在阿司匹林基礎上加用一種血小板P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）是預防冠心病患者心臟及全身缺血事件的基石。鑒于DAPT在冠心病治療中的重要價值，中華醫(yī)學會心血管病學分會組織制定了中國首部《冠心病雙聯(lián)抗血小板治療中國專家共識》。
一、推薦4種抗血小板藥物
1.阿司匹林：
不可逆地抑制COX?1，從而阻止血栓素A2的合成及釋放，抑制血小板聚集。
2.吲哚布芬：
可逆性地抑制COX?1，對前列腺素抑制率較低，胃腸道反應較小、出血風險較低，可考慮作為出血及胃潰瘍風險高等阿司匹林不耐受患者的替代治療。
3.氯吡格雷：
前體藥物，經(jīng)肝臟細胞色素P450酶代謝活化后，與P2Y12受體不可逆地結合，減少ADP介導的血小板激活和聚集。
4.替格瑞洛：
是一種能夠與P2Y12受體可逆性結合的活性藥，與氯吡格雷相比作用更強、起效更快。
常用藥物 | 用法用量 |
阿司匹林 | 負荷劑量：150~300mg；維持劑量：75~100mg/d |
吲哚布芬 | 維持劑量：100~200mg，2次/d |
氯吡格雷 | 負荷劑量：300~600mg；維持劑量：75mg/d |
替格瑞洛 | 負荷劑量：180mg；維持劑量：90mg/d，2次/d |
二、慢性冠狀動脈綜合征（CCS）患者的抗血小板治療
ACS為急性冠狀動脈綜合征；CCS為慢性冠狀動脈綜合征。穩(wěn)定型心絞痛、ACS后穩(wěn)定1年以上都屬CCS。抗血小板用藥建議 | 推薦 級別 | 證據(jù) 水平 |
建議所有CCS患者每日服用阿司匹林75~100mg | Ⅰ | A |
若不能耐受阿司匹林，建議每日服用P2Y12受體抑制劑 | Ⅰ | B |
對于高缺血風險且無高出血風險的患者，應考慮阿司匹林聯(lián)合第二種抗栓藥進行長期二級預防 | Ⅱa | A |
對于至少具有一項中度缺血風險且無高出血風險的患者，可考慮阿司匹林聯(lián)合第二種抗栓藥進行長期二級預防 | Ⅱb | A |
抗血小板用藥建議 | 推薦 級別 | 證據(jù) 水平 |
擇期支架置入術前需要服用阿司匹林 | Ⅰ | A |
推薦在冠狀動脈支架置入的CCS患者中使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（負荷劑量300~600mg，維持劑量75mgqd）；對于規(guī)律服用氯吡格雷5d以上的CCS患者，擇期PCI術前可不服用氯吡格雷負荷量 | Ⅰ | A |
替格瑞洛可考慮用于擇期PCI的特定高風險患者（如支架內血栓史、左主干支架置入、慢性完全閉塞病變或分叉病變） | Ⅱb | C |
3.接受PCI的CCS患者DAPT療程建議
抗血小板用藥建議 | 推薦 級別 | 證據(jù) 水平 |
藥物洗脫支架（DES）置入后接受6個月DAPT | Ⅰ | B |
經(jīng)藥物涂層球囊治療的CCS患者，考慮1~3個月DAPT，其后改為小劑量阿司匹林長期服用 | Ⅱa | B |
在接受BRS治療的CCS患者中，應考慮DAPT至少12個月 | Ⅱa | C |
對于出血風險較高（如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR定義）的CCS患者，應考慮3個月的DAPT | Ⅱa | B |
對于進行3個月DAPT可能會引起安全性問題的CCS患者，可考慮1個月的DAPT | Ⅱb | C |
對于行PCI置入新一代DES后的缺血高危CCS患者，可考慮1~3個月DAPT后使用P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛或氯吡格雷）單藥治療 | Ⅱa | A |
CCS能耐受DAPT且無出血并發(fā)癥，如出血風險低而血栓風險高，可考慮DAPT（氯吡格雷+阿司匹林）>6個月而≤30個月 | Ⅱb | A |
對于無高出血風險、無心肌梗死或卒中病史，接受過PCI的冠心病合并2型糖尿病患者，可考慮阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛60mgbid長期治療 | Ⅱa | B |
三、ACS患者的DAPT
ACS指冠狀動脈內不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA），其中NSTEMI與UA合稱NSTE?ACS。
1.非血運重建ACS患者的DAPT建議
抗血小板用藥建議 | 推薦 級別 | 證據(jù) 水平 |
對于未計劃血運重建治療且無高出血風險的患者，可予P2Y12負荷量預治療 | Ⅱb | C |
在接受單純藥物治療的ACS患者中，建議DAPT至少12個月 | Ⅰ |
|
P2Y12受體抑制劑建議使用替格瑞洛，而非氯吡格雷，除非出血風險大于潛在缺血獲益 | Ⅰ | B |
在經(jīng)藥物治療且處于高出血風險（如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR標準）的ACS患者中，應予至少1個月的DAPT | Ⅱa | C |
對于既往有心肌梗死病史且存在高缺血風險的患者，若12個月內耐受DAPT且無出血并發(fā)癥，可考慮在阿司匹林基礎上給予替格瑞洛60mgbid的延長DAPT方案，最長可達36個月 | Ⅱb | B |
2.接受PCI的ACS患者的DAPT
抗血小板用藥建議 | 推薦 級別 | 證據(jù) 水平 |
所有ACS患者在PCI術前均推薦使用阿司匹林150~300mg負荷劑量聯(lián)合P2Y12受體抑制劑（首選替格瑞洛，若無法提供或有禁忌證則選氯吡格雷）負荷劑量進行預治療 | Ⅰ | A |
對于接受PCI的ACS患者，若無禁忌證或高出血風險，推薦在阿司匹林基礎上加用一種P2Y12受體抑制劑治療至少12個月，可選方案如下 | Ⅰ | A |
不論計劃治療策略如何（侵入性或保守性），均推薦替格瑞洛（負荷劑量180mg，維持劑量90mgbid） | Ⅰ | B |
當替格瑞洛不可及、無法耐受或有禁忌證時，可使用氯吡格雷（負荷劑量300~600mg，維持劑量75mgqd） | Ⅰ | C |
對于ACS患者，無論初始治療策略如何，建議在阿司匹林基礎上使用替格瑞洛（180mg負荷劑量，維持劑量90mgbid），包括氯吡格雷預處理的患者（在開始使用替格瑞洛時應停用），除非有禁忌證 | Ⅰ | B |
3.接受PCI的ACS患者術后DAPT療程建議
抗血小板用藥建議 | 推薦 級別 | 證據(jù) 水平 |
ACS患者行PCI術后，應在阿司匹林基礎上加用一種P2Y12受體抑制劑治療12個月，除非出血風險過高（如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR標準） | Ⅰ | A |
在高出血風險（如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR標準）的支架置入后ACS患者中，應考慮3~6個月后停用P2Y12受體抑制劑治療 | Ⅱa | B |
對于行支架置入術并接受DAPT的ACS患者，應權衡缺血和出血風險，考慮在3~6個月后停用阿司匹林，保留P2Y12受體抑制劑單藥治療 | Ⅱa | A |
對于PCI后耐受DAPT且無出血并發(fā)癥的ACS患者，可考慮>12個月的DAPT治療 | Ⅱb | A |
存在高缺血風險的心肌梗死患者，若可耐受DAPT且無出血并發(fā)癥，推薦替格瑞洛60mgbid聯(lián)合阿司匹林用于12個月以上長期治療 | Ⅱb | B |
對于使用BRS治療的ACS患者，應考慮使用DAPT至少12個月 | Ⅱa | C |
對于排除心肌梗死或卒中病史，接受過PCI的ACS合并2型糖尿病患者，可考慮阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛60mgbid長期治療 | Ⅱa | B |
4.溶栓治療的STEMI患者的DAPT建議
抗血小板用藥建議 | 推薦 級別 | 證據(jù) 水平 |
STEMI靜脈溶栓患者，如年齡<75歲，建議在阿司匹林基礎上給予氯吡格雷（300mg負荷劑量，維持劑量75mgqd），維持12個月；如年齡≥75歲，則使用氯吡格雷首次劑量75mg，并維持75mgqd治療12個月 | Ⅰ | A |
年齡<75歲的STEMI靜脈溶栓患者，如缺血風險較高或后續(xù)擬行PCI，可考慮在溶栓48h后在阿司匹林基礎上給予替格瑞洛（180mg負荷劑量，維持劑量90mgbid） | Ⅱb | B |
四、非心臟外科手術期間的DAPT
對于PCI后需要行擇期非心臟外科手術的患者，推薦將手術延期至DAPT療程結束之后，因為有證據(jù)表明手術會增加缺血事件風險。
一般需要延期至PCI術后6個月，但根據(jù)臨床實際情況，也可在多學科團隊的支持下在第3~6個月之間進行外科手術。
抗血小板用藥建議 | 推薦 級別 | 證據(jù) 水平 |
擇期外科手術前，應由內外科專家組成的多學科專家小組評估患者的DAPT指征 | Ⅱa | C |
如出血風險較低，建議圍手術期繼續(xù)服用阿司匹林，外科手術后盡快恢復PCI后的抗血小板治療 | Ⅰ | B |
對于替格瑞洛治療的患者，應考慮至少在術前3d停用；對于氯吡格雷治療的患者，至少術前5d停用 | Ⅱa | B |
冠狀動脈支架置入術后，無論何種支架類型，如果能在整個圍手術期維持阿司匹林治療，可考慮在支架置入1個月后進行需停用P2Y12抑制劑的擇期外科手術 | Ⅱa | B |
對于近期有心肌梗死或其他需要DAPT的高缺血風險患者，擇期外科手術可推遲至最多6個月以后 | Ⅱb | C |
五、接受OAC治療的非瓣膜心房顫動（房顫）患者的DAPT應用
因非瓣膜房顫等需應用維生素K拮抗劑（華法林）或非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）的患者，接受PCI后仍需要進一步接受DAPT；然而，與OAC單獨治療相比，DAPT聯(lián)合OAC抗栓治療導致出血并發(fā)癥的風險增加了2~3倍。
抗血小板用藥建議 | 推薦 級別 | 證據(jù) 水平 |
與OAC合用時，P2Y12受體抑制劑選擇氯吡格雷是合理的 | Ⅰ | A |
建議接受冠狀動脈支架置入的患者在圍手術期給予阿司匹林和P2Y12受體抑制劑治療 | Ⅰ | A |
對于卒中風險高（CHA2DS2?VASc評分男性≥1分，女性≥2分）的房顫患者，在冠狀動脈支架置入術后應考慮為期1周（或住院期內）的阿司匹林、P2Y12受體抑制劑和（N）OAC三聯(lián)治療（不考慮所用支架類型），其后更改為（N）OAC加上單一抗血小板藥物治療（最好為氯吡格雷） | Ⅰ | A |
支架血栓高風險患者，可考慮采用NOAC+替格瑞洛雙聯(lián)治療替代阿司匹林+氯吡格雷+（N）OAC三聯(lián)治療 | Ⅱa | C |
因ACS或其他解剖/手術特征而處于高缺血風險（大于出血風險）的患者，應考慮阿司匹林、P2Y12受體抑制劑和（N）OAC三聯(lián)抗栓治療超過1周并達1個月 | Ⅱa | C |
在經(jīng)（N）OAC治療的患者中，應在12個月時考慮終止抗血小板治療［160］，長期應用（N）OAC單藥治療 | Ⅰ | B |
摘自：
中華醫(yī)學會心血管病學分會等.冠心病雙聯(lián)抗血小板治療中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2021，49（5）：432-454.
