凡在經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥，均可稱為“痛經(jīng)”，亦稱“經(jīng)行腹痛”。痛經(jīng)病位在胞宮，變化在氣血，多因氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛經(jīng)主要病機(jī)為邪氣內(nèi)伏，胞宮的氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”；或精血虧虛，胞宮失于濡養(yǎng)，“不榮則痛”。余臨證觀察發(fā)現(xiàn)，寒客沖任，胞脈氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致“不通則痛”之痛經(jīng)非常常見?！端貑枴づe痛論》云：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”故治療宜溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，祛瘀止痛，方選當(dāng)歸四逆湯。

辨證要點(diǎn)

當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論》，書中曰：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！庇嘣谂R床總結(jié)當(dāng)歸四逆湯治療痛經(jīng)的辨證要點(diǎn)如下：

方中桂枝配芍藥在外和營(yíng)衛(wèi)，在內(nèi)調(diào)脾胃，是治療中焦虛寒腹痛之小建中湯的主藥，且桂枝溫通腹部陽(yáng)氣，芍藥緩解腹部痙攣疼痛，甚合痛經(jīng)之治。

當(dāng)歸四逆湯方證之手足厥冷乃手冷不過腕，足冷不過踝，與外寒引起四肢末梢循環(huán)不暢有關(guān)，與痛經(jīng)患者常由遇寒觸冷而發(fā)之機(jī)理相合。當(dāng)歸配桂枝“辛甘化陽(yáng)”，佐細(xì)辛啟發(fā)腎氣，鼓動(dòng)諸陽(yáng)之本，使陽(yáng)氣得充，血脈溫通，而手足自溫。

當(dāng)歸四逆湯方證中脈細(xì)欲絕，醫(yī)生臨證不可機(jī)械照搬。余臨證發(fā)現(xiàn)，痛經(jīng)患者其脈未必纖細(xì)欲絕，而脈弦緊更為常見，尤其痛甚患者其脈更弦。

平素常有中醫(yī)同道咨詢于我，為何其使用當(dāng)歸四逆湯治療痛經(jīng)效果不理想。余告知，痛經(jīng)患者遇寒觸冷而發(fā)的根本原因在于素體陽(yáng)虛或血虛，故臨證用當(dāng)歸四逆湯治療痛經(jīng)常需合溫陽(yáng)、養(yǎng)血方一起使用，方可獲良效。

驗(yàn)案賞析

梁某，女，25歲，未婚，護(hù)士，2017年3月6日初診。

現(xiàn)病史：患者自述痛經(jīng)多年，每次月經(jīng)推后7～10天，經(jīng)期下腹悶痛連及腰痛，經(jīng)色暗紅有瘀塊，4日后疼痛逐漸減輕，月經(jīng)通常8天左右干凈，每次出血量少。此次就診值月經(jīng)剛結(jié)束1周，刻下癥：患者平素腳冷，冬天尤甚，雖在南方生活數(shù)年（患者原為北方人），然每年冬天也會(huì)生凍瘡，腹部喜溫，睡覺經(jīng)常摟抱枕睡覺，月經(jīng)、白帶清稀，納眠正常，小便清，大便偏爛。舌淡，苔白膩，脈沉緩。

辨證：太陽(yáng)、太陰、少陰合病。

治則：溫陽(yáng)化飲，養(yǎng)血通經(jīng)。

方藥：當(dāng)歸四逆湯加味。

當(dāng)歸20g，細(xì)辛10g，肉桂10g，白芍20g，紅棗20g，黨參20g，干姜10g，蒼術(shù)20g，茯苓30g，川芎20g，澤瀉30g，通草10g，甘草10g。

7劑，水煎當(dāng)茶飲。

二診：患者訴白帶已正常，大便成形，晚上睡覺可以不用摟抱枕了。處方調(diào)整如下：

當(dāng)歸20g，細(xì)辛5g，肉桂10g，白芍20g，紅棗20g，黨參20g，干姜5g，蒼術(shù)15g，茯苓20g，川芎20g，通草10g，甘草10g。

15劑，水煎當(dāng)茶飲。囑如果月經(jīng)至則可以暫停服用。

三診：患者月經(jīng)結(jié)束第2天，訴上次服藥14劑即來月經(jīng)，并無痛經(jīng)發(fā)生，經(jīng)量增多，血塊明顯減少，經(jīng)色較前變淡。脈中取可得，并無遲緩。遂囑其每個(gè)月來月經(jīng)前服上方1個(gè)周，連續(xù)3個(gè)月以鞏固療效。

個(gè)人心得

《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》附方（二）：《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯，治婦人產(chǎn)后虛羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少氣，或苦少腹中急摩痛，引腰背，不能飲食，產(chǎn)后一月，日得服四五劑為善。令人強(qiáng)壯，宜。此條文中，腹痛乃血虛甚所致，痛引腰背，予當(dāng)歸養(yǎng)血活血止痛。因此，臨床虛寒痛經(jīng)引腰背者用之效佳。

余臨證發(fā)現(xiàn)，血虛寒客痛經(jīng)患者常夾濕患，故常合當(dāng)歸芍藥散一起用治痛經(jīng)，效果更好；若合病太陰虛寒，當(dāng)合方理中湯。

余臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者服用肉桂、黨參后，多數(shù)緩脈可恢復(fù)正常。

經(jīng)方書系

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