為了更好地解答廣大肺癌患者關(guān)心的問(wèn)題，這期由華西醫(yī)院肺癌中心主任來(lái)為我們揭曉肺癌患者手術(shù)全過(guò)程的常見(jiàn)問(wèn)題，說(shuō)不定覓友們正面臨這些困惑，那就請(qǐng)看下去吧，希望對(duì)大家有幫助！
四川大學(xué)華西醫(yī)院肺癌中心副主任醫(yī)師 有一個(gè)混合磨玻璃結(jié)節(jié)0.7厘米，診斷為早期腫瘤，和2016年比沒(méi)有變化，需要馬上手術(shù)嗎？ 現(xiàn)在對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)的處理的原則： 1、一般小于6毫米，沒(méi)有發(fā)生變化的，建議繼續(xù)隨訪觀察。 2、如果出現(xiàn)增大或其他變化，需要做手術(shù)，目前手術(shù)后能很大程度上達(dá)到臨床治愈。 對(duì)于這位患者來(lái)說(shuō)，相當(dāng)于5年都沒(méi)有發(fā)生變化，建議還是繼續(xù)隨訪觀察即可。 磨玻璃結(jié)節(jié)1.5×1做楔形切除能切干凈嗎？目前做手術(shù)的原則要盡可能把將原發(fā)的腫瘤切干凈，并且盡量保留患者正常的肺組織，這對(duì)術(shù)后的生活質(zhì)量和預(yù)后至關(guān)重要。一般小于2厘米以下的周邊型的結(jié)節(jié)，如果是純的磨玻璃結(jié)節(jié)，建議做局部切除，包括楔形切除或者肺段切除，據(jù)最新的研究統(tǒng)計(jì)，局部切除和之前常規(guī)做肺葉切除相比，預(yù)后是差不多的，不會(huì)增高復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的幾率。
做局部切除或者做肺段切除的難度會(huì)比做肺葉切除更大一點(diǎn)，需要找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能做的更好，爭(zhēng)取為患者保留更多的肺組織。肺組織保留越多，肺功能越好，術(shù)后的生活質(zhì)量會(huì)更好。兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，最大的6毫米，邊界清楚，部分是磨玻璃，會(huì)不會(huì)發(fā)展成肺癌？肺上的磨玻璃結(jié)節(jié)，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)比實(shí)性結(jié)節(jié)高一些，磨玻璃結(jié)節(jié)大概有20%左右的幾率可能是早期的肺癌，但也有大部分實(shí)際上是一些炎癥導(dǎo)致的，所以對(duì)于微小結(jié)節(jié)，建議還是定期隨診復(fù)查，做薄層的高分辨CT進(jìn)行比較。一般術(shù)后會(huì)推薦患者服用一段時(shí)間的中成藥，因?yàn)橹谐伤帉?duì)人體具有一定程度的調(diào)節(jié)扶正的作用，能夠改善患者的整體狀況，有助于緩解疾病癥狀。而且中藥里面很多成分可以起到增免提氣的作用，對(duì)于腫瘤患者術(shù)后增強(qiáng)免疫力，降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是有一定功效的。MRD檢測(cè)是否能夠比CT更早發(fā)現(xiàn)殘留的腫瘤細(xì)胞？去年的肺癌高峰論壇上面有一個(gè)重要的議題，以前對(duì)于肺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，一般做影像學(xué)的復(fù)查，包括CT和核磁等，但是這些檢查（要求）腫瘤要達(dá)到幾個(gè)毫米甚至一公分以上，這樣才能看得到。但對(duì)于有沒(méi)有微轉(zhuǎn)移，浸潤(rùn)性腺癌患者體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞有沒(méi)有跑出去？現(xiàn)在的醫(yī)療手段檢測(cè)技術(shù)還是發(fā)現(xiàn)不了的，而MRD的話就是這方面的很好的嘗試，MRD實(shí)際上是通過(guò)抽血來(lái)做檢測(cè)，然后查看血里面有沒(méi)有腫瘤的突變基因，然后通過(guò)計(jì)算來(lái)判斷血里面有沒(méi)有腫瘤的DNA，從而客觀的判斷體內(nèi)有沒(méi)有腫瘤的殘留。
實(shí)際上這個(gè)概念，在臨床已經(jīng)應(yīng)用了大概一兩年的時(shí)間，也有一定的數(shù)據(jù)總結(jié)。所以在去年最高論壇上，全國(guó)的專家有了一個(gè)共識(shí)，建議有條件還是去抽血做MRD檢測(cè)。但從目前檢測(cè)來(lái)看的話，初步的這些研究表明，對(duì)于判斷肺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有一定的作用，比臨床發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移大概早半年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。因?yàn)槟壳癕RD抽血檢測(cè)還沒(méi)有在臨床廣泛推行，所以說(shuō)現(xiàn)在它具體的臨床意義還不是很清楚。假設(shè)發(fā)現(xiàn)血里面有腫瘤，該怎么辦？臨床拍CT這些沒(méi)有發(fā)現(xiàn)該怎么處理，是及早的干預(yù)還是等出現(xiàn)了臨床癥狀再做干預(yù)。現(xiàn)在還有待于醫(yī)生的臨床科研，去做這方面的研究。現(xiàn)在一般推薦目前EGFR靶點(diǎn)最好的一個(gè)藥物三代的靶向藥物奧希替尼，它能夠降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，但是如果它耐藥的話，是不是就沒(méi)有靶向藥或者沒(méi)有其他的治療？實(shí)際上對(duì)于ⅠB期，通過(guò)靶向治療，能夠降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的幾率大概80%左右。如果不做鞏固治療，或者不做化療，有30%的可能會(huì)復(fù)發(fā)。
如果非常不幸，在治療期間，出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，一般對(duì)于這部分病人會(huì)建議再做進(jìn)一步的二次活檢，把又長(zhǎng)起來(lái)耐藥的病灶，復(fù)發(fā)的病灶去做化驗(yàn)，最好再做基因檢測(cè)，看里面是否有新的突變，然后針對(duì)三代耐藥的話，看有幾個(gè)耐藥機(jī)制，包括 Met擴(kuò)增這一類的，或許可能有新的靶向藥物可以服用的機(jī)會(huì)。如果沒(méi)有明確的耐藥機(jī)制也可以做化療和放療來(lái)治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶。病理是微浸潤(rùn)性腺癌，是不是說(shuō)明沒(méi)有高危亞型？腺癌分為原位腺癌、微浸潤(rùn)性腺癌和浸潤(rùn)性腺癌。微浸潤(rùn)性腺癌，雖然是在向外侵犯，但是它侵犯的范圍很局限，大概就只有5毫米的以內(nèi)。一般這個(gè)時(shí)候它發(fā)生向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的機(jī)會(huì)是非常低的，也就是通過(guò)手術(shù)切除，基本上就達(dá)到臨床治愈了，99%以上都不會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。所以不用太擔(dān)心，對(duì)于微浸潤(rùn)性腺癌的話，不用像浸潤(rùn)性腺癌那樣，需要對(duì)它進(jìn)行亞型的區(qū)分。ⅠA二期術(shù)后打日達(dá)仙，請(qǐng)問(wèn)建議打多長(zhǎng)時(shí)間？微浸潤(rùn)性腺癌術(shù)后要打胸腺肽嘛？術(shù)后鞏固治療的話，不管是微浸潤(rùn)性腺癌還是其他類型的癌的絕大部分病人推薦用到半年。一方面因?yàn)樾g(shù)后免疫力低下，通過(guò)這些（提高免疫力）治療，大部分患者在半年都會(huì)恢復(fù)到正常，所以半年后再?gòu)?fù)查一下免疫功能，抽血查看T細(xì)胞等其他指標(biāo)是不是恢復(fù)到正常了。如果還有偏低或者紊亂的話，建議再做一個(gè)療程，大約三個(gè)月的治療。ⅠA二期的浸潤(rùn)性腺癌， 貼壁為主型，做了基因檢測(cè)，如果有靶點(diǎn)可以用，需要三代靶向藥?kù)柟虇幔?/strong>目前用靶向藥?kù)柟讨委熋鞔_有效的是ⅠB期~ⅢA期的患者，這部分患者術(shù)后輔助的靶向治療是能夠降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的。一代的靶向藥只是在Ⅱ期到ⅢA期的患者通過(guò)服藥能夠降低復(fù)發(fā)，對(duì)于ⅠB期患者沒(méi)有研究證實(shí)可以降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，更別說(shuō)ⅠA期，所以對(duì)ⅠA期，即使有靶點(diǎn)，現(xiàn)在也不建議做進(jìn)一步的鞏固治療，還是隨診復(fù)查監(jiān)測(cè)為主。安徽和濟(jì)遼寧又出現(xiàn)了新一輪的疫情，大家打新冠疫苗的熱情又高漲起來(lái)。實(shí)際上從這一輪的疫情來(lái)看，發(fā)現(xiàn)打了疫苗的這部分的人群，確實(shí)沒(méi)有感染新冠病毒，感染的大部分都是沒(méi)有打疫苗的人群，說(shuō)明疫苗的有效性不錯(cuò)。但是對(duì)于肺癌的患者的話，在3月份的時(shí)候國(guó)家在衛(wèi)建委提出了新冠疫苗的臨床使用規(guī)范。之前建議腫瘤病人可以打疫苗，現(xiàn)在指南規(guī)范也確實(shí)明確了，惡性腫瘤患者不是打新冠疫苗的一個(gè)禁忌癥了，因?yàn)橐呙缟a(chǎn)非常成熟，本身還是比較安全的。有的地方規(guī)定術(shù)后超過(guò)三年，不再進(jìn)行放化療的患者可以打疫苗，具體還是以當(dāng)?shù)氐南嚓P(guān)政策為準(zhǔn)，覓友們不要太過(guò)擔(dān)憂。因此建議大家可以去打滅活疫苗。國(guó)內(nèi)目前的疫苗有國(guó)藥北京所和國(guó)藥武漢所，以及科興疫苗都是滅活疫苗。但有些地方也有規(guī)定，惡性腫瘤術(shù)后超過(guò)三年，不再進(jìn)行放化療建議接種滅活疫苗或重組亞單位疫苗。所以還得根據(jù)本地的相關(guān)政策來(lái)，提前了解和準(zhǔn)備。由于腫瘤患者的免疫功能還沒(méi)有完全恢復(fù)到正常，打疫苗的效果可能會(huì)減半。對(duì)于肺上發(fā)現(xiàn)有好多結(jié)節(jié)的人群，也是可以打新冠疫苗的。
即使是腫瘤病人，只要身體恢復(fù)好了可以打疫苗。打疫苗之前會(huì)讓大家簽一個(gè)同意書，有明確的禁忌癥，有感染、急性的疾病、有過(guò)敏或者是孕婦、在備孕的話可能不適合打疫苗，其他情況都不是打疫苗的禁忌，包括打胸腺肽的同時(shí)，也是可以打新冠疫苗的，從理論上來(lái)說(shuō)還有助于患者提升免疫力，產(chǎn)生一個(gè)免疫反應(yīng)，更能夠激活免疫反應(yīng)，更有助于產(chǎn)生保護(hù)的作用，最后溫馨提醒：即使打了新冠疫苗，大家也一定要做好個(gè)人防護(hù)。術(shù)后快一年了，術(shù)前術(shù)后都沒(méi)有要求做增強(qiáng)CT骨掃描這些檢查，對(duì)后期有沒(méi)有影響？從現(xiàn)在規(guī)范的治療來(lái)看，還是建議一定要做全身的評(píng)估，因?yàn)槟[瘤無(wú)論是早期晚期，它都有可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，所以做強(qiáng)化CT和做骨掃描，這些都是篩查有沒(méi)有明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如果檢查發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移，實(shí)際上是不適合做手術(shù)的，手術(shù)只是解決局部的問(wèn)題，對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是沒(méi)有作用的。所以建議還是定期來(lái)查一下，做一個(gè)全身的評(píng)估。ⅠA期患者復(fù)發(fā)的主要原因是什么呢？所有腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，實(shí)際上很大程度上跟每個(gè)人的體質(zhì)以及腫瘤的本身的惡性程度有關(guān)系。所以建議定期來(lái)復(fù)查?，F(xiàn)在來(lái)說(shuō)一般Ⅰ期復(fù)發(fā)的可能性很低，大部分ⅠA期復(fù)發(fā)跟都一些高危因素有關(guān)，比如像有一些微乳頭型這部分患者，復(fù)發(fā)的可能性會(huì)高一些。所以有高危因素的患者，建議一定要按期來(lái)復(fù)查。而且要查的詳細(xì)一點(diǎn)。術(shù)后身體恢復(fù)到一定程度，可以做有氧運(yùn)動(dòng)嗎？如游泳？術(shù)后體力鍛煉對(duì)于恢復(fù)肺功能是非常重要的。建議術(shù)后的病人要循序漸進(jìn)的增加體力活動(dòng)。從一開(kāi)始做完手術(shù)，就要下床活動(dòng)，在病房里面散步，到外面走一走，到后面在進(jìn)行快走、爬樓梯、跑步，練練太極拳等活動(dòng)。很多病人做了手術(shù)，體力功能恢復(fù)很快，照樣打乒乓球，羽毛球、或者游泳和爬山都是沒(méi)問(wèn)題的。建議大家要根據(jù)自己的體力恢復(fù)的情況，盡量增加一些體力活動(dòng)。術(shù)后6個(gè)月乳腺下外側(cè)肌肉疼痛怎么治療？如果結(jié)節(jié)的位置剛好就是在腋窩下面乳腺旁邊，做手術(shù)縫合的時(shí)候，是一個(gè)非常平的狀態(tài)，但做完手術(shù)之后的時(shí)候，患者站起來(lái)的時(shí)候，有可能切口上面那部分的皮膚都會(huì)比切口下面皮膚高一點(diǎn)，凹凸不平，所以就會(huì)顯得覺(jué)得切口上面的皮膚有點(diǎn)腫脹。即使是微創(chuàng)的切口，也會(huì)覺(jué)得疼痛。
實(shí)際上這是正常的，鼓勵(lì)大家做手術(shù)的那一側(cè)，要多活動(dòng)，多舉高、多梳頭，這樣有助于肌肉放松，慢慢就好了。肺鱗癌ⅢB期，醫(yī)生說(shuō)可能左肺要全部切掉，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性大嗎？存活率有多久？臨床上的ⅢB期算是一個(gè)局部晚期的肺癌， 通過(guò)手術(shù)加術(shù)后的鞏固治療，大概30%的病人可以達(dá)到5年以上的生存期。因?yàn)橐鋈危g(shù)后的治療可能會(huì)有受一些影響，全肺治療之后做放療要非常謹(jǐn)慎，做了術(shù)后鞏固治療比做單純的保守治療，它的生存率會(huì)高得多，但是因?yàn)棰驜期分期確實(shí)比較晚，有70%的可能會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。ⅢA期腺癌術(shù)后沒(méi)有突變，但是它的免疫表達(dá)高，做了4次化療之后就定期復(fù)查了，是否有必要用免疫治療？ⅢA期的這部分患者，術(shù)后一定要做鞏固治療。但是做不做免疫治療，目前臨床研究沒(méi)有明確說(shuō)術(shù)后的免疫治療中能夠降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，所以說(shuō)原則上還是建議一定要定期的復(fù)查監(jiān)測(cè)，如果確實(shí)有問(wèn)題再及時(shí)處理和治療。
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