郁證發(fā)微(一)——郁證形態(tài)論

中醫(yī)知識圈 2021-06-19

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【摘要】探討單純郁證與病郁同存，因郁致病與因病致郁，顯性郁證與隱性郁證，狹義郁證與廣義郁證等多種郁證形態(tài)。單純郁證為情志性功能性疾??；病郁同存指郁證與器質(zhì)性疾病或中醫(yī)病證同時存在，又可分因郁致病和因病致郁。顯性郁證是指顯現(xiàn)的七情變化所導(dǎo)致的臨床容易辨認(rèn)的郁證；隱性郁證指由并不顯現(xiàn)的七情以及患者具有隱匿的郁證稟賦所導(dǎo)致的臨床不易察覺的郁證。狹義郁證是指由情志不遂、氣機(jī)郁滯病機(jī)所導(dǎo)致諸如臟躁、百合病、梅核氣、失眠等單純的、因郁所致的顯性郁證；廣義郁證除狹義郁證外，還包括病郁同存、因病致郁、隱性郁證等凡與情志不遂有關(guān)的疾病。探討郁證的形態(tài)學(xué)，旨在更好地適應(yīng)中醫(yī)臨床診療的需要。

郁者，滯而不通之謂也，泛指因外邪、情志等多種因素結(jié)聚而不得發(fā)越所致的各種病證?！端貑枴ちo(jì)大論》最早有木、火、土、金、水“五郁”論?！兜は姆āち簟诽岢鰵?、血、痰、火、濕、食“六郁”論?！毒霸廊珪び糇C》則認(rèn)為，“凡諸郁滯，如氣、血、食、痰、風(fēng)、濕、寒、熱，或表或里，或臟或腑，一有滯逆，皆為之郁”。

綜上可見，郁是泛指導(dǎo)致疾病的多種病因和(或)病機(jī)，而郁證則是專指情志不遂、氣機(jī)郁滯所導(dǎo)致的一類病證。此類病證以精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為主，諸如心悸怔忡、失眠多夢、心神不寧、神情恍惚、精神抑郁、煩躁易怒、兩脅脹痛、噯氣太息、咽中梗阻，以及婦女月經(jīng)不調(diào)、乳房脹痛結(jié)塊，等等。中醫(yī)較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更早地注意到情志因素致病的臨床事實，并構(gòu)建了一系列有關(guān)郁證的診療方法。

癲狂也有諸如沉默寡言、感情淡漠、語無倫次、靜而多喜，或狂躁剛暴、喧擾不安、罵詈（lì）毀物、動而多怒等精神神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，且癲狂與郁證同屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精神病學(xué)精神障礙類疾病，部分郁證在發(fā)展到一定階段時也許可以轉(zhuǎn)化為癲狂。但不同點在于，郁證患者一般神志尚清晰，邏輯思維活動基本正常，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抑郁癥、神經(jīng)癥類疾病；癲狂則精神錯亂，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的躁狂癥、精神分裂癥類疾病。因此，中醫(yī)將郁證和癲狂看作是兩類不同的病證，癲狂不屬于郁證范疇。

當(dāng)代中醫(yī)在迄今有關(guān)郁證定義的束縛下，似乎停留于只將諸如心情抑郁、臟躁、百合病、梅核氣、失眠等少數(shù)病證視為郁證，致使對臨床上存在豐富多彩的郁證形態(tài)視而不見或未予重視。要改變這種偏頗的狀況，首先必須對郁證以及郁證形態(tài)重新定義。筆者以為，凡是情志因素所導(dǎo)致的病證、凡是病證具有或伴有或?qū)е鲁霈F(xiàn)情志變化的臨床表現(xiàn)，具有氣機(jī)郁滯病機(jī)的一類病證均可視作郁證，有關(guān)病證均屬于郁證的范疇。所謂情志變化，是泛指除精神錯亂以外的精神神經(jīng)系統(tǒng)明顯或不甚明顯的障礙表現(xiàn)，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抑郁癥、神經(jīng)癥等精神障礙類疾病。在此基礎(chǔ)上，本文著重從形態(tài)學(xué)探討單純郁證與病郁同存，因郁致病與因病致郁，顯性郁證與隱性郁證，狹義郁證與廣義郁證。

1 單純郁證與病郁同存

傳統(tǒng)認(rèn)為，由于郁證為情志性功能性疾病，通常需要通過各種檢查排除器質(zhì)性疾病。然而情況并非如此簡單：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)器質(zhì)性疾病可以繼發(fā)于與情志有關(guān)的自主神經(jīng)功能紊亂，而功能性疾病與情志性疾病既有關(guān)聯(lián)又有區(qū)別。

從郁證與疾病的關(guān)系來看有兩種情況：一種是“單純郁證”，需要依靠各種檢查排除器質(zhì)性疾病才能診斷；另一種是“病郁同存”，即疾病與郁證同時存在。為此，郁證的診斷，首先需要判別是單純郁證還是病郁同存。

病郁同存又有兩種情況：一種是器質(zhì)性疾病與郁證同時獨立存在，兩者之間并無因果關(guān)聯(lián)；另一種是器質(zhì)性疾病與郁證具有因果關(guān)聯(lián)。具有因果關(guān)聯(lián)的病郁同存又有兩種情況：一種是因郁致病，另一種是因病致郁。

需要說明的是，病郁同存之“病”，主要是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的器質(zhì)性疾病，也包括頭痛、咳嗽、胃痞、泄瀉、熱入血室等中醫(yī)病證之病。中醫(yī)病證同樣具有疾病的涵義與屬性。部分中醫(yī)病證可歸屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的某種疾病，但并非所有的中醫(yī)病證均能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病一一對應(yīng)。不能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病對應(yīng)的中醫(yī)病證未必一定就是功能性疾病，也未必就不是疾病，只不過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在目前尚無法給出確鑿診斷罷了。

2 因郁致病與因病致郁

當(dāng)代中醫(yī)只知強(qiáng)調(diào)因情志不遂而致郁證，其實古代中醫(yī)早就認(rèn)識到了郁證既有“因郁致病”者，又有“因病致郁”者。張景岳在1624年所著的《景岳全書·郁證》中即明確提到“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！鼻宕钣么庠凇蹲C治匯補(bǔ)》中亦曰“有病久而生郁者，亦有郁久而生病者?！?/span>

所謂因郁致病是指由情志不遂影響臟腑氣血而導(dǎo)致的一類病證。例如，暴受驚恐、心虛膽怯、神魂不安可引發(fā)不寐，郁怒傷肝、肝失疏泄、橫逆犯土可引發(fā)胃痛、泄瀉，等等。所謂因病致郁是指由臟腑氣血郁滯不通，進(jìn)而影響情志的一類病證。例如，素有胸痹、頭痛、喘證等痼疾，久病不愈，以致憂思不解、惶恐不安，導(dǎo)致肝郁氣滯、心神失養(yǎng)，進(jìn)而由疾病引發(fā)為或伴發(fā)郁證。

西方醫(yī)學(xué)直至現(xiàn)代方逐漸認(rèn)識到許多疾病與心理(情志)有關(guān)，將其稱之為“心身疾病”或“身心疾病”，如長期精神緊張、焦慮或情緒波動者易催患消化性潰瘍、腸易激綜合征等。反之，如帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、癌性疼痛等諸多慢性疼痛遷延不愈，可致患者出現(xiàn)抑郁癥或焦慮癥，運用抗抑郁藥物或抗焦慮藥物可緩解疼痛，等等。

身心疾病是因機(jī)體生理變化而引發(fā)的個體在心理、行為上的變化，這些變化與當(dāng)事人的社會認(rèn)知無關(guān)，其心理、行為的變化不受自我意識的控制，相當(dāng)于“因病致郁”。而心身疾病的發(fā)展過程恰好相反，是由于當(dāng)事人對于在自己生活、學(xué)習(xí)和工作環(huán)境中發(fā)生的各類事件的價值觀念發(fā)生變化(如惡性事件的不良刺激)，使自我認(rèn)識發(fā)生改變，導(dǎo)致出現(xiàn)心理失衡，最終影響身體生理變化，相當(dāng)于“因郁致病”。此類疾病統(tǒng)稱為身心疾病，相當(dāng)于病郁同存。

因郁致病(心身疾病)與因病致郁(身心疾病)是具有因果關(guān)聯(lián)的病郁同存(統(tǒng)稱身心疾病)的兩種表達(dá)方式，在郁證的發(fā)生發(fā)展過程中是互為因果、相互影響的。只有將因病致郁也看作是中醫(yī)郁證的形態(tài)之一，才有可能使中醫(yī)郁證形態(tài)趨于完整。

3 顯性郁證與隱性郁證

并非所有的郁證在臨床上均容易被辨識。為此，有必要提出顯性郁證與隱性郁證的概念。

顯性郁證是指一般意義上的中醫(yī)郁證，即由顯現(xiàn)的七情變化所導(dǎo)致的臨床容易辨認(rèn)的郁證，如悲傷、抑郁導(dǎo)致臟躁、百合病等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)精神障礙類疾病如心境障礙中的抑郁發(fā)作、惡劣心境，神經(jīng)癥性障礙中的恐懼癥、驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙，以及心理因素相關(guān)障礙中的睡眠障礙等，一般都屬于顯性郁證。

隱性郁證是指由并不顯現(xiàn)的七情變化以及患者具有隱匿的郁證傾向的氣質(zhì)稟賦或人格特征所導(dǎo)致的臨床不易察覺的郁證。從病因?qū)W來看，其情志性病因并不顯露于外而難以察覺，或為輕微的七情所傷，或為宿主具有多思善慮、狐疑內(nèi)向、易受暗示的郁證氣質(zhì)、人格和稟賦(在9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型中以氣郁質(zhì)者為多見)，在看來并不屬于顯性郁證病因的刺激下罹患了郁證。

再從臨床表現(xiàn)來看，隱性郁證闕如傳統(tǒng)的、典型的、已知的郁證表現(xiàn)，而表現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的軀體形式障礙，主要包括精神障礙類疾病中的軀體形式障礙(軀體化障礙、疑病癥、軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂、軀體形式疼痛障礙)、神經(jīng)衰弱、部分癔癥、性功能障礙、與文化密切相關(guān)的精神障礙(例如在我國由迷信活動所致的精神障礙)；或表現(xiàn)為非顯性精神、心理因素引起的自主神經(jīng)功能紊亂。另外，還有各類由隱性郁證病因所致的原發(fā)性高血壓、消化性潰瘍、神經(jīng)性皮炎、月經(jīng)不調(diào)等各系統(tǒng)的身心醫(yī)學(xué)疾病(這些疾病往往可以表現(xiàn)為或伴有隱性郁證)。

據(jù)某醫(yī)院調(diào)查分析，6. 8%的癔癥患者發(fā)病前精神因素并不明顯，可能與接受暗示和自我暗示有關(guān)；27 %的患者具有癔癥的性格特征。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，軀體形式障礙患者普遍存在異常神經(jīng)質(zhì)的特性。

隱性郁證的存在和判斷與醫(yī)患雙方均有關(guān)系。從患者方面來看，不同享賦的個體對相同類型與強(qiáng)度情志刺激因素的敏感性和應(yīng)激性(情志易感閾值)不盡相同，可分別表現(xiàn)為顯性郁證或隱性郁證。從醫(yī)者方面來看，隱性郁證的判斷或檢出能力在很大程度上取決于其心理學(xué)及精神神經(jīng)病學(xué)造詣：同一隱性郁證患者，造詣較低的醫(yī)者也許無法判斷出來，但造詣較高的醫(yī)者就能夠判斷出來，甚至可以將隱性郁證直接判斷為顯性郁證。

隱性郁證是相對于顯性郁證而言的，二者并非一成不變，而是互相消長、互相轉(zhuǎn)化。由于郁證具有情緒波動起伏的特點，因此，當(dāng)患者情緒波動不明顯時即表現(xiàn)為隱性郁證，而當(dāng)患者情緒波動明顯時則表現(xiàn)為顯性郁證。部分性格要強(qiáng)的患者，一旦當(dāng)其放棄竭力掩飾而將心病和盤托出或精神崩潰時，隱性郁證可瞬間轉(zhuǎn)變?yōu)轱@性郁證。

4 狹義郁證與廣義郁證

狹義郁證是指一般傳統(tǒng)意義上的郁證，即由情志不遂、氣機(jī)郁滯所導(dǎo)致的諸如心情抑郁、臟躁、百合病、梅核氣、失眠等病證。顯而易見，狹義郁證大多屬于單純郁證和(或)因郁致病的顯性郁證。廣義郁證是相對狹義郁證而言的，除包括狹義郁證外，還將病郁同存、因病致郁、隱性郁證等納入到郁證的范疇。

無論狹義郁證還是廣義郁證，其情志不遂、氣機(jī)郁滯的病因病機(jī)特點則一。誠如清代張璐《張氏醫(yī)通·諸氣門上》所述：“郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病?！鼻宕~天士《臨證指南醫(yī)案》亦云“情志之郁，由于隱情曲意不伸，故氣之升降開闔樞機(jī)不利?！?/span>

《素問·陰陽應(yīng)象大論》最早指出廣義郁證的臟腑病機(jī)：“肝在志為怒”，“心在志為喜”，“脾在志為思”，“肺在志為憂”，“腎在志為恐”。認(rèn)為情志活動以五臟精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，情志性疾病非獨與肝、心或脾有關(guān)，與五臟莫不相關(guān)?！兜は姆āち簟犯敲餮园俨〗钥捎捎舳骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”明代徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》謂：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端。”亦道出狹義郁證因郁致病演變成廣義郁證的病理經(jīng)過。清代周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》也認(rèn)為“凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲、跗腫、臌脹、痙厥、癲狂、積聚、痞滿……皆肝氣之不能舒暢所致也?！蓖ㄟ^實際舉例指出了屬于廣義郁證的種種臨床表現(xiàn)及其病機(jī)演繹歸結(jié)。

在中醫(yī)學(xué)“三因”病因?qū)W說中，唯內(nèi)傷七情最能導(dǎo)致人身氣機(jī)失暢，引起氣血津液代謝失常及臟腑功能紊亂，進(jìn)而引發(fā)各式各樣的病證。此即廣義郁證的病因病機(jī)邏輯。

廣義郁證的臨床表現(xiàn)特點可以參考有關(guān)學(xué)者的歸納：一是功能性，即以神志、精神癥狀為主，并無器質(zhì)性疾病；二是多樣性，即臨床表現(xiàn)多種多樣，或可見情志異常，或可見軀體癥狀；三是廣泛性，臨床表現(xiàn)可累及多臟腑、多系統(tǒng)；四是復(fù)發(fā)性，當(dāng)有一定強(qiáng)度的不良情志刺激時，即可引起疾病復(fù)發(fā)。筆者謹(jǐn)就廣義郁證的臨床表現(xiàn)補(bǔ)充如下幾點。

首先是對“功能性”持有不同見解。由于存在病郁同存以及因郁致病、因病致郁的情況，故廣義郁證患者可以同時兼見器質(zhì)性疾病(西醫(yī))或病證(中醫(yī))的相關(guān)臨床表現(xiàn)，無需贅述。

其次是對“多樣性”和“廣泛性”臨床表現(xiàn)的理解。郁證的軀體癥狀可以是諸如梅核氣、失眠等狹義郁證的臨床表現(xiàn)，也可以是一些諸如疼痛、乏力、胸悶、氣短、納呆等經(jīng)各種實驗室檢查均無異常發(fā)現(xiàn)的軀體形式障礙表現(xiàn)，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中隸屬于精神障礙范疇的“醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀”(medically unexplained symptoms , MUS)，更可以是精神、心理因素引起的各式各樣的自主神經(jīng)功能紊亂或失調(diào)的臨床表現(xiàn)。這些“多樣性”和“廣泛性”的臨床表現(xiàn)特點，實際上就是廣義郁證的臨床表現(xiàn)特點。

第三，筆者認(rèn)為郁證臨床表現(xiàn)具有“怪異性”。即郁證某些臨床表現(xiàn)十分怪異，不符合醫(yī)學(xué)常識和邏輯，運用一般病理生理學(xué)知識難以作出合理的解釋。因此，'怪異性”也是廣義郁證的臨床表現(xiàn)特點之一。中醫(yī)學(xué)中的所謂疑難雜癥，其中相當(dāng)部分實際上就是屬于廣義郁證范疇的疾病。

綜上所論，屬于廣義郁證的病證及其臨床表現(xiàn)十分廣泛而多見，包括了精神神經(jīng)障礙類疾病的各種軀體形式障礙、“醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀”、自主神經(jīng)功能失調(diào)·各種怪癥，等等。另外，陽痿、遺精、偏頭痛、心悸、胸痹、脾胃病、痛經(jīng)、口苦、小便頻數(shù)、暖氣、院腹痞脹、多汗肢麻等臨床看似平常的病證，都有可能屬于廣義郁證而需從郁論治。

無論單純郁證還是病郁同存，無論因病致郁還是因郁致病，無論顯性郁證還是隱性郁證，只要直接或間接、主動或被動、原因或結(jié)果與情志心理不遂有關(guān)，或與氣郁質(zhì)體質(zhì)稟賦有關(guān)的疾病，均屬廣義郁證病證的范疇。

5結(jié)語

探討郁證的形態(tài)學(xué)，是為了更好地滿足中醫(yī)臨床郁證診療日益增長的需求。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及社會生態(tài)壓力的陡增，越來越多的郁證患者求診于中醫(yī)，但迄今中醫(yī)學(xué)有關(guān)郁證的診療技術(shù)卻顯得相形見拙。如果不識郁證形態(tài)，則何論中醫(yī)治療?

因郁致病，解郁在先；因病致郁，療病醫(yī)心。顯性、狹義郁證，疏肝養(yǎng)心、安神定志，注重條暢氣機(jī)；隱性、廣義郁證，看病見人、形神統(tǒng)一，強(qiáng)調(diào)精神內(nèi)守。陽痿、遺精、尿頻、形寒，切勿只知一味補(bǔ)腎；奔豚、驚恐種種怪異，須知因郁而起；慢性不定疼痛，可能緣于內(nèi)心苦痛；百般愁訴哀怨，或因掩藏一世悲傷；胸痹、心悸、痞滿、倦怠，或只出于內(nèi)心倦?。豢诳?、口甘、噯氣、厭食，卻是源自悲觀厭世。人生內(nèi)心糾結(jié)紛繁，診室呈現(xiàn)千姿百態(tài)。