【保障責(zé)任】

*具體既往癥人群釋義見下文相關(guān)內(nèi)容

保障責(zé)任一：住院醫(yī)療自付費(fèi)用保障

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所產(chǎn)生的符合南通市醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)過南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)等政府主辦醫(yī)療保障、醫(yī)療救助待遇補(bǔ)償后的個(gè)人承擔(dān)部分，扣除約定的免賠額后，按約定的賠付比例向該被保險(xiǎn)人的醫(yī)療保險(xiǎn)金受益人給付醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療自付費(fèi)用保險(xiǎn)金。

其中，產(chǎn)品責(zé)任賠償限額如下：年度保額為100 萬元，賠付比例為70%，次免賠額為8000 元。

本項(xiàng)保障按約定比例承擔(dān)既往癥責(zé)任。

保障責(zé)任二：住院醫(yī)療自費(fèi)費(fèi)用保障

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所產(chǎn)生的醫(yī)保政策范圍外符合南通市職工醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)范圍在享受社會(huì)醫(yī)療保障待遇后按規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療自費(fèi)費(fèi)用，扣除約定的免賠額后，按約定的賠付比例向被保險(xiǎn)人的醫(yī)療保險(xiǎn)金受益人給付醫(yī)保政策范圍外住院醫(yī)療自費(fèi)保險(xiǎn)金。

其中，對(duì)于特定既往癥人群（見附 1：《“醫(yī)保南通?！?0 種既往癥目錄》）及非既往癥人群產(chǎn)品責(zé)任賠償限額如下：

非既往癥人群投保：保額為100 萬，賠付比例為70%，次免賠額為8000 元;

10 種既往癥人群投保：保額為 50 萬，賠付比例為50%，次免賠額為8000 元。附 1：《“醫(yī)保南通?！?0 種既往癥目錄》

1) 惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)；

2) 腎功能不全；

3) 肝硬化、肝功能不全；

4) 缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級(jí)及以上)；

5) 腦血管疾病(腦梗死、腦出血)；

6) 慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

7) 糖尿病且伴有并發(fā)癥；

8) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

9) 癱瘓；

10) 再生障礙性貧血。

注：既往癥人群為首次投保前已確診規(guī)定疾病的人群，且后續(xù)投保期內(nèi)均視為既往癥人群，但投保后確診的規(guī)定疾病且處于連續(xù)不間斷參保狀態(tài)的不得判斷為既往癥人群。非連續(xù)

（中斷）參保后再次投保前的已確診的規(guī)定疾病均視為既往癥人群。

保障責(zé)任三：非住院范圍外高額特定腫瘤藥品保障

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在非住院期間發(fā)生的本合同約定的（見附2：“醫(yī)保南通保”

《15 種醫(yī)保范圍外高額特定腫瘤靶向藥和免疫治療藥品》藥品目錄）內(nèi)符合規(guī)定的藥品費(fèi)用，經(jīng)過南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、南通市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等政府主辦醫(yī)療保障、醫(yī)療救助待遇補(bǔ)償后個(gè)人承擔(dān)的部分，扣除約定的免賠額后，按約定的賠付比例向該被保險(xiǎn)人的醫(yī)療保險(xiǎn)金受益人給付非住院特定高額腫瘤靶向藥和免疫治療藥保險(xiǎn)金。其中，針對(duì)于特定既往癥人群及非既往癥人群產(chǎn)品責(zé)任賠償限額如下：

非既往癥人群投保：

保額為100 萬，賠付比例 70%，年免賠額為 10000 元;

10 種既往癥人群投保：

保額為50 萬，賠付比例 50%，年免賠額為 10000 元。

附2：“醫(yī)保南通?！?《15 種醫(yī)保范圍外高額特定腫瘤靶向藥和免疫治療藥品》藥品目錄

說明：

1、支付范圍為2021 年2 月28 日前國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的藥品適應(yīng)癥。

2、參保人需選擇南通市縣范圍內(nèi)承保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)院就醫(yī)、購藥或指定藥店購藥。相關(guān)特藥責(zé)任醫(yī)師、特藥定點(diǎn)醫(yī)院、特藥定點(diǎn)藥店管理要求，參照通醫(yī)保發(fā)【2020】21 號(hào)文件要求進(jìn)行執(zhí)行。

保障責(zé)任四：重度惡性腫瘤補(bǔ)償金

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，自保險(xiǎn)責(zé)任生效后30 天內(nèi)（含）為等待期，保險(xiǎn)等待期后，被保險(xiǎn)人

在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次確診為惡性腫瘤（重度），可一次性享有 1 萬元惡性腫瘤補(bǔ)償金，

若被保險(xiǎn)人連續(xù)參保滿5 年且 5 年內(nèi)未享受本補(bǔ)充保險(xiǎn)任何保險(xiǎn)責(zé)任的，則給付補(bǔ)償金可

提高至2 萬元。

注：中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)制定的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020 修訂版）》，從2021 年2 月1 日起執(zhí)行；本方案的惡性腫瘤補(bǔ)償金定義，以《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020 修訂版）》中的疾病“惡性腫瘤—重度”定義為準(zhǔn)。

保障責(zé)任五：罕見病保障

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人首次確診 10 種罕見病（見附 3：《“醫(yī)保南通?！?0 種罕見病目錄》），在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的，經(jīng)過南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、南通市職工醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)等政府主辦醫(yī)療保障、醫(yī)療救助或其他途徑（包括本補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任一、責(zé)任二、責(zé)任三）獲得補(bǔ)償后剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用（含社保目錄內(nèi)外，住院、門急診、門特門慢等），在扣除約定的免賠額后，按約定的賠付比例向被保險(xiǎn)人的醫(yī)療保險(xiǎn)金受益人給付罕見病保障保險(xiǎn)金。其中，產(chǎn)品責(zé)任賠償限額如下：

保額為100 萬，賠付比例70%，年免賠額為10000 元。

附 3：《“醫(yī)保南通?！?/strong>10 種罕見病目錄》：

1) 同型半胱氨酸血癥;

2) 自身免疫性腦炎；

3) 多系統(tǒng)萎縮;

4) 多發(fā)性硬化;

5) 肝豆?fàn)詈俗冃?

6) 視神經(jīng)脊髓炎；

7) 視網(wǎng)膜色素變性;

8) 多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病;

9) 肌萎縮側(cè)索硬化;

10) 脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)。