood PC, Morgan G, Delon C, et al. Aspirin and cancer survival: a systematic review and meta-analyses of 118 observational studies of aspirin and 18 cancers. ecancer. 2021,15:1258. doi:10.3332/ecancer.2021.1258. [3] McNeil JJ, Gibbs P, Orchard SG, et al; ASPREE Investigator Group. Effect of Aspirin on Cancer Incidence and Mortality in Older Adults. J Natl Cancer Inst. 2021 Mar 1;113(3):258-265. doi: 10.1093/jnci/djaa114. [4] Wu Q, Yao X, Chen H, et al. Long-term aspirin use for primary cancer prevention: An updated systematic review and subgroup meta-analysis of 29 randomized clinical trials. J Cancer. 2020 Sep 14;11(21):6460-6473. doi: 10.7150/jca.49001. [5] 國(guó)家癌癥中心中國(guó)結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南制定專(zhuān)家組. 中國(guó)結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南(2020,北京).中國(guó)腫瘤.2021;(1):1-28. [6] NICE. Colorectal cancer. Avaliable via https://www./guidance/ng151 on 2021-07-08. [7] 2019阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)寫(xiě)作組. 2019阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí).中華心血管病雜志(網(wǎng)絡(luò)版),2019(01):5. [8] USPSTF. Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: Preventive Medication. Avaliable via https://www./uspstf/recommendation/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-and-cancer on 2021-07-08. [9] Joharatnam-Hogan N, Cafferty F, Hubner R, et al; Add-Aspirin Trial Management Group. Aspirin as an adjuvant treatment for cancer: feasibility results from the Add-Aspirin randomised trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019 Nov;4(11):854-862. doi: 10.1016/S2468-1253(19)30289-4. 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道 本文作者：鯨魚(yú) |
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來(lái)自： 板橋胡同37號(hào) > 《靶藥》
