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⊙單位 / 南昌大學第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科患者，男性， 68 歲， 2019 年 6 月因左側頸部出現(xiàn)無搏動性的包塊就診入院。T：36.2℃ P：72 次/分 R：20 次/分 BP：100/78mmHg ，神清，腹部平軟無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。左側頸部觸及一包塊，活動度差，大小約 2×3 cm ，無搏動感，質地較硬，邊界尚清，包塊聽診無雜音。左側頸總動脈（平 C5 水平）前方胸鎖乳突肌前緣可見一囊性低密度影，大小約 1.7×1.4cm ，境界清楚，后緣似與血管相連，其內(nèi)未見造影劑，相應位置左側頸總動脈管腔內(nèi)可見新月形充盈缺損影，管腔輕中度狹窄（圖 1-2 ）。左側頸總動脈前方胸鎖乳突肌前緣囊低密度影，考慮囊腫，建議結合 MR 檢查排外與后方頸總動脈相關的血管性病變。圖 1 CTA 動脈期圖（白箭示腫塊），其內(nèi)未見造影劑增強于左側頸總動脈前內(nèi)側，甲狀腺上方探及大小約 2.2×1.4 cm 低回聲，內(nèi)可見密集點狀回聲。其外后方可見與頸總動脈相通（圖 3 ），相通口約 0.15 cm ，與之相連的頸總動脈可探及低回聲斑塊，斑塊回聲欠均勻，內(nèi)亦可見密集點狀回聲，并與前內(nèi)側的相交通，隨頸動脈搏動而來回浮動（視頻 1 ）。彩色多普勒顯示可見暗淡的血流信號進出充盈（視頻 2 ）。簽署知情同意后，經(jīng)肘靜脈行 SonoVue （聲諾維）超聲造影檢查，注入造影劑后，頸總動脈可見顯影，斑塊及該低回聲始終未見造影劑進入（視頻 3 ）。左側頸總動脈前內(nèi)側低回聲，結合超聲造影，考慮頸總動脈斑塊破裂并假性動脈瘤形成。圖 3 二維超聲顯示腫塊（粗箭頭示腫塊）與頸總動脈內(nèi)粥樣斑塊關系（細箭頭示斑塊，「 * 」示相通口， CCA 頸總動脈）視頻 1 顯示密集點狀回聲通過相通口在腫塊及頸總動脈斑塊內(nèi)來回浮動視頻 3 顯示注入SonoVue 造影劑后斑塊及腫塊始終未見造影劑進入左側頸總動脈前壁見一大小約 2×3 cm 的囊性凸起，無搏動性，囊內(nèi)見巧克力樣粘稠液，囊與左側頸總動脈見一大小約 0.2 cm 的溝通破口，未見噴血。鏡下示血管壁組織，內(nèi)膜變性壞死，脂質沉積，部分區(qū)中膜斷裂，變性壞死，纖維組織增生，泡沫狀組織細胞浸潤（圖 4 ）。(左頸總動脈）結合臨床，可符合動脈粥樣斑塊穿透性潰瘍所致壁間血腫并假性動脈瘤形成改變。圖 4 病理符合動脈粥樣斑塊穿透性潰瘍所致壁間血腫并假性動脈瘤形成改變粥樣硬化斑塊潰瘍穿透內(nèi)膜，破入中膜稱為穿透性潰瘍 （PAU） 。粥樣硬化的動脈內(nèi)膜撕裂產(chǎn)生的潰瘍道，內(nèi)側常形成血栓，外延至中膜形成壁間血腫 （IMH） ，也可穿透外膜，由纖維層包繞形成不完全破裂的假性動脈瘤或完全跨壁性破裂（圖 5 ）。穿透性潰瘍常發(fā)生于降主動脈，發(fā)生在頸總動脈者較為罕見。臨床特點多為高齡、高血壓、多發(fā)廣泛的粥樣斑塊患者。本例患者發(fā)病前溶栓使用的注射用阿替普酶 ( rt-PA) 可能是頸總動脈損傷的觸發(fā)因素。CT 示動脈壁不規(guī)則增厚的斑塊潰瘍形成充盈缺損，伴有不同程度的鈣化；突出于動脈腔的龕影，龕影口與動脈腔相連，呈狹頸征；龕影多發(fā)生在降主動脈，一般可合并 IMH ；穿透性潰瘍超聲一般表現(xiàn)為動脈局部呈囊樣向外突出，彩色多普勒顯示囊內(nèi)可見血流信號充填，超聲造影顯示囊腔內(nèi)可見造影劑進入。當穿透性潰瘍合并 IMH 或假性動脈瘤時，常規(guī)超聲示動脈壁呈環(huán)形的低回聲（厚度大于 5 mm ）及向外突出的囊樣回聲，低回聲表面可見凹陷。當血腫或假性動脈瘤內(nèi)血量較多時可見密集點狀回聲浮動，彩色多普勒顯示凹陷及囊內(nèi)見血流信號，超聲造影時可見凹陷及囊內(nèi)有造影劑進入，低回聲其他部分內(nèi)無造影劑進入。但當內(nèi)膜潰瘍破口被血栓覆蓋時，造影劑則可能無法進入血腫或假性動脈瘤內(nèi)。本病例即屬于此類情況，注入造影劑后低回聲、凹陷、囊性回聲均無增強，僅見動脈管腔增強。也因無造影劑進入，無法正確判斷假性動脈瘤與頸總動脈關系， CTA 及血管三維重建均發(fā)生誤診。當在頸部發(fā)生頸動脈穿透性潰瘍并假性動脈瘤形成時，需要和以下幾種疾病相鑒別：真性動脈瘤為局限的動脈管腔擴張，瘤壁與鄰近動脈壁延續(xù)。造影時真性動脈瘤一般有造影劑進入充填，而假性動脈瘤瘤體內(nèi)有陳舊血栓或潰瘍破口被血栓覆蓋時，可無造影增強。頸動脈體瘤是罕見的富血管性頸部腫瘤。它源自頸動脈體。一般位于頸動脈分叉處，包繞推擠頸動脈，使得頸總動脈分叉夾角增寬。其回聲偏低較均勻，邊界清楚。內(nèi)部信號十分豐富，呈動脈頻譜。神經(jīng)鞘瘤來源于神經(jīng)鞘細胞，常單發(fā)，當腫瘤較大時可產(chǎn)生壓迫神經(jīng)的放射性疼痛。邊界清晰，可見包膜，典型呈「 鼠尾征 」。內(nèi)部多為低回聲，可見囊變。血流信號較豐富。頸部腫大淋巴結常多發(fā)，可見淋巴門消失，形態(tài)由正常的橢圓形趨向為圓形，超聲彩色多普勒顯示淋巴結的門型血流消失，阻力指數(shù)增高。同時，還可根據(jù)原發(fā)腫瘤的不同表現(xiàn)各異，如甲狀腺乳頭狀癌的轉移淋巴結常表現(xiàn)為出現(xiàn)團塊狀高回聲、囊變及點狀強回聲；淋巴瘤常表現(xiàn)為極低回聲；淋巴結結核內(nèi)常出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、鈣化、壞死等。對穿通性潰瘍的治療還存在爭議，一些報道認為，主動脈穿通性潰瘍形成可威脅生命的并發(fā)癥發(fā)病率低，但大部分報道認為此疾患可形成更嚴重的并發(fā)癥，發(fā)展成夾層或破裂的幾率為 40%-50% 。因此，需積極外科治療以預防和減少并發(fā)癥的形成。穿通性潰瘍常發(fā)生在腹部大血管，尤其是降主動脈，發(fā)生在頸總動脈罕見。當穿透性潰瘍合致壁間血腫并假性動脈瘤形成時，常規(guī)超聲表現(xiàn)為動脈壁呈環(huán)形的低回聲及與之相連的向外突出的囊性回聲，低回聲表面可見凹陷，彩色多普勒顯示凹陷及囊內(nèi)見血流信號。超聲造影時可見凹陷及囊內(nèi)有造影劑進入，低回聲其他部分內(nèi)無造影劑進入。某些情況下，亦可見無造影劑增強，但結合超聲的實時、動態(tài)優(yōu)勢也可做出正確診斷。超聲在粥樣斑塊穿透性潰瘍所致的假性動脈瘤的定性定位診斷及隨訪中有著重要作用。[1] Huang X, Xu P. Pseudoaneurysm after Common Carotid Artery Atherosclerotic Rupture[J]. Radiology, 2021,299(3):540.[2] Hussain S , Glover J L , Bree R , et al. Penetrating atherosclerotic ulcers of the thoracic aorta[J]. Journal of Vascular Surgery, 1989, 9(5):710-717.[3]張蕾,勇強,鄭超,牛宏珍,穆潔,王明月.超聲診斷腹主動脈局限性病變的價值[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志,2016,2(04):282-283.[4]劉玉清.主動脈夾層壁間血腫和穿透性潰瘍影像學診斷新進展[J].中國實用內(nèi)科雜志,2012,32(02):81-82+161. 
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