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五、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、分期與鑒別診斷多發(fā)性骨髓瘤的定義，臨床表現(xiàn)，診斷與鑒別診斷，治療多發(fā)性骨髓瘤的分類、病理生理和輔助檢查，預(yù)后多發(fā)性骨髓瘤ISS分期，常用的化療方案，造血干細(xì)胞移植t漿細(xì)胞?。╬lasma cell dyscrasia）系指克隆性漿細(xì)胞或產(chǎn)生免疫球蛋白的B淋巴細(xì)胞過度增殖所引起的一組疾病。t包括：多發(fā)性骨髓瘤、意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥、漿細(xì)胞瘤（包括孤立性漿細(xì)胞瘤和髓外漿細(xì)胞瘤）、漿細(xì)胞白血病、華氏巨球蛋白血癥、重鏈病 、輕鏈沉積病、原發(fā)性系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性、POEMS綜合征。t多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病。t特征為：骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），相關(guān)器官或組織損傷。t常見臨床表現(xiàn)為：骨痛、貧血、腎功能損害、血鈣增高、感染。t可能因素：遺傳、電離輻射、化學(xué)物質(zhì)、病毒感染、抗原刺激等。t遺傳學(xué)的不穩(wěn)定性：是其主要特征，表現(xiàn)為明顯多變的染色體異常核型。1.表現(xiàn)：骨痛為常見癥狀，以腰骶部最多見，其次為胸部和下肢?？砂l(fā)生病理性骨折。2.機(jī)制：破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞活性失衡。常見，多為輕、中度貧血，與骨髓瘤細(xì)胞浸潤抑制造血、腎功能不全等有關(guān)。1.表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、管型尿和急、慢性腎衰竭。2.急性腎衰竭常見原因：脫水、感染、靜脈腎盂造影。①游離輕鏈（本周蛋白）沉積在腎小管上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)；④腎臟淀粉樣變性，高黏滯綜合征和骨髓瘤細(xì)胞浸潤等。1.表現(xiàn)：食欲不振、嘔吐、乏力、意識(shí)模糊、多尿或便秘等。2.發(fā)生機(jī)制：溶骨性改變，腎功能不全。t正常免疫球蛋白及中性粒細(xì)胞減少，免疫力下降，容易發(fā)生各種感染甚至敗血癥。1.表現(xiàn)：頭昏、眩暈、眼花、耳鳴、手指麻木、視力障礙、充血性心力衰竭、意識(shí)障礙甚至昏迷。t血清中M蛋白增多，血液黏滯性高，引起血流緩慢、組織淤血、缺氧。t部分病人的M蛋白成分為冷球蛋白，出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。1.常見表現(xiàn)：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜。①血小板減少，且M蛋白包在血小板表面，影響血小板的功能。②凝血障礙：M蛋白與纖維蛋白單體結(jié)合；M蛋白可直接影響凝血因子的活性。③血管壁因素：高免疫球蛋白血癥；淀粉樣變性損傷血管壁。t常見舌體、腮腺腫大、心臟擴(kuò)大、腹瀉或便秘、皮膚苔蘚樣變、外周神經(jīng)病變、肝腎功能損害等。1.表現(xiàn)：肌肉無力、肢體麻木、痛覺遲鈍等；嚴(yán)重者可有脊髓壓迫。2.病因：包括骨髓瘤細(xì)胞浸潤、腫塊壓迫、高鈣血癥、高粘滯綜合征、淀粉樣變性、單克隆輕鏈和（或）其片段的沉積等。1. 肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟多見：肝脾腫大一般為輕度。2.其他組織：如甲狀腺、腎上腺、卵巢、睪丸、肺、皮膚、胸膜、心包、消化道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。t多為正常細(xì)胞正色素性貧血，紅細(xì)胞呈緡錢狀排列。t白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，晚期可見大量漿細(xì)胞。t血小板計(jì)數(shù)多正常，有時(shí)可減少。骨髓中漿細(xì)胞異常增生，大小形態(tài)不一，成堆出現(xiàn)，可見1～4個(gè)核仁，可見雙核或多核漿細(xì)胞。血清中出現(xiàn)M蛋白是本病的突出特點(diǎn)，常用以下方法檢測(cè)分型：t尿常規(guī)可出現(xiàn)蛋白尿、血尿和管型尿。t24小時(shí)尿輕鏈、尿免疫固定電泳檢測(cè)。t約半數(shù)病人尿中出現(xiàn)本周蛋白（Bence Jones protein）。t本周蛋白即從病人的腎臟排出的輕鏈，為κ鏈或λ鏈。4.C-反應(yīng)蛋白（CRP）和血清乳酸脫氫酶（LDH）tdel（13）、亞二倍體、t（4；14）、del（17p）、t（14；16）、t（14；20）等提示預(yù)后差。①典型為圓形、邊緣清楚如鑿孔樣的多個(gè)大小不等的溶骨性損害，常見于顱骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等處。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、分期與鑒別診斷需滿足以下第1條及第2條，加上第3條中任何1項(xiàng) | 1.骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥10%和（或）組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤 | 2.血清和（或）尿出現(xiàn)單克隆M蛋白 | 3.骨髓瘤引起的相關(guān)表現(xiàn) | （1）靶器官損害表現(xiàn)(CRAB) | 1）[C]校正血清鈣＞2.75 mmol/La | 2）[R]腎功能損害（肌酐清除率＜40ml/min 或肌酐＞177μmol/L） | 3）[A]貧血（血紅蛋白低于正常下限20g/L或＜100g/L） | 4）[B]溶骨性破壞，通過影像學(xué)檢查（X線片、CT或PET/CT）顯示1處或多處溶骨性病變 |
（一）診斷標(biāo)準(zhǔn) 3.骨髓瘤引起的相關(guān)表現(xiàn) | （2）無靶器官損害表現(xiàn)，但出現(xiàn)以下1項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)異常（SLiM） | 1）[S]骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥60% | 2）[Li]受累/非受累血清游離輕鏈比≥100 | 3）[M]MRI檢查出現(xiàn)＞1處5mm以上局灶性骨質(zhì)破壞 |
注：a 校正血清鈣（mmol/L）=血清總鈣（mmol/L）－0.025×血清白蛋白濃度（g/L）+1.0（mmol/L） 無癥狀性骨髓瘤需滿足以下第3條，加上第1條和/或第2條 | 1.血清單克隆M蛋白≥30g/L或24 h尿輕鏈≥0.5g | 2.骨髓單克隆漿細(xì)胞比例10%～60% | 3.無相關(guān)器官及組織的損害（無SLiM、CRAB等終末器官損害表現(xiàn)，及淀粉樣變性） |
根據(jù)異常增殖的免疫球蛋白類型分為IgG、IgA、IgD、IgM、IgE型、輕鏈型、雙克隆型及不分泌型按照傳統(tǒng)的Durie-Salmon（DS）分期體系和國際分期體系及修訂的國際分期體系（R-ISS）分期Durie-Salmon分期體系 分期 | 分期標(biāo)準(zhǔn) | Ⅰ期 | 滿足以下所有條件 |
| 1.血紅蛋白＞100g/L |
| 2.血清鈣≤2.65mmol/L（11.5mg/dl） |
| 3.骨骼X線片：骨骼結(jié)構(gòu)正?；蚬切凸铝⑿詽{細(xì)胞瘤 |
| 4.血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率低：1）IgG＜50g/L；2）IgA＜30g/L；3）本周蛋白＜4g/24h | Ⅱ期 | 不符合Ⅰ和Ⅲ期的所有病人 | Ⅲ期 | 滿足以下1個(gè)或多個(gè)條件 |
| 1.血紅蛋白＜85g/L |
| 2.血清鈣＞2.65mmol/L（11.5mg/dl） |
| 3.骨骼檢查中溶骨病變大于3處 |
| 4.血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率高：1)IgG＞70 g/L；2)IgA＞50g/L；3）本周蛋白＞12g/24h | 亞型 |
| A亞型 | 腎功能正常，肌酐清除率＞40ml/min或血清肌酐水平＜177μmol/L（2.0mg/dl） | B亞型 | 腎功能不全，肌酐清除率≤40ml/min或血清肌酐水平≥177μmol/L（2.0mg/dl） |
2.國際分期體系(ISS )及修訂的國際分期體系(R-ISS)分期 | ISS的標(biāo)準(zhǔn) | R-ISS的標(biāo)準(zhǔn) | Ⅰ | 血清β2-微球蛋白＜3.5mg/L， 白蛋白≥35g/L | ISSⅠ期和非細(xì)胞遺傳學(xué)高危同時(shí)LDH水平正常 | Ⅱ | 介于Ⅰ期和Ⅲ期之間 | 介于R-ISSⅠ期和Ⅲ期之間 | Ⅲ | 血清β2-微球蛋白≥5.5mg/L | ISSⅢ期同時(shí)細(xì)胞遺傳學(xué)高危*或者LDH水平高于正常 |
注：*細(xì)胞遺傳學(xué)高危指間期熒光原位雜交檢出del（17p），t（4；14），t（14；16）1.對(duì)有癥狀的MM應(yīng)采用系統(tǒng)治療，包括誘導(dǎo)、鞏固治療（含干細(xì)胞移植）及維持治療。2.對(duì)適合自體移植的病人，誘導(dǎo)治療中避免使用干細(xì)胞毒性藥物。1.誘導(dǎo)治療：年齡、體能及共存疾病狀況決定病人是否適合造血干細(xì)胞移植；移植候選病人誘導(dǎo)治療不宜長于4～6個(gè)療程。2.自體造血干細(xì)胞移植：腎功能不全及老年并非移植禁忌證；早期移植無時(shí)間生存期更長。3.鞏固治療：誘導(dǎo)治療或移植后獲最大療效的病人，可采用原誘導(dǎo)方案短期鞏固治療2～4個(gè)療程。4.維持治療：硼替佐米、來那度胺、沙利度胺單藥或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素。5.異基因造血干細(xì)胞移植：年輕、高危、復(fù)發(fā)難治病人可考慮。6.支持治療：骨病、高鈣血癥、腎功能不全、貧血、感染、凝血/血栓、高黏滯血癥等的治療。t生存期差別較大，中位生存期約3～4年，有些病人可存活10年以上。l漿細(xì)胞病包括：意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞瘤（包括孤立性漿細(xì)胞瘤和髓外漿細(xì)胞瘤）、漿細(xì)胞白血病、華氏巨球蛋白血癥、重鏈病、輕鏈沉積病、原發(fā)性系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性、POEMS綜合征。l多發(fā)性骨髓瘤其特征為骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，絕大部分病例存在單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）的分泌，導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷。
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內(nèi)科學(xué) 內(nèi)科學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中占有極其重要的位置，它是臨床醫(yī)學(xué)各科的基礎(chǔ)學(xué)科，所闡述的內(nèi)容在臨床醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐中有其普遍意義，是學(xué)習(xí)和掌握其他臨床學(xué)科的重要基礎(chǔ)。它涉及面廣，包括呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝、風(fēng)濕等常見疾病以及理化因素所致的疾病。與外科學(xué)一起并稱為臨床醫(yī)學(xué)的兩大支柱學(xué)科，為臨床各科從醫(yī)者必須精讀的專業(yè)。
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