河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）

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蔡鴻敏  河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）

骶髂關(guān)節(jié)（sacroiliac joint，SIJ）屬于人體的中軸關(guān)節(jié)，有著中軸關(guān)節(jié)的最根本的特征，也就是穩(wěn)定性強(qiáng)而活動(dòng)度小，實(shí)際上就是微動(dòng)關(guān)節(jié)，其最本質(zhì)的生理功能就是將脊柱所承受的生理負(fù)荷轉(zhuǎn)導(dǎo)至雙側(cè)無名骨，再經(jīng)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)傳導(dǎo)至雙下肢，換句話說，也就是雙下肢通過髖關(guān)節(jié)、無名骨及SIJ來支持軀干。為了實(shí)現(xiàn)這種支持作用，SIJ的穩(wěn)定性高于一切。為了保障這種人體正常功能所需的穩(wěn)定性，SIJ的解剖尤為特別。

在骨性解剖方面，雙側(cè)SIJ整體，與骶骨形態(tài)相適應(yīng)，在站立位時(shí)呈尖端朝向足端的楔形，仰臥位時(shí)呈尖端朝向背側(cè)的楔形，均是以一種極簡(jiǎn)的形態(tài)學(xué)來防止包括骶骨在內(nèi)的脊柱的重力所產(chǎn)生的（下沉及后沉）移位傾向；另外，SIJ骶骨側(cè)及髂骨側(cè)關(guān)節(jié)軟骨下骨的形態(tài)也極為特別，凸凹不平，當(dāng)二者對(duì)應(yīng)在一起時(shí)則“犬牙交錯(cuò)”“interdigitation”，外加SIJ關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶的束縛而最大限度地增強(qiáng)穩(wěn)定性并減小活動(dòng)度。然而，骨性解剖形態(tài)只是穩(wěn)定的基礎(chǔ)，SIJ的關(guān)節(jié)囊，尤其是周圍韌帶結(jié)構(gòu)才是穩(wěn)定的保障。

SIJ周圍韌帶有三組，骶髂前韌帶、間韌帶和后韌帶。骶髂前韌帶位于SIJ的前方，與關(guān)節(jié)囊相交織，三組中最為薄弱，在致傷暴力的作用下通常最先撕裂。骶髂后韌帶張于包括髂后上棘（poterior superior iliac spine，PSIS）、髂后下棘（poteriorinferior iliac spine，PIIS）在內(nèi)的髂嵴后部與骶后正中棘之間，分成包括Zagals韌帶和Bichat韌帶在內(nèi)的多束，較為強(qiáng)壯。骶髂后韌帶的深部，緊鄰SIJ后方，張于髂骶骨質(zhì)之間的是骶髂間韌帶，是人體中最為強(qiáng)壯的韌帶。SIJ后部的兩組韌帶的強(qiáng)壯性的解剖學(xué)原因，除了在于緊張SIJ防止楔形的骶骨下沉及后沉，還在于對(duì)骶骨的懸吊。在整個(gè)骨盆環(huán)因?yàn)檐浗M織連接并緊張后，骶骨及雙側(cè)SIJ的楔形形態(tài)即可通過簡(jiǎn)單的機(jī)械結(jié)構(gòu)使得其免于下沉和后沉，但由于這種楔形結(jié)構(gòu)有向其尖部相反方向移位的傾向，特別是站立位（骨盆的生理性前傾）或俯臥位時(shí)，骶骨有向前（盆腔內(nèi)）移位的趨勢(shì)，骶髂前韌帶為了給盆腔臟器“騰出”更多空間又薄弱了自身，那么SIJ后部的韌帶就必須起到懸吊的作用而消除這種移位的趨勢(shì)，因而也就變得強(qiáng)壯。Marvin Tile將骶髂復(fù)合體比作吊橋既生動(dòng)形象又符合事實(shí)，骶髂復(fù)合體包括SIJ及其兩側(cè)的骨性結(jié)構(gòu)以及其周圍的韌帶結(jié)構(gòu)，雙側(cè)的髂骨就像吊橋的支柱，骶骨就像吊橋的橋面，SIJ后方的兩組韌帶就像吊橋結(jié)構(gòu)的吊索，其自身的強(qiáng)韌是物種進(jìn)化和自然選擇的結(jié)果（圖1）。

圖1. 骶髂復(fù)合體的吊橋樣結(jié)構(gòu)（引自Marvin Tile. Pelvic ring fractures: Should they befixed? J Bone Joint Surg Br, 1988; 7-B:1-12.）

盆底韌帶，主要是骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶，雖然不直接參與SIJ的構(gòu)成，但對(duì)其穩(wěn)定性的加強(qiáng)也具有舉足輕重的作用，原因仍舊在于解剖。骶結(jié)節(jié)韌帶起自PSIS、PIIS和骶骨后部的外側(cè)，由頭端內(nèi)側(cè)背部行向尾端外側(cè)前部，止于坐骨結(jié)節(jié)。骶棘韌帶則起自骶骨翼及尾骨的側(cè)緣，位于骶結(jié)節(jié)韌帶的盆面，仍由頭端內(nèi)側(cè)背部行向尾端外側(cè)前部，止于坐骨棘。它們的解剖走形特征決定了防止SIJ張開（半骨盆外旋）的功能，從而補(bǔ)足了薄弱的骶髂前韌帶的短板，間接加強(qiáng)了SIJ前方的穩(wěn)定性。因此，在嚴(yán)重的“開書樣”（open-book）骨盆損傷中，除了在影像資料上探尋提示SIJ前韌帶撕裂這一損傷病理的SIJ前間隙增寬或SIJ前部?jī)蓚?cè)的撕脫骨折等的影像學(xué)表現(xiàn)外，還需要探究提示骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶撕裂這一損傷病理的骶骨側(cè)翼邊緣或坐骨棘撕脫骨折的影像學(xué)表現(xiàn)（圖2）。

圖2. 嚴(yán)重的“開書樣”骨盆損傷可能合并盆底韌帶特別是骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶的損傷。骶骨側(cè)翼的撕脫骨折（白色箭頭）提示骶棘韌帶的損傷。

創(chuàng)傷暴力所致的SIJ損傷是整個(gè)骨盆環(huán)損傷的病理表現(xiàn)之一，根據(jù)骨與軟組織受累情況可分為單純脫位（單純關(guān)節(jié)囊、韌帶損害）和骨折脫位（骨折合并關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷），關(guān)節(jié)軟骨下骨的“犬牙交錯(cuò)”的解剖形態(tài)往往導(dǎo)致SIJ損傷脫位過程中出現(xiàn)不同程度的軟骨剝脫。SIJ損傷通常影響軀干與下肢間的負(fù)荷傳導(dǎo)進(jìn)而損害功能、影響工作、生活甚至心理。急性損傷期，因傷部的劇烈疼痛和不穩(wěn)定而影響坐立、體位變動(dòng)和下肢活動(dòng)，如未加復(fù)位和穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入慢性期，則SIJ周圍瘢痕強(qiáng)度不足而無法穩(wěn)定關(guān)節(jié)，SIJ不穩(wěn)定程度決定了癥狀及體征的輕重，輕者傷部慢性輕度酸困、跛行，重者傷部慢性嚴(yán)重疼痛而根本無法坐立行走。SIJ損傷是骨盆環(huán)損傷中有明確手術(shù)適應(yīng)癥的情形之一。就本書的微創(chuàng)主旨來講，SIJ損傷的微創(chuàng)手術(shù)包括經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定、經(jīng)皮LC-II螺釘內(nèi)固定以及兩者相結(jié)合。

一、       損傷機(jī)制

導(dǎo)致SIJ損傷的機(jī)制較多，除了風(fēng)濕免疫因素、育齡期婦女的孕娩損傷和病理性損傷之外，最常見的還是創(chuàng)傷暴力。前三者因與本書主旨無關(guān)而不加討論，暴力所致SIJ損傷的作用機(jī)制是我們研究和討論的重點(diǎn)。

（一）側(cè)方擠壓暴力（lateral compression，LC）LC暴力是最常見的致傷暴力，其作用部位往往是髂嵴或髂骨翼，從而通過直接作用導(dǎo)致骨盆損傷，或者作用在股骨近端，通過股骨頭的傳導(dǎo)而間接導(dǎo)致骨盆環(huán)的損傷或者髖臼的骨折。

當(dāng)一定能量的暴力導(dǎo)致所作用側(cè)骨盆后環(huán)損傷，并且受傷的骨盆有足夠的側(cè)方移動(dòng)的外部空間來不阻斷暴力完全釋放的話，則對(duì)側(cè)的骨盆后環(huán)往往不被累及，而僅僅導(dǎo)致作用側(cè)的“合書樣”（closed-book）損傷。當(dāng)然，如果暴力足夠大，由于骨盆的環(huán)形結(jié)構(gòu)中前環(huán)的傳導(dǎo)，能量繼續(xù)施加于對(duì)側(cè)骨盆后環(huán)而導(dǎo)致其“開書樣”（open-book）損傷，作用側(cè)的“合書樣”損傷合并對(duì)側(cè)的“開書樣”損傷，就是所謂的“風(fēng)吹骨盆”（wind-swept pelvis）（屬于Young-Burgess分型系統(tǒng)中的LC-III型，這種損傷機(jī)制完全不同于目前主流書籍中的車輪先自側(cè)方撞擊一側(cè)半骨盆使其內(nèi)旋，然后碾壓過對(duì)側(cè)半骨盆使其張開的機(jī)制，需斟酌其合理性）（圖3）。

圖3. 單側(cè)LC暴力導(dǎo)致兩側(cè)骨盆后環(huán)損傷（“風(fēng)吹骨盆”）的骨盆前環(huán)傳導(dǎo)機(jī)制，骨盆前環(huán)損傷往往表現(xiàn)為重疊移位。

當(dāng)LC暴力作用過程中，骨盆順暴力作用方向的移動(dòng)受阻（如骨盆側(cè)方被機(jī)動(dòng)車推擠至對(duì)側(cè)半骨盆接觸墻體后并繼續(xù)推擠的情形），或者LC暴力作用結(jié)束后，骨盆順暴力作用方向的慣性移動(dòng)突然中止（如骨盆側(cè)方被機(jī)動(dòng)車撞擊后，機(jī)動(dòng)車停駐，病人側(cè)方倒地的情形），往往導(dǎo)致骨盆后環(huán)的雙側(cè)“合書樣”損傷（雙側(cè)LC-I/II，屬于AO-OTA分型系統(tǒng)中的61B3.3型）（圖4）。

圖4. 單側(cè)LC暴力導(dǎo)致兩側(cè)骨盆后環(huán)（均“合書樣”）損傷的對(duì)側(cè)半骨盆移動(dòng)受阻機(jī)制，骨盆前環(huán)損傷往往表現(xiàn)為重疊移位。

LC暴力所導(dǎo)致的骨盆后環(huán)損傷的病理表現(xiàn)為暴力作用側(cè)的SIJ骨折脫位、髂骨翼骨折或骶骨側(cè)翼壓縮骨折合并或不合并暴力作用后經(jīng)骨盆前環(huán)傳導(dǎo)的能量所致的對(duì)側(cè)半骨盆的“開書樣”損傷或暴力作用后骨盆移動(dòng)受阻所致的對(duì)側(cè)半骨盆的“合書樣”損傷。

（二）前后擠壓暴力（anteroposterior compression，APC）APC暴力也是較為常見的致傷暴力，作用部位可在恥骨（聯(lián)合）、髂前上棘（anterior superior iliac spine，ASIS）、髂前下棘（anteriorinferior iliac spine，AIIS）（前向后）或骶尾部（后向前），甚至是經(jīng)股骨頭傳導(dǎo)的位于特殊空間狀態(tài)（如髖關(guān)節(jié)極度外旋）的下肢的暴力，比較典型的情形有騎跨傷，仰臥位倒地后骨盆前部遭重物砸傷，或者彎腰勞作過程中重物砸至骶尾部的作用力結(jié)合雙下肢及髖關(guān)節(jié)的反作用力。損傷病理表現(xiàn)是典型的“開書樣”損傷，APC暴力的病理表現(xiàn)分為三級(jí)，即APC-I/II/III，后述。

（三）垂直剪切（vertical shear，VS）暴力  VS暴力多見于高處墜落，軀干的重力和慣性力在下肢或骨盆部觸地后所產(chǎn)生的反作用力導(dǎo)致骨盆的骨與軟組織的軸向剪切損傷，包括SIJ在內(nèi)的骨盆環(huán)的損傷病理往往比較復(fù)雜，病情也往往比較嚴(yán)重，處理起來也比較棘手。由VS暴力導(dǎo)致的骨盆損傷的病理表現(xiàn)絕大多數(shù)情況下為骨折及其垂直分離移位，其導(dǎo)致SIJ完全性脫位（SIJ前、間及后韌帶的完全撕裂）的可能性存在，但可能的幾率或許應(yīng)該很小，因?yàn)橐坏┯葾PC暴力導(dǎo)致SIJ周圍韌帶（穩(wěn)定性的根本）完全撕裂而失去對(duì)骨的束縛，由于重力和肌力的作用，損傷近端結(jié)構(gòu)出現(xiàn)前下沉，遠(yuǎn)端出現(xiàn)后上移，從而表現(xiàn)出垂直移位（不穩(wěn)定）的征象，然則其致傷原因不是VS，自然也不能分型成垂直不穩(wěn)定型。由此可見，骨盆損傷的分型是基于致傷暴力及其所導(dǎo)致的損傷病理的，而不是建立在靜態(tài)的損傷移位之上的！

（四）混合（combined mechanism，CM）暴力  CM暴力所致的骨盆損傷是上述兩種或三種暴力的共同作用的結(jié)果，諸如骨盆部遭受機(jī)動(dòng)車撞擊后，傷者被拋至空中而后墜落地面繼而翻滾一定距離的情形，機(jī)制較為復(fù)雜，損傷病理往往也不簡(jiǎn)單。不像站立位摔倒或者蹲坐于地面這樣簡(jiǎn)單的暴力，高能量的暴力作用于傷者的機(jī)制往往不單純，我們創(chuàng)傷骨科醫(yī)師切不可養(yǎng)成機(jī)械地單因素地理解高能量損傷病理的思維定式，這樣往往會(huì)造成我們對(duì)一些不甚明顯的損傷病理征象的遺漏，甚至影響診療實(shí)踐。

二、       損傷病理

創(chuàng)傷暴力的作用部位、方向及能量大小的不同，外加受體骨關(guān)節(jié)及周圍軟組織的強(qiáng)壯程度不同，導(dǎo)致SIJ損傷病理不盡相同。

（一）單純SIJ脫位  完全是由SIJ周圍軟組織結(jié)構(gòu)損傷所導(dǎo)致的一種損傷病理表現(xiàn)，SIJ周圍韌帶的損傷程度不同而表現(xiàn)各異。當(dāng)然，韌帶的撕裂可能合并起始點(diǎn)的極小的撕脫骨折，后者的本質(zhì)是前者損傷的一種表現(xiàn)形式而已，故而仍歸納于單純SIJ脫位而非骨折脫位名下，以免與后述的SIJ骨折脫位相混淆。

1. SIJ半脫位  損傷的SIJ與正?；蚪?cè)SIJ相比僅表現(xiàn)為間隙的輕度增寬，合并有前環(huán)的損傷，最具特征性的病理表現(xiàn)是恥骨聯(lián)合分離（程度多＜2.5cm）。SIJ增寬的根本解剖原因是SIJ前韌帶的牽伸、部分撕裂或者完全撕裂，然而SIJ后方兩組韌帶完整，在骨盆入口位像上的影像學(xué)表現(xiàn)為SIJ前間隙增寬或者說由后向前的喇叭樣增寬，提示患側(cè)半骨盆的外旋（圖5）。大范圍的患側(cè)半骨盆的外旋可能合并盆底軟組織尤其是骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶的撕裂，在骨盆正位、出入口位片和CT片（髂腰肌體積的變化也可作為間接征象）上，我們創(chuàng)傷骨科醫(yī)師不應(yīng)疏于在骶骨側(cè)翼邊緣、坐骨棘、坐骨結(jié)節(jié)尋找骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶撕脫骨折的征象，用以判斷如尿道斷裂、直腸/產(chǎn)道撕裂等合并損傷（圖2）。

圖5. SIJ半脫位（SIJ前韌帶牽張、部分或完全撕裂，SIJ間及后韌帶完整）合并恥骨聯(lián)合分離。

2. 完全脫位 損傷的SIJ間隙完全張開，SIJ后緣兩側(cè)的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的對(duì)應(yīng)關(guān)系明顯失常，表現(xiàn)為明顯分離甚至髂骨躍至骶骨前方，合并有骨盆前環(huán)的損傷，最具特征性的病理表現(xiàn)是恥骨聯(lián)合分離（程度多＞2.5cm）。SIJ完全脫位的本質(zhì)解剖原因是SIJ前、間及后韌帶的廣泛撕裂，從而失去了對(duì)SIJ兩側(cè)骨的束縛，其致傷暴力較大，患側(cè)半骨盆的移位程度較半脫位明顯增大，因而合并盆底軟組織尤其是骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶的撕裂的幾率明顯增加，合并泌尿生殖系統(tǒng)和消化系統(tǒng)（直腸）損傷（潛隱的開放性骨折）的幾率明顯升高（圖6）。

圖6. SIJ完全脫位（SIJ周圍韌帶完全撕裂）（引自Gardner MJ, Routt ML. The antishockiliosacral screw. J Orthop Trauma, 2010; 24: e86-e89.）。

3. 導(dǎo)致SIJ脫位的損傷病理分級(jí)  最常見的導(dǎo)致單純SIJ脫位的暴力是APC暴力，暴力能量的大小所導(dǎo)致的損傷病理的分級(jí)不同，目前得到公認(rèn)的有三級(jí)，分別是APC-I/II/III。如前述，LC暴力導(dǎo)致的Young-Burgess LC-III型骨盆損傷，暴力作用側(cè)的對(duì)側(cè)的骨盆后環(huán)可能會(huì)因骨盆前環(huán)的傳導(dǎo)而導(dǎo)致SIJ半脫位或脫位表現(xiàn)，但不應(yīng)歸于APC損傷（圖3）。

（1）APC-I  影像學(xué)表現(xiàn)為SIJ間隙輕微增寬，屬半脫位，恥骨聯(lián)合分離多＜2.5cm。損傷病理表現(xiàn)為骶髂前韌帶牽伸或部分撕裂，骶髂前韌帶完整的部分可以束縛SIJ而免于其繼續(xù)張開，進(jìn)而免于盆底軟組織的大范圍撕裂，恥骨聯(lián)合周圍韌帶完全撕裂而失去對(duì)雙側(cè)恥骨體的束縛，撕裂的骶髂前韌帶和恥骨聯(lián)合周圍韌帶可能會(huì)合并起止點(diǎn)的小撕脫骨折，骶髂間韌帶、骶髂后韌帶以及髂腰韌帶等結(jié)構(gòu)的完整將患側(cè)半骨盆的不穩(wěn)定性限制在一個(gè)平面而免于垂直（嚴(yán)格來講，應(yīng)該是沿軀體長(zhǎng)軸方向上的）不穩(wěn)定。骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶常常完整或者僅僅牽伸或部分撕裂，提示盆底軟組織損傷程度相對(duì)較輕，但這并不能成為我們輕視篩查有關(guān)可能的合并損傷的原因。

（2）APC-II  影像學(xué)表現(xiàn)為SIJ前間隙的明顯增寬，后間隙兩側(cè)骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系并無顯著失常，在骨盆入口位像上的影像學(xué)表現(xiàn)為喇叭樣的增寬，仍屬半脫位。傷病理表現(xiàn)為骶髂前韌帶完全撕裂，失去對(duì)兩側(cè)骨的束縛而導(dǎo)致SIJ前間隙的明顯增寬，恥骨聯(lián)合周圍韌帶完全撕裂而失去對(duì)雙側(cè)恥骨體的束縛，骶髂間韌帶、骶髂后韌帶以及髂腰韌帶等結(jié)構(gòu)的完整將患側(cè)半骨盆的不穩(wěn)定性限制在一個(gè)平面而免于垂直不穩(wěn)定。骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶因?yàn)樵馐艿礁嗟谋┝Χ蛊渌毫训膸茁始俺潭让黠@增加，盆底軟組織的嚴(yán)重撕裂導(dǎo)致合并泌尿生殖系統(tǒng)和消化系統(tǒng)（直腸）損傷的幾率明顯升高，需細(xì)致篩查（圖5）。

（3）APC-III 影像學(xué)表現(xiàn)為SIJ的完全脫位，SIJ兩側(cè)的骨完全失去正常的對(duì)應(yīng)關(guān)系，恥骨聯(lián)合明顯分離，提示SIJ、恥骨聯(lián)合周圍韌帶和盆底韌帶的廣泛撕裂，除了水平方向的不穩(wěn)定，因?yàn)橹亓蛙|干、髖關(guān)節(jié)周圍肌力的作用而表現(xiàn)出垂直方向不穩(wěn)定，合并損傷的幾率及嚴(yán)重程度明顯增加，需嚴(yán)密篩查（圖6）。

（4）靜態(tài)的觀察和動(dòng)態(tài)的思維 APC-I/II/III各級(jí)之間的本質(zhì)區(qū)分因素在于SIJ周圍韌帶的損傷程度，除了這個(gè)核心問題之外，我們不應(yīng)忽視APC外力作用所可能導(dǎo)致的盆底韌帶結(jié)構(gòu)的撕裂及其伴隨的泌尿生殖系統(tǒng)和消化系統(tǒng)損傷。APC暴力是一個(gè)牽張分離性質(zhì)的力，除了直接作用部位的骨與軟組織有遭受直接打擊的征象外，其余部位的損傷病理表現(xiàn)往往是分離移位，骨盆后環(huán)的SIJ損傷是分離移位，前環(huán)常見的恥骨聯(lián)合損傷是分離移位，相對(duì)少見的恥骨上下支骨折基本上也完全是分離移位，極少數(shù)情況下主要骨折端的小骨折塊可能有壓縮骨折的征象（骨皮質(zhì)隆起或重疊移位、松質(zhì)骨局灶性骨密度增高），那么這就應(yīng)該考慮到“彈性回縮力”的作用。反之，LC暴力作用后除主要損傷病理外，如出現(xiàn)不可解釋的損傷部位的分離移位，那么也應(yīng)該考慮到“彈性回縮力”的作用。

“彈性回縮力”與物體或組織的彈性密不可分。理論上講，凡是現(xiàn)實(shí)存在的有形物體，都有自身特定的彈性模量，也就是說都有或高或低的彈性，在受到外力作用后都會(huì)發(fā)生彈性形變，當(dāng)外力作用去除后，彈性回縮力會(huì)讓它重返原始形態(tài)。如果在其發(fā)生最大彈性形變時(shí)，外力繼續(xù)增加，那么就會(huì)出現(xiàn)塑性形變而導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性損害，此后，即使是解除外力，即便是彈性回縮力仍會(huì)跟進(jìn)，也不可能完全恢復(fù)原始形態(tài)。骨與軟組織也不例外。當(dāng)相對(duì)較弱的暴力作用在骨盆（包括骨性和軟性解剖）后，骨盆發(fā)生彈性形變，外力解除后，骨盆完全恢復(fù)原來的形態(tài)，而不至于發(fā)生骨折。當(dāng)高能量暴力作用在骨盆后，骨盆的發(fā)揮到極致的彈性形變?nèi)圆蛔阋灾泻捅┝Γ敲幢┝Φ挠嗔烤蜁?huì)導(dǎo)致骨盆的塑性形變，也就是骨折和/或脫位。暴力余量消耗完畢后，骨及周圍軟組織自身的彈性所蓄積的彈力會(huì)跟進(jìn)，而將暴力所致的骨折和/或脫位向反移位方向一定程度地復(fù)位，這是初級(jí)彈性回縮力，當(dāng)其作用結(jié)束后，與之反方向的次級(jí)彈性回縮力會(huì)相繼發(fā)揮作用，使得初級(jí)彈性回縮力一定程度上復(fù)位的骨折和/或脫位再次增加移位，當(dāng)次級(jí)彈性回縮力作用結(jié)束后，與之方向相反與初級(jí)彈性回縮力方向相同的次次級(jí)彈性回縮力會(huì)相繼發(fā)揮作用而對(duì)骨折和/或脫位再次做一定程度上的復(fù)原，如此反復(fù)，直至彈性回縮力消散，而使得骨折和/或脫位處于影像檢查所顯示的靜止?fàn)顟B(tài)。這種跟進(jìn)的彈性回縮力會(huì)為我們靜止的單暴力因素受傷機(jī)制的分析及骨盆骨折的分型診斷的確立陷入僵局時(shí)提供完美的破解方案。

我們還應(yīng)該有所思考的是，創(chuàng)傷后的影像檢查所表現(xiàn)出來的損傷病理，只是致傷暴力作用和彈性回縮力施展后的靜態(tài)表象，對(duì)于暴力作用過程中的實(shí)時(shí)損傷病理和作用后的潛在損傷病理這些病人所遭受創(chuàng)傷的本真，僅僅提供了一些可靠但卻粗糙甚至具有欺騙性的證據(jù)，還需要我們創(chuàng)傷骨科醫(yī)師，結(jié)合詳盡的病史追問、細(xì)致的體格檢查，運(yùn)用扎實(shí)的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)加以邏輯分析、甄別判斷、真實(shí)地還原這種本真，這有些類似刑事偵探還原作案現(xiàn)實(shí)，只有這樣才能知悉真實(shí)的損傷病理，進(jìn)而制定出切合實(shí)際、可靠有效的診療方案。為了真實(shí)地呈現(xiàn)損傷病理，在APC各型之間進(jìn)行鑒別，或者鑒定某一型的真?zhèn)危袑W(xué)者倡議在麻醉狀態(tài)下對(duì)病人的骨盆損傷進(jìn)行應(yīng)力作用下的動(dòng)態(tài)評(píng)估（圖7）。如果僅以此為目的，而不是鑒定后緊接著進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療，那么這種做法就難免于實(shí)踐和倫理方面的爭(zhēng)議，但是，它確實(shí)警醒作為創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的我們，切不可簡(jiǎn)單機(jī)械或形而上學(xué)地對(duì)待高能量暴力所致的骨盆環(huán)損傷。不可不提的是，VS暴力亦有可能導(dǎo)致SIJ的單純脫位，相比于APC暴力，盡管其幾率極低，但合并損傷及治療等方面存在著差別，需要加以鑒別。鑒別方法就在于病史、查體、影像、邏輯分析和還原受傷機(jī)制等綜合評(píng)估方面。

圖7. 靜態(tài)影像檢查所示的APC-I型骨盆損傷（A、B）在麻醉后的應(yīng)力作用下顯出APC-II型骨盆損傷（C、D）真實(shí)面目（引自Sagi HC, Coniglione FM, Stanford JH. Examinationunder anesthetic for occult pelvic ring instability. J Orthop Trauma, 2011; 25(9):529-537.）。

（二）骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位  SIJ骨折脫位是一個(gè)十分籠統(tǒng)的而且缺乏科學(xué)性的說法。我在此極力推薦使用我們接下來所描述的這種科學(xué)的具象的命名法。SIJ骨折脫位實(shí)際上有三種損傷病理表現(xiàn)，各自的影像學(xué)表現(xiàn)和治療方法均有所區(qū)別，這也是我們所極力推薦的意義所在。其一是經(jīng)髂骨新月形骨折的SIJ脫位，其二是經(jīng)骶骨側(cè)翼壓縮骨折的SIJ脫位，其三是混合型SIJ脫位，也就是經(jīng)髂骨新月形骨折且經(jīng)骶骨側(cè)翼壓縮骨折的SIJ脫位。

1. 經(jīng)髂骨后方新月形骨折的SIJ脫位 顧名思義，這種損傷類型的病理和影像學(xué)表現(xiàn)是髂骨新月形骨折和SIJ脫位的疊加（圖8）。然而，深層次的損傷病理表現(xiàn)則不盡相同。我們知道，在Young-Burgess分型系統(tǒng)中，髂骨翼的新月形骨折由LC暴力所致，屬LC-II型，具體發(fā)生機(jī)制是，當(dāng)骨盆遭受側(cè)方應(yīng)力時(shí)，受力的髂骨翼以SIJ骶骨側(cè)的骨質(zhì)為支點(diǎn)，支點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的SIJ髂骨側(cè)骨質(zhì)所遭受的應(yīng)力較為集中且通過杠桿作用而被放大，在強(qiáng)韌的骶髂間韌帶及骶髂后韌帶出現(xiàn)斷裂之前發(fā)生SIJ髂骨側(cè)骨折，因骨折塊的影像學(xué)表觀類似新月而得名。骶髂前韌帶為什么會(huì)撕裂而導(dǎo)致SIJ前間隙增寬并脫位呢？原因可能是LC暴力導(dǎo)致患側(cè)半骨盆內(nèi)旋移位的過程中撕裂了骶髂前韌帶，但是，由于骶骨側(cè)翼的直接機(jī)械阻擋、骨盆前環(huán)骨折和骨盆軟組織對(duì)暴力能量的吸收，這種可能性不排除，但更多方面的合理解釋仍需要借助上文所述的“彈性回縮力”，在LC暴力作用（當(dāng)然有可能直接牽伸或撕裂骶髂前韌帶）結(jié)束后，骨折移位向相反方向彈回并一定程度復(fù)位的過程中，骶髂前韌帶被徹底繃裂。

圖8. 經(jīng)髂骨新月形骨折的SIJ脫位。

根據(jù)SIJ髂骨側(cè)新月形骨折塊的大小、骨折線與SIJ的關(guān)系以及其對(duì)骶髂螺釘進(jìn)針點(diǎn)的影響而治療方案有所區(qū)別。新月形骨折塊較小，位于SIJ的背側(cè)，骶髂螺釘進(jìn)針點(diǎn)區(qū)域骨質(zhì)完整，微創(chuàng)手術(shù)方面往往只需要應(yīng)用經(jīng)皮骶髂螺釘固定SIJ和遠(yuǎn)折端即可，小的新月形骨折塊可不予處理。髂骨骨折塊較大，折線位于SIJ前方，或僅部分SIJ受累，SIJ整體穩(wěn)定而無脫位這種情況臨床上屢見不鮮，微創(chuàng)手術(shù)方面僅需要應(yīng)用LC-II型螺釘固定髂骨骨折即可。如果新月形骨折塊不大不小，骨折線恰巧與SIJ長(zhǎng)軸基本重疊，導(dǎo)致骶髂螺釘進(jìn)針點(diǎn)周圍骨質(zhì)不完整，那么微創(chuàng)手術(shù)方面，除了先應(yīng)用LC-II螺釘固定髂骨骨折之外，還需要應(yīng)用骶髂螺釘固定SIJ脫位。

2. 經(jīng)骶骨側(cè)翼壓縮骨折的SIJ脫位  顧名思義，這種損傷類型的病理和影像學(xué)表現(xiàn)是骶骨側(cè)翼的壓縮骨折和SIJ脫位的疊加（圖9）。骶骨側(cè)翼的壓縮骨折的影像學(xué)表現(xiàn)的本質(zhì)特征是骶骨側(cè)翼骨皮質(zhì)的重疊和松質(zhì)骨的壓縮所致的密度增高，骨折部位多是Denis 1區(qū)和2區(qū)，鮮有3區(qū)。骶骨側(cè)翼的壓縮骨折可能合并腰5和骶神經(jīng)根的損傷而需要細(xì)致的體格檢查予以篩查。微創(chuàng)手術(shù)方面，因?yàn)轺竟莻?cè)翼的骨折合并SIJ脫位而往往需要骶髂螺釘固定，壓縮骨折最好應(yīng)用全螺紋螺釘固定起到位置螺釘?shù)淖饔枚獬糠致菁y加壓螺釘固定所可能導(dǎo)致的移位或脫位加重、神經(jīng)損傷加重等風(fēng)險(xiǎn)。

圖9. 經(jīng)骶骨側(cè)翼壓縮骨折的SIJ脫位。

3. 經(jīng)髂骨新月形骨折且經(jīng)骶骨側(cè)翼壓縮骨折的SIJ脫位  顧名思義，這種損傷類型的病理和影像學(xué)表現(xiàn)是髂骨新月形骨折、骶骨側(cè)翼的壓縮骨折和SIJ脫位的疊加（圖10）。因具有上述兩種損傷特征的疊加，損傷病理往往較為嚴(yán)重，治療起來往往也比較棘手。微創(chuàng)手術(shù)方面，骶髂螺釘往往成為必須，根據(jù)髂骨新月形骨折塊的病理形態(tài)而可能需要附加LC-II螺釘（見上述）。

圖10. 經(jīng)髂骨新月形骨折且經(jīng)骶骨側(cè)翼壓縮骨折的SIJ脫位。

4. 分型的質(zhì)疑  毫無疑問地講，在骨盆環(huán)損傷的亞病理方面，目前世界范圍內(nèi)尚無權(quán)威的分型系統(tǒng)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。在上述SIJ骨折脫位的解剖分類中，Day等嘗試對(duì)其中之一，也就是經(jīng)髂骨新月形骨折的SIJ脫位進(jìn)行分型。Day分型的著眼點(diǎn)，除了SIJ脫位之外，在于髂骨新月形骨折相對(duì)于SIJ的解剖位置，詳細(xì)來講，它在骨盆軸向CT斷層圖像上，把經(jīng)髂骨新月形骨折的SIJ脫位分為三型，I型：骨折線累及SIJ的前1/3，II型：骨折線位于SIJ的前1/3及中1/3之間，III型：骨折線位于SIJ的中1/3之后。似乎簡(jiǎn)便易行，然而，果真是這樣嗎？

Day分型是在總共14例，嚴(yán)格來講是118例各類型骨盆骨折中的37例LC暴力導(dǎo)致的骨盆骨折中的14例經(jīng)髂骨新月形骨折的SIJ脫位（LC-II型）病例的基礎(chǔ)上建立起來的?；?4例病例的分型如何做到系統(tǒng)和全面？

先不提DAY等把SIJ的解剖（骶骨耳狀面和髂骨耳狀面借連接結(jié)構(gòu)連接成的整體）等同于骶骨和髂骨間并行的全部空間這種認(rèn)識(shí)上的疏漏，自然也不必提這14例病例量對(duì)涵蓋所有真實(shí)類型的能力不足，單說新月形骨折線的走形怎么可能與SIJ耳狀面的長(zhǎng)軸完全平行以至于在連續(xù)的軸向CT斷層的每一張圖像上“讓”骨折線都在它所劃分的亞型所應(yīng)該在的1/3區(qū)間內(nèi)？在某一層圖像上，骨折線累及SIJ的前1/3，在其他層面上，骨折線累及SIJ的后1/3，甚至有些層面上SIJ卻保持完整，這樣的情況并不少見（圖11）。這種分型的可靠性極其令人生疑。不假思索地應(yīng)用的做法，至少是一種機(jī)械主義的認(rèn)知表現(xiàn)。

圖11. DAY分型不足取。骶1、3節(jié)段的SIJ未受累，骶2節(jié)段的骨折線累及SIJ的前1/3。

5. 合并前環(huán)損傷的病理  由APC暴力所致單純性SIJ半脫位或脫位所合并的骨盆前環(huán)的損傷病理，大多數(shù)情況下是典型的恥骨聯(lián)合分離，也就是單純的軟組織結(jié)構(gòu)的撕裂（圖5），或者會(huì)合并恥骨聯(lián)合周圍韌帶止點(diǎn)的撕脫骨折（圖12），偶可見恥骨體或恥骨上下支骨折，這種骨折有明顯的分離移位，或與直接暴力的打擊相關(guān)。LC暴力所致的SIJ骨折脫位所合并的骨盆前環(huán)的損傷病理，絕大多數(shù)情況下是典型的恥骨上下支、恥骨體骨折，骨折的病理特征表現(xiàn)在折端的重疊、短縮、骨皮質(zhì)的折疊隆起、松質(zhì)骨的壓縮而密度增高等（圖3、4、8-10），當(dāng)然還有較低的可能性，出現(xiàn)恥骨聯(lián)合交鎖（locked symphysis）和恥骨上支傾斜骨折（tilt fracture）。

圖12. 可能合并的骨盆前環(huán)的損傷病理。

6. 可能合并的臨近的其他系統(tǒng)的損傷  骨盆髖臼骨折多由高能量暴力導(dǎo)致。這種損傷機(jī)制除了導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的損傷之外，還往往會(huì)導(dǎo)致其他系統(tǒng)的損傷，需要我們創(chuàng)傷骨科醫(yī)師通過細(xì)致的病史追問、全面的體格檢查、針對(duì)性的輔助檢查和審慎的邏輯分析加以評(píng)判，一定不可忽視顱腦、胸腹部損傷的排查。除此之外，我們還應(yīng)該在熟稔損傷類型和損傷病例的基礎(chǔ)上，篩查、分析和判斷損傷本身所可能導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)之外的局部損傷。

（1）神經(jīng)損傷 除了創(chuàng)傷性半骨盆離斷（traumatic hemipelvectomy）這種極端損傷所致腰骶干廣泛且嚴(yán)重撕裂和髂血管斷裂的情形之外，腰骶干的損傷多發(fā)生在LC暴力所致的骶骨側(cè)翼的壓縮骨折或VS暴力所致的經(jīng)骶骨的垂直不穩(wěn)定性骨盆骨折或脊柱骨盆分離（spinopelvic dissociation），前者的神經(jīng)損傷的性質(zhì)往往是骶骨翼斜坡和骶神經(jīng)根管骨折移位的直接壓迫而范圍較小且程度較輕，后者的神經(jīng)損傷則多是沖擊、牽拉、壓迫甚至撕裂等混合作用的結(jié)果而范圍較大且程度較重（圖13）。當(dāng)然骨盆前環(huán)臨近髖臼部的骨折移位也有可能傷及股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，只是幾率相對(duì)更小。

圖13. 骨盆損傷合并神經(jīng)損傷的病理解剖因素。

（2）血管損傷  SIJ脫位或骨折脫位有可能傷及臨近的髂外、髂內(nèi)血管系統(tǒng)，經(jīng)骶骨側(cè)翼壓縮骨折的SIJ脫位有可能損傷骶前靜脈叢。值得一提的是，經(jīng)髂骨新月形骨折的SIJ脫位，因臨近臀上動(dòng)脈而有可能導(dǎo)致難以控制的大出血，而可能需要介入栓塞治療，盡管這種情況在臨床實(shí)踐中極少見。盡管鮮有報(bào)道，骨盆前環(huán)的損傷也有可能損傷股血管、閉孔血管或者死亡冠血管（corona mortis）。

（3）膀胱、尿道、生殖道和直腸損傷  APC暴力所導(dǎo)致的SIJ脫位，可能因盆底韌帶和筋膜的撕裂而導(dǎo)致尿道、生殖道甚至直腸的損傷。而LC暴力所導(dǎo)致的骨盆前環(huán)的骨折可能因?yàn)榧怃J的骨折端的內(nèi)旋移位而直接刺破膀胱或泌尿生殖道。比較鮮見但卻特殊的傾斜骨折的骨折端可能直接壓迫生殖道，未加復(fù)位則可能會(huì)導(dǎo)致分娩和交媾障礙。肛門及陰道指診體格檢查的特殊性往往被臨床醫(yī)生輕視甚至摒棄，可能會(huì)漏診經(jīng)直腸或陰道的隱匿性的開放性骨盆骨折，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的感染而貽誤病情。

四、臨床表現(xiàn)

SIJ損傷的臨床表現(xiàn)為腰骶部臀后部的劇烈疼痛合并骨盆前環(huán)（恥骨聯(lián)合部、腹股溝區(qū)）損傷部的劇烈疼痛。病人因損傷部骨與關(guān)節(jié)解剖和穩(wěn)定性的破壞以及疼痛而被動(dòng)平臥位且伴有體位變動(dòng)困難和患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)障礙。合并神經(jīng)損傷者會(huì)出現(xiàn)鞍區(qū)及下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙、括約肌功能障礙，需要進(jìn)行細(xì)致的體格檢查進(jìn)行排查。除了創(chuàng)傷性半骨盆離斷，較大的知名血管的損傷較為鮮見，經(jīng)髂骨骨折的SIJ脫位的解剖學(xué)因素使得臀上血管損傷的發(fā)生成為可能，偶見報(bào)道或遭遇，臀部的明顯的張力性腫脹且伴有疼痛和生命體征的不穩(wěn)定的情形需引起足夠的重視。膀胱和尿道的損傷則會(huì)出現(xiàn)排尿障礙，高能量暴力所致骨盆骨折，特別是骨盆前環(huán)損傷移位較為嚴(yán)重的情況下，留置導(dǎo)尿管是常規(guī)操作，尿道口是否有血、尿潛血和影像檢查可以幫助判斷泌尿系損傷病情。特殊的是，生殖道和直腸的損傷多不易呈現(xiàn)或缺乏主訴，盡早且準(zhǔn)確的診斷多依賴醫(yī)生細(xì)致的體格檢查，其中最為重要的就是陰道和直腸指診。

五、影像學(xué)評(píng)估

SIJ損傷的影像學(xué)評(píng)估等同于骨盆損傷，因其屬于骨盆損傷中后環(huán)損傷的一部分。初次評(píng)估確認(rèn)病人生命體征平穩(wěn)且可維持的情況下，方可進(jìn)行骨盆損傷的系列影像學(xué)檢查，包括骨盆正位、出口位、入口位X線片以及骨盆的CT檢查，CT檢查最有價(jià)值的是連續(xù)的全骨盆軸向平掃，結(jié)合冠狀面和矢狀面的二維重建圖像，可完全評(píng)估骨盆損傷的病理特征，確立分型診斷，進(jìn)而進(jìn)行針對(duì)性的治療。三維CT重建圖像可直觀顯示骨盆損傷的病理形態(tài)，但越過前面所述的基本影像資料而直接依靠三維圖像的臨床實(shí)踐是無益的，除了不利于鍛煉和養(yǎng)成大腦對(duì)骨盆解剖的空間構(gòu)建外，還有可能遺失一些重要的內(nèi)在骨性病理?yè)p傷特征和相鄰軟組織損傷的病理表現(xiàn)，對(duì)全面的傷情判斷、綜合的診療規(guī)劃和準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估均是一種傷害。

對(duì)于SIJ損傷，骨盆正位片對(duì)前環(huán)的呈現(xiàn)較為清晰和直觀，但因?yàn)槟c內(nèi)容物的遮蔽，骨盆后環(huán)尤其是骶骨的顯示常欠清晰，骨盆出口位像亦如是，所以SIJ損傷需要仔細(xì)閱片并且結(jié)合其他影像檢查后進(jìn)行全面評(píng)估。SIJ間隙不對(duì)等，髂骨翼骨質(zhì)連續(xù)但髂嵴高度和髂骨翼面積不對(duì)等，毗鄰SIJ的髂骨和骶骨骨折等均提示SIJ損傷。

骨盆入口位像可較為清晰地顯示包括髂骨翼后部、SIJ以及骶骨在內(nèi)的骶髂復(fù)合體，在顯示SIJ上比其他X線片尤具優(yōu)勢(shì)，可以自前后方向上清晰地顯示SIJ全程，對(duì)于區(qū)分APC-I/II/III，也就是SIJ間隙增寬的范圍和程度較為直觀，對(duì)于SIJ骨折脫位的前后方向上的移位程度的評(píng)判也較直觀，還可判斷骶骨翼是否存在骨折。值得提醒大家的是，骨盆入口位像其對(duì)包括恥骨聯(lián)合、恥骨體、恥骨上支在內(nèi)的骨盆前環(huán)的成像也尤為清晰；在此圖像上，可輕易被我們識(shí)別出來的SIJ往往是骶2、3節(jié)段的關(guān)節(jié)，原因在于此2節(jié)段的SIJ相對(duì)于骨盆長(zhǎng)軸來講更為縱直（與骨盆長(zhǎng)軸近于平行），而不像骶1節(jié)段的SIJ那樣有較大（由頭端外側(cè)向尾端內(nèi)側(cè)）的傾角，骶1節(jié)段的SIJ位于骶2/3節(jié)段SIJ的外側(cè)而需要仔細(xì)辨識(shí)。

骨盆出口位像除顯示SIJ脫位（間隙增寬）的程度外，還可顯示SIJ損傷的頭尾方向上的移位程度，并且可以判斷骶骨骨折的Denis分區(qū)而進(jìn)一步分析可能合并的神經(jīng)損傷而與臨床癥狀、體征相印證，但因?yàn)槟c內(nèi)容物的遮蔽而可能影響顯像的清晰及可辨識(shí)程度。

CT掃描的最大優(yōu)勢(shì)在于其對(duì)骨盆后環(huán)損傷的清晰成像方面，還在于近髖臼部的恥骨上支骨折及髖臼低位前柱骨折的鑒別方面，尤其在于經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘置入手術(shù)相關(guān)的骨性通道的評(píng)估方面。除了骶髂復(fù)合體損傷的病理表現(xiàn)外，對(duì)于骶管、骶神經(jīng)根管及骶孔的成像尤為直觀，從而更利于分析和判斷可能合并的神經(jīng)損傷并進(jìn)一步結(jié)合臨床癥狀、體征確立診斷。另外，其對(duì)SIJ周圍軟組織的腫脹程度的顯像可用于判斷臨近的關(guān)節(jié)囊、韌帶的損傷程度，如髂腰肌的腫脹可以提示SIJ關(guān)節(jié)囊和前韌帶的廣泛撕裂。膀胱充盈缺失、形態(tài)失常，可能提示膀胱挫裂傷，膀胱充盈形態(tài)正常但排尿困難，則可能提示尿道斷裂。

六、治療

（一）治療原則

微創(chuàng)是本書的主旨，所以，我們就針對(duì)SIJ的不同損傷類型來講述其所對(duì)應(yīng)的合理而有效的微創(chuàng)手術(shù)方案。對(duì)于經(jīng)皮骶髂螺釘、LC-II螺釘內(nèi)固定治療骨盆后環(huán)損傷來講，經(jīng)皮置入髂髂張力帶鋼板不具有任何優(yōu)勢(shì)，應(yīng)予以摒棄。

1. SIJ脫位  SIJ前韌帶的損傷程度輕，只是牽伸或部分撕裂，SIJ的整體穩(wěn)定性尚可，而使得SIJ半脫位有了不進(jìn)行手術(shù)處理的解剖基礎(chǔ)，如果需要的話，僅復(fù)位和固定骨盆前環(huán)損傷即可獲得可靠的治療效果。SIJ前韌帶完全撕裂，不論是否合并骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶的撕裂，或是骶髂間韌帶和骶髂后韌帶的損傷程度如何，SIJ的解剖及穩(wěn)定性遭受明顯損害，單純的骨盆前環(huán)損傷的復(fù)位固定雖可幫助恢復(fù)SIJ的解剖，但對(duì)其穩(wěn)定性的重建能力不足，SIJ的微動(dòng)特性遭到破壞，異常的SIJ活動(dòng)度在不經(jīng)骶髂螺釘穩(wěn)定的情況下，會(huì)導(dǎo)致骨盆前環(huán)的復(fù)位固定所承受的剪切力增高，進(jìn)而導(dǎo)致失效率的增高。因此，在骨盆前環(huán)復(fù)位固定的基礎(chǔ)上，多需要經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定來保證療效。前環(huán)損傷的不同病理形態(tài)決定其微創(chuàng)手術(shù)方式各異，恥骨聯(lián)合分離可經(jīng)皮復(fù)位后應(yīng)用經(jīng)皮恥骨聯(lián)合螺釘固定，恥骨體和/或恥骨上支骨折，在復(fù)位后可應(yīng)用經(jīng)皮逆行恥骨上支螺釘固定，此章節(jié)不做詳述。

2. SJI骨折脫位 因此類損傷又細(xì)分為3種不同類型，而使得針對(duì)性的微創(chuàng)治療方案有所不同。

（1）經(jīng)髂骨新月形骨折的SIJ脫位  如前所述，新月形骨折塊的病理解剖形態(tài)決定了手術(shù)方案：新月形骨折塊體積較小，骨折線位于耳狀關(guān)節(jié)面的后方，遠(yuǎn)折端有足夠的空間建立骶髂螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，那么可單純應(yīng)用經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定SIJ脫位，新月形骨折塊可不予處理；新月形骨折塊體積較大，骨折線完全或絕大多數(shù)位于SIJ前方，SIJ整體穩(wěn)定性尚可（實(shí)際上屬于單純經(jīng)髂骨翼的骨盆后環(huán)骨折而SIJ無脫位的情況），那么可單純應(yīng)用經(jīng)皮LC-II型螺釘內(nèi)固定髂骨骨折部；新月形骨折塊體積適中，骨折線恰好以近似耳狀關(guān)節(jié)面長(zhǎng)軸的方向累及SIJ，SIJ不穩(wěn)定，骶髂螺釘進(jìn)針點(diǎn)區(qū)域骨質(zhì)不完整，那么就需要先應(yīng)用經(jīng)皮LC-II型螺釘內(nèi)固定髂骨骨折部，然后應(yīng)用經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定SIJ脫位。固定SIJ脫位的骶髂螺釘?shù)墓潭ǚ绞綉?yīng)該是加壓，推薦使用螺紋長(zhǎng)度為32mm的部分螺紋空心螺釘，加壓固定完成后，推薦使用另外一枚螺釘而且最好是全螺紋空心釘，作為位置螺釘，維持加壓固定狀態(tài)并中和加壓螺釘所承受的其他剪切應(yīng)力，從而增加固定的可靠性。同理，LC-II螺釘也推薦加壓和位置螺釘?shù)慕M合方式。骨折復(fù)位技術(shù)相當(dāng)重要，但其對(duì)骨折分型和移位程度有十分密切的針對(duì)性，故而，在不面對(duì)具體病例的情況下，難以表述清晰和具有針對(duì)性。另外，維持復(fù)位的技術(shù)也相當(dāng)重要，是個(gè)大課題。有意在后面的章節(jié)予以探討。

（2）經(jīng)骶骨側(cè)翼壓縮骨折的SIJ脫位  如前所述，髂骨翼完整，骶骨側(cè)翼壓縮骨折合并SIJ脫位，骶骨側(cè)翼的壓縮骨折在骨盆環(huán)的對(duì)位和容積復(fù)位后多難以復(fù)位（絕大多數(shù)情況下，無需復(fù)位，甚至無益），原因在于撕裂的骶髂前韌帶失去了牽拉復(fù)位作用。經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)是合理的微創(chuàng)手術(shù)方案。推薦使用全螺紋空心釘作為位置螺釘進(jìn)行固定，免除部分螺紋空心釘置入并收緊后所產(chǎn)生的加壓力加重骶骨側(cè)翼壓縮骨折的移位進(jìn)而免除或不加重神經(jīng)損傷。

（3）經(jīng)髂骨新月形骨折且經(jīng)骶骨側(cè)翼壓縮骨折的SIJ脫位  此種損傷類型尤為復(fù)雜，需要綜合前述兩種損傷類型的治療方案進(jìn)行綜合考量，從而制定合理而有效的微創(chuàng)術(shù)式，主要的考量因素在于新月形骨折塊的體積及其與耳狀關(guān)節(jié)面的相互關(guān)系、骶骨側(cè)翼壓縮骨折。經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)是必選的微創(chuàng)術(shù)式，部分螺紋空心釘因其加壓能力而有加重骨性及軟組織（神經(jīng)）損傷的風(fēng)險(xiǎn)，全螺紋空心釘?shù)闹萌胍嘈柚?jǐn)慎，一枚骶髂螺釘承受的應(yīng)力較大，推薦置入兩枚螺釘以保證療效，降低失效率。根據(jù)情況，可能需要結(jié)合經(jīng)皮LC-II型螺釘內(nèi)固定。

（二）復(fù)位技術(shù) 

微創(chuàng)的手術(shù)方案除包括微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定外，首當(dāng)其沖的是微創(chuàng)經(jīng)皮復(fù)位技術(shù)，其是整個(gè)微創(chuàng)手術(shù)的核心和關(guān)鍵。骨盆損傷的閉合復(fù)位技術(shù)的成功實(shí)施，與包括骨盆的骨性及軟性解剖、骨盆損傷的病理解剖類型、損傷范圍、移位程度、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前針對(duì)性的處理措施（如骨牽引等）等密切相關(guān)。

手術(shù)時(shí)機(jī)，單就微創(chuàng)手術(shù)而言，沒必要非得等到通常所建議的傷后一周內(nèi)，如果病人生命體征平穩(wěn)，越早手術(shù)，閉合復(fù)位所遭受的軟組織方面的阻礙就越小，成功率就越高。在盡早手術(shù)的前提下，閉合復(fù)位技術(shù)不可一概而論，是與骨盆損傷的病理解剖類型密不可分的。

SIJ半脫位，關(guān)節(jié)后方的軟組織鉸鏈完整，前方軟組織損傷較輕，屬APC-I/II型損傷，患側(cè)半骨盆的移位主要表現(xiàn)在橫斷面上的外旋，合并或不合并矢狀面上（類似髖或膝關(guān)節(jié)）的屈伸。閉合復(fù)位技術(shù)相對(duì)較為簡(jiǎn)單，主要是反移位方向的操作，也就是患側(cè)半骨盆的內(nèi)旋合并伸或屈的復(fù)位動(dòng)作，可通過經(jīng)皮由髂嵴和/或ASIS、AIIS置入髂骨翼板障的作為Joy Sticks起作用的Schanz釘?shù)膬?nèi)旋、屈伸并結(jié)合患肢的軸向牽引或推擠來實(shí)現(xiàn)。骨盆前環(huán)的解剖復(fù)位和固定，往往會(huì)使得骨盆后環(huán)損傷得到繼發(fā)性的解剖復(fù)位，后環(huán)的損傷病理使得其可不進(jìn)行內(nèi)固定而獲得較好的療效，但建議對(duì)APC-II型損傷的SIJ進(jìn)行經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定以保證療效。

SIJ脫位，即APC-III型骨盆損傷，骶髂間韌帶和骶髂后韌帶徹底撕裂，多合并骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶撕裂，閉合復(fù)位技術(shù)則有別于APC-I/II型損傷，多需先復(fù)位骨盆后環(huán)再?gòu)?fù)位骨盆前環(huán)。如果僅是SIJ間隙張開而無明顯前后和/或頭尾移位，那么可直接經(jīng)皮置入部分螺紋空心螺釘加壓復(fù)位并固定；如果SIJ間隙張開合并明顯前后和/或頭尾移位，那么可能需要通過經(jīng)皮由髂嵴或ASIS、AIIS置入髂骨翼板障甚至經(jīng)臀部軟組織垂直置入髂骨翼并鉆透髂骨翼內(nèi)板的作為Joy Sticks起作用的Schanz釘?shù)奶崂可?、推擠等結(jié)合患肢的軸向牽引來實(shí)現(xiàn)。復(fù)位后必須對(duì)骨盆后環(huán)的損傷進(jìn)行有效的內(nèi)固定，首推經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定。

SIJ骨折脫位的復(fù)位技術(shù)則更加復(fù)雜化。經(jīng)骶骨側(cè)翼壓縮骨折的SIJ脫位，因其髂骨翼完整而復(fù)位操作相對(duì)容易，患側(cè)半骨盆的在橫斷面上的旋轉(zhuǎn)（可外旋或內(nèi)旋）移位合并或不合并矢狀面上的屈伸移位，復(fù)位操作類似于APC-I/II，先復(fù)位和固定骨盆前環(huán)往往會(huì)有助于骨盆后環(huán)損傷的復(fù)位，但骶骨側(cè)翼的壓縮骨折的塑性形變所造成SIJ前間隙的永久性的異常增寬使得骶髂螺釘?shù)募羟袘?yīng)力明顯增加，建議使用兩枚骶髂螺釘固定以保證療效。經(jīng)髂骨翼新月形骨折的或混合型的SIJ脫位，因?yàn)轺墓且淼牟煌暾裕琒IJ前方和后方的軟組織鉸鏈均喪失作用，所以復(fù)位難度極大，可綜合嘗試上述復(fù)位技術(shù)進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位不成功的話，保留切開復(fù)位內(nèi)固定的可能性，切開復(fù)位過程中，需要明白的是，如果不顯露骶髂關(guān)節(jié)的真骨盆內(nèi)的部分，就失去了相對(duì)容易而不費(fèi)周折的經(jīng)直視和觸診而得到解剖復(fù)位的機(jī)會(huì)。

閉合復(fù)位成功后，復(fù)位的維持，也就是臨時(shí)固定，有著較高的挑戰(zhàn)性?？梢栽诖_保安全的情況下在靠近髂后上下棘附近的區(qū)域，經(jīng)皮由髂骨翼后部向骶骨側(cè)翼置入數(shù)枚克氏針來維持SIJ損傷的復(fù)位，此操作需要在C臂透視監(jiān)視下進(jìn)行，置入的克氏針需避免對(duì)骶髂螺釘導(dǎo)針進(jìn)針和指向調(diào)整帶來阻礙，置入深度最好限定在骶神經(jīng)根管外側(cè)的骶骨翼內(nèi)，不超過骶髂關(guān)節(jié)15mm。

（三）微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)

適用于各種SIJ損傷的嚴(yán)格意義上的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)包括經(jīng)皮骶髂螺釘置入技術(shù)和經(jīng)皮LC-II型螺釘置入技術(shù)，二者可單獨(dú)或結(jié)合起來發(fā)揮良好的固定效果，是本章的重點(diǎn)。

1. 經(jīng)皮骶髂螺釘置入技術(shù)  傳統(tǒng)的治療SIJ脫位的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是經(jīng)皮骶髂螺釘置入技術(shù)，螺釘經(jīng)SIJ間隙的后側(cè)跨過而非直接穿過SIJ的關(guān)節(jié)面，進(jìn)入骶骨翼及椎體，通過加壓的方式實(shí)現(xiàn)可靠的固定效果，因而，我們只需在此講解骶1骶髂螺釘置入技術(shù)即可。然而，加壓雖然是獲得絕對(duì)穩(wěn)定的途徑，但是，只通過一枚骶髂螺釘加壓SIJ損傷部，而缺乏其他中和該螺釘所承受的剪切應(yīng)力的固定方式的話，AO原則告訴我們，這樣的固定方式的失效率會(huì)增加。比如，長(zhǎng)管狀骨的AO-OTA的A型（特別是斜形）骨折，如果選擇切開復(fù)位內(nèi)固定，折端解剖復(fù)位后，應(yīng)用拉力螺釘和中和鋼板是合理且有效的固定組合方式。鑒于此，除了拉力螺釘加壓固定SIJ損傷外，置入另一枚全螺紋螺釘作為位置螺釘和中和螺釘來維持加壓后的復(fù)位及固定狀態(tài)這種做法逐漸成為一種趨勢(shì)，而位置螺釘?shù)淖罴巡课辉邝?骶段，如其空間不足，可選擇在骶1骶段，但因兩枚骶髂螺釘?shù)目臻g分散度不足而對(duì)抗剪應(yīng)力的能力弱于骶1、2節(jié)段內(nèi)各一枚骶髂螺釘?shù)慕M合。所以，我們有必要為大家講解骶2骶髂螺釘精準(zhǔn)置入技術(shù)。

（1）骶1骶髂螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術(shù)傳統(tǒng)的置釘技術(shù)的總的原則是在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上建立骶髂螺釘導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)，在骨盆出入口位像上調(diào)整導(dǎo)針的指向。

建立進(jìn)針點(diǎn)的操作相對(duì)較為容易，在在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上，根據(jù)髂骨皮質(zhì)密度影（iliac cortical density，ICD）、骶骨翼斜坡、骶神經(jīng)根管前緣線（密度較低，中段常中斷，需要仔細(xì)辨識(shí)，其于骶椎體前緣線的止端即骶前孔上緣）、骶椎體前后緣線等影像解剖學(xué)標(biāo)志綜合起來所圍成的平向安全骨性通道內(nèi)，如無平向安全骨性通道，則推薦將進(jìn)針點(diǎn)確立在經(jīng)骶1骶前孔上緣或下緣的上終板的平行線與骶椎體后緣線的交點(diǎn)（圖14）。

圖14. 骶髂螺釘導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)的建立（紅圈）：有平向安全骨性通道時(shí)，建立在通道內(nèi)，無則建立在經(jīng)骶前孔上緣的上終板的平行線與骶椎體后緣線的交點(diǎn)。

導(dǎo)針指向調(diào)整操作實(shí)屬不易，具體來講就是，在骨盆出口位像上，導(dǎo)針須指向進(jìn)針點(diǎn)對(duì)側(cè)骶骨側(cè)翼與椎體的移行部，越過骶椎體中線，就位于入針側(cè)骶骨側(cè)翼上緣與骶前孔上緣之間的區(qū)域；在骨盆入口位像上，導(dǎo)針須指向進(jìn)針點(diǎn)對(duì)側(cè)的骶骨側(cè)翼與椎體的移行部，越過骶椎體中線，就位于入針側(cè)骶骨側(cè)翼、椎體前緣與骶骨側(cè)翼后緣、椎管之間的區(qū)域（圖15）。然而，因?yàn)楣桥璩鋈肟谖幌裰g絕非如股骨正側(cè)位像般呈90°關(guān)系，導(dǎo)致導(dǎo)針指向調(diào)整操作極為困難，常常出現(xiàn)兩像上均指向不良或者一像上的良好指向在調(diào)整另一像上不良指向的過程中出現(xiàn)丟失，而反反復(fù)復(fù)透視調(diào)整的情形，放射線暴露量增加，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高。

圖15. 骶髂螺釘導(dǎo)針指向調(diào)整。

最近，蔡鴻敏等發(fā)表了一種高效的骶1骶髂螺釘導(dǎo)針指向調(diào)整技術(shù)，將置釘?shù)脑瓌t簡(jiǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像建立進(jìn)針點(diǎn)并高效地調(diào)整導(dǎo)針指向，骨盆出入口位像僅引導(dǎo)導(dǎo)針就位，而后沿導(dǎo)針置入螺釘。我們?cè)诤竺娣謩e講述，廣大創(chuàng)傷骨科同道可以分辨一下他們之間有什么本質(zhì)區(qū)別，哪一種更具有可操作性。

1. 傳統(tǒng)的經(jīng)典的骶1骶髂螺釘經(jīng)皮置入技術(shù)  最初的骶髂螺釘置入技術(shù)是在病人俯臥位情況下，經(jīng)SIJ后入路，切開顯露髂骨翼外板的后部，根據(jù)PSIS、PIIS及坐骨大切跡等大體解剖標(biāo)志來輔助建立進(jìn)針點(diǎn)，結(jié)合骨盆正位、出入口位像透視來置入骶1骶髂螺釘，螺釘?shù)闹萌肷疃韧蛔悖嗖怀^椎體中線，甚至只是打入骶骨側(cè)翼的松質(zhì)骨內(nèi)而已。除了較大的手術(shù)創(chuàng)傷，置釘精準(zhǔn)性低是其硬傷。將這項(xiàng)技術(shù)做了根本性的變革的集大成者是美國(guó)的Milton Lee (Chip) Routt Jr. 醫(yī)生。他將俯臥位開放置釘技術(shù)改變成仰臥位經(jīng)皮微創(chuàng)置釘技術(shù)，而且引入了標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像，特別是發(fā)現(xiàn)了ICD這一影像解剖學(xué)標(biāo)志，在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上，以ICD為參照，將導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)建立在其尾端后側(cè)的骶椎體投影區(qū)域內(nèi)，置釘?shù)臏?zhǔn)確率有了質(zhì)的提升。他還研究了骶神經(jīng)根管的影像解剖，總結(jié)了第1骶段變異的影像學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)了變異性第1骶段雖無骶髂螺釘?shù)钠较虬踩切酝ǖ?，但其?骶段內(nèi)往往有較大平向安全骨性通道的現(xiàn)象，當(dāng)然還有其他許多相關(guān)研究，感興趣的同道可自行求索。毫無疑問地講，是他將骶1骶髂螺釘置入技術(shù)發(fā)展到今天這般成熟而可靠的地步的。置釘技術(shù)如下（圖16）：

圖16. Routt的經(jīng)典骶1骶髂螺釘經(jīng)皮置入技術(shù)（引自Farrell ED, Gardner MJ, Krieg JC,Routt ML. The upper sacral nerve root tunnel: an anatomic and clinical study. JOrthop Trauma, 2009; 23(5): 333-339.）。

1）病人仰臥于骨科手術(shù)床。全身麻醉。骶尾部墊高，這一點(diǎn)極為重要，因其可以盡可能多地為骶1骶髂螺釘，特別是上骶段變異或SIJ脫位而必須斜向置釘?shù)那樾翁峁┏渥愕牟僮骺臻g；骨盆部及患側(cè)下肢常規(guī)消毒鋪巾；

2）預(yù)透視出標(biāo)準(zhǔn)的骶骨側(cè)位像及骨盆出入口位像，標(biāo)記透視角度、主機(jī)位置，以利于術(shù)中的重復(fù)透視操作，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，免除無效透視，降低放射線暴露量；

3）在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像的監(jiān)視下，經(jīng)臀部外側(cè)皮膚穿刺插入導(dǎo)針，使其尖端抵在髂骨翼后部的外板上，調(diào)整針尖位置，使其位于ICD尾端背側(cè)的骶椎體骨質(zhì)投影內(nèi)之后將導(dǎo)針輕淺打入髂骨外板以錨定之（圖16A）；

4）轉(zhuǎn)為透視骨盆出入口位像以調(diào)整導(dǎo)針的指向并引導(dǎo)導(dǎo)針就位（見前述），（圖16B、C）。斜向和平向置釘?shù)膮^(qū)別在于前者在骨盆出入口位兩者或其中之一上有斜度，而后者在兩像上均骨盆長(zhǎng)軸垂直；

5）Routt還建議，當(dāng)導(dǎo)針在骨盆出入口位像上行進(jìn)至骶1骶神經(jīng)根管外緣時(shí)（圖17A、B），需停止行進(jìn)，再次透視標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像確認(rèn)導(dǎo)針尖端必須位于骶骨翼斜坡和骶神經(jīng)根管之間（圖17C）才安全，尤其適用于變異性上骶段置釘?shù)那樾危▓D17D）。確認(rèn)后轉(zhuǎn)透骨盆出入口位像引導(dǎo)導(dǎo)針就位；

圖17. 標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上，骶骨翼斜坡對(duì)螺釘置入的作用（引自Miller AN, Routt ML. Variations insacral morphology and implications for iliosacral screw fixation. J Am AcadOrthop Surg, 2012; 20(1): 8-16.）。

6）沿導(dǎo)針做穿刺切口，測(cè)深，鉆孔，攻絲后擰入相應(yīng)型號(hào)的空心螺釘。自攻自鉆型螺釘常無需鉆孔和攻絲而可直接置入（圖16D - F）；

7）最終透視確認(rèn)復(fù)位及固定良好后，撤出導(dǎo)針，核對(duì)器械、敷料等無誤后，穿刺切口全層縫合一針，無菌包扎。

2. 簡(jiǎn)明且高效的骶1骶髂螺釘置入技術(shù)  蔡鴻敏等在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上應(yīng)用現(xiàn)代影像和軟件技術(shù)，直觀地展現(xiàn)并詳細(xì)地描述了骶神經(jīng)根管前緣線的走形特征，闡明了其對(duì)于置入骶髂螺釘?shù)囊饬x。在骨盆出入口位像及標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上，骶神經(jīng)根管總體走形方向是自頭端后方內(nèi)側(cè)向尾端前方外側(cè)。骶神經(jīng)根管前緣線在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上意義重大，雖不及ICD、骶椎體前緣線等那樣密度較高而清晰可辨，如稍加細(xì)致地觀察，我們還是能夠辨識(shí)到一條淡淡的或許會(huì)有些中斷的起自椎體上終板后端，弧向背側(cè)，行向尾端，止于椎體前緣線上（止點(diǎn)即骶前孔上緣）的皮質(zhì)密度線，這條線就是骶1骶神經(jīng)根管前緣線（圖14、18）。

圖18. 骶神經(jīng)根管及其前緣線（引自蔡鴻敏, 成傳德, 吳學(xué)建, 等. 標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上骶神經(jīng)根管前緣線對(duì)置入骶髂螺釘?shù)淖饔? 中國(guó)骨傷, 2014;27(4): 326-330.）。

在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上，如果存在骶髂螺釘平向安全骨性通道，那么此通道由骶椎體前緣線、骶神經(jīng)根管前緣線及ICD（還需注意其與骶骨翼斜坡間的相互關(guān)系）等幾個(gè)影像解剖學(xué)標(biāo)志所圍成。平向或斜向置入骶髂螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)均可建立在此區(qū)域內(nèi)，如無平向安全骨性通道，則可將進(jìn)針點(diǎn)建立在經(jīng)骶1骶前孔上緣或下緣的上終板的平行線與骶椎體后緣線的交點(diǎn)（圖14）。

進(jìn)針點(diǎn)建立好后，我們可以按照蔡鴻敏等所發(fā)表的技術(shù)，進(jìn)行高效且精準(zhǔn)的導(dǎo)針指向調(diào)整操作。首先，我們需要在術(shù)前的骨盆軸向CT斷層圖像上進(jìn)行規(guī)劃和測(cè)量。在經(jīng)骶1節(jié)段的骶髂螺釘骨性通道相對(duì)較寬大的層面上，我們可以規(guī)劃虛擬的骶髂螺釘及其導(dǎo)針，那么，它們完全位于骨內(nèi)，更自然而然地位于骨盆的橫斷面內(nèi)（這是我們極易忽略的然而卻相當(dāng)重要的事實(shí)），進(jìn)一步地，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，骶髂螺釘及其導(dǎo)針的指向的決定因素就是它們與雙側(cè)PSIS的連線（骨盆冠狀面）的夾角（圖19）。換個(gè)角度講，我們?cè)跇?biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上建立好導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)后，只要我們將導(dǎo)針調(diào)整到骨盆的橫斷面內(nèi)，進(jìn)一步地復(fù)制出導(dǎo)針與骨盆冠狀面（平臥位時(shí)可參考手術(shù)床面或地面）的夾角，那么，術(shù)前計(jì)劃所虛擬置入的骶髂螺釘?shù)闹赶蚓捅粡?fù)制到術(shù)中，自然而然地在骨盆出入口位像上，導(dǎo)針的指向必然良好，僅引導(dǎo)導(dǎo)針就位即可，從而免除了繁復(fù)的指向調(diào)整操作（圖20）。

圖19. 骨盆軸向斷層CT圖像上骶1骶髂螺釘置入術(shù)前規(guī)劃：規(guī)劃進(jìn)釘點(diǎn)（綠色）、骶髂螺釘（紅色）及其導(dǎo)針（藍(lán)色），測(cè)量螺釘、導(dǎo)針與雙側(cè)髂后上棘（骨盆冠狀面）的夾角。

圖20. 骶1骶髂螺釘導(dǎo)針指向的高效調(diào)整方法（引自蔡鴻敏, 成傳德, 劉又文, 等. S1骶髂關(guān)節(jié)螺釘導(dǎo)針指向調(diào)整方法的CT研究. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2019; 3(21): 207-212.）。

簡(jiǎn)明且高效的骶1骶髂螺釘置入技術(shù)操作如下（圖21）：

圖21. 簡(jiǎn)明且高效的骶1骶髂螺釘置入技術(shù)操作（A-C引自蔡鴻敏, 成傳德, 劉又文, 等. S1骶髂關(guān)節(jié)螺釘導(dǎo)針指向調(diào)整方法的CT研究. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2019; 3(21): 207-212.）。

1）在術(shù)前經(jīng)骶1節(jié)段的骶髂螺釘骨性通道相對(duì)較寬大的骨盆軸向CT斷層圖像上，規(guī)劃虛擬的骶髂螺釘及其導(dǎo)針，測(cè)量出它們與骨盆冠狀面的夾角，便于術(shù)中調(diào)整導(dǎo)針指向；

2）病人仰臥于骨科手術(shù)床。全身麻醉。骶尾部墊高，這一點(diǎn)極為重要，因其可以盡可能多地為骶1骶髂螺釘，特別是上骶段變異或SIJ脫位而必須斜向置入的情形提供充足的操作空間；骨盆部及患側(cè)下肢常規(guī)消毒鋪巾；

3）預(yù)透視除標(biāo)準(zhǔn)的骶骨側(cè)位像及骨盆出入口位像，標(biāo)記透視角度、主機(jī)位置，以利于術(shù)中的重復(fù)透視操作，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，免除無效透視，降低放射線暴露量；

4）保持導(dǎo)針整體位于骨盆橫斷面并與冠狀面呈術(shù)前所測(cè)量夾角狀態(tài)，在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像監(jiān)視下，經(jīng)臀部外側(cè)皮膚穿刺插入導(dǎo)針（這樣做可以最大程度上減輕臀部軟組織對(duì)導(dǎo)針指向調(diào)整的阻礙），使其尖端抵在髂骨翼后部的外板上，調(diào)整針尖位置，使其平向安全骨性通道內(nèi)（如無則可將進(jìn)針點(diǎn)建立在經(jīng)骶1骶前孔上緣或下緣的上終板的平行線與骶椎體后緣線的交點(diǎn)），然后將導(dǎo)針輕淺打入髂骨外板以錨定之（圖21A）；

5）調(diào)整導(dǎo)針整體位于骨盆橫斷面內(nèi)，臍與恥骨聯(lián)合之間的皮膚色素沉著線可作為骨盆長(zhǎng)軸的參考，導(dǎo)針與之垂直即位于橫斷面內(nèi)（圖21B）；

6）保持上述狀態(tài)，進(jìn)一步調(diào)整導(dǎo)針由后外側(cè)至前內(nèi)側(cè)的整體指向并與骨盆冠狀面的夾角等于術(shù)前的測(cè)量值，手術(shù)床面或地面可以作為骨盆冠狀面的參考（圖21C）；

7）上述導(dǎo)針指向調(diào)整操作完成后，轉(zhuǎn)為透視骨盆出入口位像，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，在此兩圖像上，導(dǎo)針的指向已然良好而無需調(diào)整，僅引導(dǎo)導(dǎo)針就位即可（圖21D - G）；

8）沿導(dǎo)針做穿刺切口，測(cè)深，鉆孔，攻絲后擰入相應(yīng)型號(hào)的空心螺釘（圖21H- K）。自攻自鉆型螺釘常無需鉆孔和攻絲而可直接置入；

9）最終透視確認(rèn)復(fù)位及固定良好后，撤出導(dǎo)針，核對(duì)器械、敷料等無誤后，穿刺切口全層縫合一針，無菌包扎。

3. 其他值得掌握的骶1骶髂螺釘置入技術(shù)  侯志勇等在國(guó)際上首創(chuàng)骶1椎弓根軸位像，此圖像可以清晰地顯示骶1節(jié)段內(nèi)呈橢圓形的骶髂螺釘安全骨性通道，尤其適用于無平向安全骨性通道的情形，但因其所顯示的骨性通道的開口（髂骨外板的進(jìn)釘點(diǎn)選擇區(qū)域）更靠近PSIS、PIIS而需要俯臥位進(jìn)行手術(shù)操作。經(jīng)皮插入導(dǎo)針，將進(jìn)針點(diǎn)建立在橢圓形的安全骨性通道內(nèi)，將導(dǎo)針的投影調(diào)整成點(diǎn)狀，此操作歲不易實(shí)現(xiàn)且有較多的射線暴露量，但可保證骨盆出入口位像上指向良好，引導(dǎo)導(dǎo)針就位即可，因?yàn)橛跋窠馄史矫娴囊蛩?，這樣的操作很難將導(dǎo)針打過椎體中線而獲得更好的固定效果；如將導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)建立在安全骨性通道內(nèi)，轉(zhuǎn)透骨盆出入口位，借傳統(tǒng)的導(dǎo)針指向調(diào)整方法也可將導(dǎo)針打過骶椎體中線（圖22）。

圖22. 骶1椎體側(cè)塊軸位像指導(dǎo)骶1骶髂螺釘置入（引自Hou Z, Chen W,Zhang P, et al. The applicationof the axial view projection of the S1 pedicel for sacroiliac screw. J Trauma. 2010; 69(1): 122–127.）。

另一種置釘方法來自Mendel等，他們先在術(shù)前骨盆軸向斷層CT圖像上測(cè)量出骶1節(jié)段骶髂螺釘斜向安全骨性通道的長(zhǎng)軸與雙側(cè)PSIS連線的夾角，病人可仰臥，術(shù)中將手術(shù)床向患側(cè)旋轉(zhuǎn)相應(yīng)的角度后，以骶1節(jié)段為中心，水平方向進(jìn)行C臂投照即可顯示出呈橢圓形的骶1斜向安全通道，經(jīng)皮插入導(dǎo)針，將導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)建立在斜向安全通道內(nèi)，水平置入導(dǎo)針，調(diào)整其投影呈點(diǎn)狀，骨盆出入口位像上引導(dǎo)導(dǎo)針就位即可（圖23）。這兩種方法值得嘗試。

圖23. Mendel法置入骶1骶髂螺釘（引自Mendel T,Wohlrab D, Radetzki F, et al.The smart screw: A fancy skill for sacroiliac screw insertion. J Trauma. 2012; 72(4): 1089–1092.）。

（2）骶2骶髂螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術(shù)  首先在術(shù)前通過影像檢查來評(píng)估骶2節(jié)段內(nèi)螺釘骨性通道的有無及大小，連續(xù)軸向CT掃描最具指導(dǎo)價(jià)值。如果存在充足的平向安全骨性通道，則可根據(jù)需要而置入骶2骶髂螺釘。

蔡鴻敏等對(duì)骶神經(jīng)根管前緣線的研究表明，在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上，骶2節(jié)段的平向安全骨性通道由經(jīng)骶1骶前孔下緣的骶1椎體上終板的平行線、骶2骶神經(jīng)根管前緣線和骶椎體前緣線三者圍成，大致呈扇形（圖24）。在此基礎(chǔ)上，蔡鴻敏等發(fā)表了專門的骶2骶髂螺釘置入技術(shù)，大致類似骶1骶髂螺釘置入技術(shù)，多結(jié)合骶1骶髂螺釘共同起到固定作用?？偟脑瓌t是，在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上建立進(jìn)針點(diǎn)使其位于上述平向安全骨性通道內(nèi)（圖24），在骨盆出入口位像上調(diào)整導(dǎo)針指向，使其在骨盆出口位像上位于骶1雙側(cè)骶前孔下緣連線和骶2雙側(cè)骶前孔上緣連線之間，在骨盆入口位像上使其位于骶2骶椎體及其側(cè)塊前緣線與椎管之間，整體呈平向置入（位于骨盆橫斷面和冠狀面內(nèi)）并越過椎體中線（圖25），具體置釘技術(shù)如下（圖26）：

圖24. 骶2骶髂螺釘導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)（紅圈）建立在平向安全骨性通道內(nèi)。

圖25. 骶2骶髂螺釘導(dǎo)針指向調(diào)整。

圖26. 骶2骶髂螺釘置入示例（引自蔡鴻敏, 劉又文, 李紅軍, 等. S2骶髂螺釘?shù)闹萌爰夹g(shù). 中國(guó)骨傷, 2015; 28(10): 910-914.）。

1）病人仰臥于骨科手術(shù)床。全身麻醉。骶尾部墊高，因多合并骶1骶髂螺釘置入而盡可能多地為骶1骶髂螺釘，特別是上骶段變異或SIJ脫位而必須斜向置入的情形提供充足的操作空間；骨盆部及患側(cè)下肢常規(guī)消毒鋪巾；

2）預(yù)透視除標(biāo)準(zhǔn)的骶骨側(cè)位像及骨盆出入口位像，標(biāo)記透視角度、主機(jī)位置，以利于術(shù)中的重復(fù)透視操作，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，免除無效透視，降低放射線暴露量；

3）保持導(dǎo)針整體呈水平并垂直于骨盆長(zhǎng)軸的狀態(tài)，經(jīng)皮插入，使其尖端抵在髂骨外板上；

4）在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上，調(diào)整導(dǎo)針尖位于上述呈扇形的平向安全骨性通道內(nèi)，并使得導(dǎo)針整體位于骨盆橫斷面和冠狀面內(nèi)，然后將之輕淺打入髂骨外板以錨定（圖26A）；

5）轉(zhuǎn)為透視骨盆出入口位像，調(diào)整導(dǎo)針指向并使之就位，見上述（圖26B、C）；

6）沿導(dǎo)針做穿刺切口，測(cè)深，鉆孔，攻絲后擰入相應(yīng)型號(hào)的空心螺釘（圖26D）。自攻自鉆型螺釘常無需鉆孔和攻絲而可直接置入；

7）最終透視確認(rèn)復(fù)位及固定良好后，撤出導(dǎo)針，核對(duì)器械、敷料等無誤后，穿刺切口全層縫合一針，無菌包扎。

需要明確的是，因?yàn)轺?和骶2椎體前皮質(zhì)之間存在3種關(guān)系（共面、骶1位于骶2背側(cè)、骶1位于骶2腹側(cè)，術(shù)前骨盆CT的正中矢狀面斷層圖像可確切顯示），而導(dǎo)致骶1和骶2的入口位像存在分別，在置入骶髂螺釘過程中，必須透視出針對(duì)性的入口位，才能確保手術(shù)的精準(zhǔn)和安全（圖27）。

（3）經(jīng)皮LC-II型螺釘置入技術(shù)  蔡鴻敏等發(fā)表文章詳細(xì)闡述了LC-II型螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術(shù)和相關(guān)注意事項(xiàng)。精準(zhǔn)的置釘技術(shù)依賴Teepee像、髂骨斜位像、髂骨入口位像甚至骨盆側(cè)位像的指導(dǎo)。Teepee像是以髖關(guān)節(jié)為投照中心，在閉孔斜位出口位像的基礎(chǔ)上，調(diào)整X線投照方向，直至髖臼頂出現(xiàn)規(guī)則的“水滴樣”皮質(zhì)密度影（即安全骨性通道）后得到的透視像，此像實(shí)屬安全骨性通道的軸位像。蔡鴻敏等通過影像解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)該安全骨性通道是SIJ髂骨側(cè)、坐骨支撐柱（sciatic buttress）及髖臼頂相對(duì)厚實(shí)的骨質(zhì)，其由AIIS指向PSIS、PIIS，位于髂窩的單層骨板及坐骨大切跡、髖臼之間，是軀干與下肢之間的負(fù)荷傳導(dǎo)路線，因此LC-II型螺釘固定具有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。髂骨斜位像是以髖關(guān)節(jié)為投照中心，在骨盆正位像的基礎(chǔ)上，調(diào)整X線使其呈45°斜向髂骨翼投射所得到的影像，其可以顯示安全骨性通道的全長(zhǎng)，限定LC-II螺釘安全骨性通道的頭尾界限，確切地指導(dǎo)螺釘?shù)闹萌胱畲笊疃?，?shí)屬安全骨性通道的側(cè)位像。髂骨入口位像是以髖關(guān)節(jié)的稍偏頭端內(nèi)側(cè)（即坐骨大切跡）為投照中心，在骨盆正位像的基礎(chǔ)上，首先向骨盆入口位方向上調(diào)整X線，進(jìn)一步地順向目標(biāo)髂骨翼旋轉(zhuǎn)15~20°投射，直至出現(xiàn)規(guī)則的髂骨內(nèi)外板和后部髂嵴的皮質(zhì)密度影，限定LC-II螺釘安全骨性通道的內(nèi)外界限，實(shí)屬安全骨性通道的俯視像。普通手術(shù)床，由于側(cè)邊框金屬的遮蔽，髂骨斜位往往難以獲得，可用骨盆側(cè)位像替代。

LC-II型螺釘?shù)闹冕敿夹g(shù)總的原理是在Teepee像上建立導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)，在髂骨斜位和髂骨入口位像上調(diào)整導(dǎo)針指向、引導(dǎo)導(dǎo)針就位后置入螺釘。詳述如下（圖28）：

圖28. LC-II型螺釘?shù)慕?jīng)皮置入示例（引自蔡鴻敏, 劉又文, 李紅軍, 等. LC-II型螺釘?shù)慕?jīng)皮置入操作技術(shù). 中醫(yī)正骨, 2016; 28(3): 34-37.）。

1）病人仰臥于骨科手術(shù)床（根據(jù)具體情況而可俯臥位進(jìn)行置釘操作，除進(jìn)針點(diǎn)和置釘方向不同外，置釘過程基本相同）。全身麻醉。骨盆部及患側(cè)下肢常規(guī)消毒鋪巾；

2）透視出標(biāo)準(zhǔn)的Teepee像，在其監(jiān)視下，經(jīng)AIIS部皮膚穿刺插入導(dǎo)針，使導(dǎo)針尖位于此圖像上的“水滴樣”皮質(zhì)密度影內(nèi)，盡量調(diào)整導(dǎo)針使其投影呈點(diǎn)狀而可保證導(dǎo)針沿安全骨性通道的長(zhǎng)軸行進(jìn)；根據(jù)情況，可平行分散置入兩枚導(dǎo)針；調(diào)整完成后，錘擊導(dǎo)針，使其輕淺置入髂骨而錨定（圖27A）；

3）轉(zhuǎn)透髂骨斜位像，確保導(dǎo)針指向髖臼頂及坐骨大切跡的頭端和髂窩的尾端的區(qū)域（圖27B）；轉(zhuǎn)透髂骨入口位像，確保導(dǎo)針指向髂骨內(nèi)外板之間的區(qū)域（圖27C）；如指向不良，則需在上述兩像的監(jiān)視下予以調(diào)整；指向良好后，使用錘擊、鉆入或兩者結(jié)合的方式使導(dǎo)針就位，髂骨斜位像上髂骨翼的后緣皮質(zhì)密度線可精確限定導(dǎo)針的最大置入深度，然而髂骨入口位像上的髂嵴皮質(zhì)密度影極不可靠；

4）沿導(dǎo)針做穿刺切口，測(cè)深，鉆孔，攻絲后擰入相應(yīng)型號(hào)的空心螺釘（圖27D）。自攻自鉆型螺釘常無需鉆孔和攻絲而可直接置入；

5）最終透視確認(rèn)復(fù)位及固定良好后，撤出導(dǎo)針，核對(duì)器械、敷料等無誤后，穿刺切口全層縫合一針，無菌包扎。

七、研究進(jìn)展

高能量暴力所致骨盆髖臼損傷的治療極具挑戰(zhàn)性，是創(chuàng)傷骨科醫(yī)師所面臨的難題。骨盆髖臼的骨性及軟組織解剖的復(fù)雜性及特殊性、致傷暴力的異質(zhì)性、損傷病理的差異性、合并損傷的嚴(yán)重性等等因素使得問題更加復(fù)雜化，也限制著骨盆髖臼損傷外科的進(jìn)展。

自上世紀(jì)90年代末有關(guān)骨盆生物力學(xué)及分型診斷成熟至今，骨盆外科領(lǐng)域的進(jìn)展主要集中在微創(chuàng)手術(shù)方面，盡管這些微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)日臻成熟和完善，但基本是在徒手操作方面。近年來，有關(guān)于計(jì)算機(jī)輔助和機(jī)器人導(dǎo)航微創(chuàng)手術(shù)的研究和臨床應(yīng)用逐漸增多，也激發(fā)著廣大創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的興趣和熱情，但是，我們需要認(rèn)清實(shí)質(zhì)，這些計(jì)算機(jī)或機(jī)器人相關(guān)的小范圍臨床應(yīng)用還不可歸于人工智能的范疇，只是在醫(yī)生對(duì)移位的骨盆損傷進(jìn)行復(fù)位后或?qū)o移位或輕微移位的骨盆損傷的病例，借助影像設(shè)備所顯示的安全骨性通道，通過工程師的規(guī)劃，經(jīng)計(jì)算機(jī)發(fā)出指令，由所謂的機(jī)器人的機(jī)械臂于體外把螺釘?shù)陌踩切酝ǖ阑蛩O(shè)計(jì)好的行進(jìn)路線標(biāo)示出來而已，醫(yī)生必須參與包括復(fù)位、規(guī)劃、固定等在內(nèi)的手術(shù)的方方面面，甚至不可完全相信非醫(yī)的工程師的“紙上談兵”而必須熟稔骨性通道的解剖和徒手操作等微創(chuàng)手術(shù)的全方面才能夠保證這種輔助手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性。

盡管醫(yī)學(xué)工程師和創(chuàng)傷骨科醫(yī)師正在致力于包括計(jì)算機(jī)和機(jī)器人主導(dǎo)的閉合復(fù)位和經(jīng)皮手術(shù)在內(nèi)的骨盆髖臼外科領(lǐng)域的人工智能的研發(fā)，但其真正應(yīng)用于臨床的道路還很漫長(zhǎng)，另外，高昂的購(gòu)置、使用和維護(hù)等方面的資金更是其廣泛推廣和應(yīng)用的障礙。由此看來，醫(yī)生本身在骨盆髖臼微創(chuàng)外科領(lǐng)域內(nèi)的主觀能動(dòng)性要優(yōu)于對(duì)所謂計(jì)算機(jī)、機(jī)器人輔助手術(shù)的依賴，后者加入可以讓理論實(shí)踐兩手都硬的醫(yī)者在手術(shù)過程中更加“如虎添翼”、“游刃有余”，絕不會(huì)讓沒有足夠理論和實(shí)踐基礎(chǔ)的醫(yī)生“妙筆生花”、“畫龍點(diǎn)睛”。

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