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脈 有力為實？ 無力為虛？ 中醫(yī)辨虛實竟如此簡單？ 1、脈無力：虛證 翟竹亭醫(yī)案 邑內(nèi)蔡隅首街，有張某者，年五十二歲。 患水腫證，腹腫如盆，腿腫似腰，飲食難進，危迫已極，晝夜不能臥眠，將近三月。
請余診視，脾肺腎三部脈皆濡細無力，幸而有神，尚可緩圖，倘不多多服藥，難保痊愈。 患者聞多服藥，面有難色，合家勸勉，患者應允。 余用金匱腎氣湯少為加減，服五帖不見功效，患者有性急不愿服藥意。 余云：“再服五帖不效，另請高明?！币凉逄?，飲食漸進，腫脹漸消。 三十帖后，能出外行走，由此日輕一日，共服三十八帖，諸癥痊愈。 又診其脈，仍嫌無力，余命再服金匱腎氣丸二斤，以固根本，而免后患。 患者執(zhí)意不服。至來年三月，舊病復發(fā)迎余再治，脾肺腎三部脈更不如前，余堅辭不治，至四月果歿。 加減腎氣湯 熟地24克，山藥18克，山萸肉12克，丹皮10克，白術(shù)15克，附子10克，紫油桂7.5克，澤瀉10克，杞果10克，砂仁6克，牛膝10克，茯苓10克，炮姜10克，陳皮10克，巴戟天10克，薏苡仁12克，芡實15克，車前子10克，水煎服。 按：腹腿腫甚，腎虛水泛，屢用峻藥攻伐，非其治也，故其二脈濡細無力，翟氏以加減腎氣湯，兩補脾腎，利水消腫，病可日輕而告愈。奈無鞏固治療，再發(fā)者，本氣更虛，則難治也。 2、脈有力：實證 巢渭芳醫(yī)案 丁未歲，太平洲陳家弄朱某。
隨曰：是證與心腎不涉。不過肝陽挾痰濕以阻肝膽為患，心氣無以下交。 擬龍膽瀉肝加珍珠母等，佐以逐痰濕法，出入二十余劑，絕無所苦矣。 3、一脈有力，一脈無力：虛實相兼 張錫純醫(yī)案 天津李某某，年二十六歲，得小便白濁證。 【病因】 于季秋乘大車還家，中途遇雨，衣服盡濕，夜宿店中，又披衣至庭中小便，為寒風所襲，遂得白濁之證。 【證候】 尿道中恒發(fā)刺癢，每小便完時有類精髓流出數(shù)滴。今已三閱月，屢次服藥無效，頗覺身體衰弱，精神短少，其脈左部弦硬，右部微浮重按無力。 【診斷】 《內(nèi)經(jīng)》謂腎主蟄藏，肝主疏泄，又謂風氣通于肝，又謂肝行腎之氣。此證因風寒內(nèi)襲入肝，肝得風助，其疏泄之力愈大，故當小便時，肝為腎行氣過于疏泄，遂致腎臟失其蟄藏之用，尿出而精亦隨之出矣。其左脈弦硬者，肝脈挾風之象，其右脈浮而無力者，因病久而氣血虛弱也。其尿道恒發(fā)刺癢者，尤顯為風襲之明征也。此宜散其肝風，固其腎氣，而更輔以培補氣血之品。 【處方】 生箭（五錢）凈萸肉（五錢）生懷山藥（五錢）生龍骨（五錢搗碎）生牡蠣（五錢搗碎）生杭芍（四錢）桂枝尖（三錢）生懷地黃（三錢）甘草（錢半）共煎湯一大盅，溫服。 【方解】 方中以黃芪為主者，因《神農(nóng)本草經(jīng)》原謂黃芪主大風，是以風之入臟者，黃芪能逐之外出，且其性善補氣，氣盛自無滑脫之病也。桂枝亦逐風要藥，因其性善平肝，故尤善逐肝家之風，與黃芪相助為理則逐風之力愈大也。用萸肉、龍骨、牡蠣者，以其皆為收斂之品，又皆善收斂正氣而不斂邪氣，能助腎臟之蟄藏而無礙肝風之消散，藥物解中論之詳矣。用山藥者，以其能固攝下焦氣化，與萸肉同為腎氣丸中要品，自能保合腎氣不使虛瀉也。用芍藥、地黃者，欲以調(diào)劑黃芪、桂枝之熱，而芍藥又善平肝，地黃又善補腎，古方腎氣丸以干地黃為主藥，即今之生地黃也。用甘草者，取其能緩肝之急，即能緩其過于疏泄之力也。 【效果】 將藥連服三劑，病即全愈，因即原方去桂枝以熟地易生地，俾再服數(shù)劑以善其后。 4、反例：脈無力也可能為實證 王三尊醫(yī)案 陳雙頂，時疫發(fā)斑，論脈則浮而無力，當補，當表。
按：溫（疫）病下不嫌早。辨病優(yōu)先于辨證。 5、反例：脈有力也可能為虛證 王三尊醫(yī)案 丁妻，五十余歲。素有胃疾，忽然厥倒，上腹飽脹，二便不通，脈沉遲有力。 予用消伐藥，多加檳榔，則氣下墜，陰孔挺出，小便愈閉。 檳榔換桔梗，則下焦少寬而大腹飽脹如鼓。 以檳榔丸合滾痰丸四錢，再以湯藥催之，下積滯五六遍，則脈有時數(shù)大矣。為其痞結(jié)少開，伏火少出也。 然久積之證，非一朝所能去，正氣亦非一朝所能復。若再用攻伐，則正氣愈虧，滯愈難去，將必變?yōu)橹袧M而后已。當用半補半消伐或?qū)已a屢下，繼以純補之劑，日久自然全愈。 丁姓逞才妄議，見予繼用補瀉兼施，謂理相矛盾，予置不辨辭去。后更他醫(yī)，用藥阿其所好，至今一載未起，附此以見積聚之證，而有陰孔挺出，二便不通，腹脹如鼓之奇者。 按：積證晚期為虛勞，《金匱要略》曰：夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。 學習散打，拒絕花架。 苦練內(nèi)功，專注實戰(zhàn)。 ——尤虎 |
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