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銀屑病是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎性皮膚病， 以紅斑、 鱗屑為主要表現(xiàn)。 其病情纏綿、 高發(fā)病率、 高復(fù)發(fā)率， 嚴重影響患者的身心健康。 目前銀屑病 確切的病因和發(fā)病機制尚未完全闡明， 銀屑病的有 效治療仍是一大棘手問題。 杜錫賢教授根據(jù)銀屑病 發(fā)病及濕熱致病的基本特點， 指出濕熱潛證貫穿于 尋常型銀屑病發(fā)病的始終， 從而提出了尋常型銀屑病 “濕熱潛證” 的診療思路， 經(jīng)過大量的臨床驗證和 實驗研究 [1-2] ， 發(fā)現(xiàn)應(yīng)用清熱利濕法治療尋常型銀屑 病療效顯著。 中醫(yī)學(xué)對銀屑病病因病機的普遍認識 中醫(yī)學(xué)稱之為 “白疕” “松皮癬” “干癬” “白 癬” “疕風(fēng)” 等。 縱觀古代醫(yī)家多認為本病為風(fēng)、 寒、 濕邪客于皮膚， 血瘀、 血燥不能榮養(yǎng)皮膚所致。 其病因按不同朝代大致可分為3個大階段： 在唐宋以前， 強調(diào) “風(fēng)” “濕” 等外因的作用， 忽視了內(nèi)因的作用； 金、 元時期重視火邪或熱邪致病， 提出了熱邪可導(dǎo)致 銀屑病的發(fā)病； 明清時期認識到內(nèi)因是發(fā)病的根本， 在內(nèi)外因的共同作用下導(dǎo)致本病的發(fā)病。 治法上， 早 期以祛風(fēng)寒濕、 殺蟲為主， 逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐郧鍩峤舛尽?涼血、 潤燥為主， 至今對后世銀屑病的辨證論治影響 較大。 近現(xiàn)代醫(yī)家對銀屑病辨證均以血分證為主， 治 療上始終不離血分， 以涼血、 活血、 養(yǎng)血為主。 綜上所 述， 近現(xiàn)代醫(yī)家認為血熱是銀屑病發(fā)病的主要根源， 在血熱基礎(chǔ)上， 加之外感、 內(nèi)傷、 飲食等諸多因素， 導(dǎo)致血熱蘊積于肌膚而發(fā)病。 血熱是尋常型銀屑病 的病機核心， 是其發(fā)病及復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。 血熱內(nèi)蘊， 日 久化毒， 熱毒入營， 損傷營血， 致血燥； 熱毒內(nèi)蘊， 血 受熱煎熬而致血瘀， 或營血不足， 氣血運行受阻而致 血瘀。 血瘀內(nèi)停， 瘀久可化熱， 加劇熱毒內(nèi)蘊， 導(dǎo)致 瘀熱互結(jié)， 從而導(dǎo)致銀屑病皮損形成。 銀屑病濕熱潛證認識 1. 銀屑病證勢演變的濕熱傾向 近現(xiàn)代醫(yī)家 將銀屑病辨證分為： 血熱型、 血燥型、 血瘀型、 血虛 型、 風(fēng)寒型、 風(fēng)熱型、 濕熱型等 [3] ， 但臨床所見， 濕熱 型并不少見。 如濕疹樣銀屑病、 反向性銀屑病（屈側(cè) 銀屑?。?、 脂溢性銀屑病等， 除典型的紅斑鱗屑外， 還可見濕疹樣改變， 多發(fā)于腋窩、 乳房下、 腹股溝、 會陰皮膚皺褶處， 或四肢肘窩腘窩處， 皮損基底潮 紅腫脹， 表面少量滲液結(jié)痂， 鱗屑較薄， 瘙癢甚， 可 伴有胸腹脹滿， 口苦咽干， 納呆， 大便黏膩或溏薄， 小便短赤， 舌質(zhì)紅， 苔黃膩， 脈弦滑數(shù)。 如濕熱內(nèi)蘊， 郁久化毒， 濕熱毒互結(jié)， 郁滯肌膚， 可見紅斑糜爛或 呈丘疹狀膿皰， 膿皰此起彼伏， 破后融合成片， 部分 患者有煩熱口渴或關(guān)節(jié)腫痛， 腹股溝或頜下淋巴結(jié) 腫大， 溲赤便秘。 而失治誤治全身泛發(fā)紅斑、 密集針 狀或粟粒狀膿皰、 糜爛、 滲出、 結(jié)痂出現(xiàn)典型的濕 熱、 熱毒征象。 2. 銀屑病病勢規(guī)律的濕熱潛證特點 濕熱潛 證是指多種皮膚病發(fā)病過程中可能存在著濕熱的 共性， 或者病情發(fā)展到一定階段出現(xiàn)濕熱傾向性改 變。 縱觀諸多醫(yī)家， 將潛證總結(jié)歸納為3個基本方 面： 一是隱匿體內(nèi)、 表面未能窺清的病理實質(zhì)； 二 是疾病演變中轉(zhuǎn)化的潛在態(tài)勢； 三是具有高度易感 性的潛在發(fā)病者 [4] 。 銀屑病發(fā)病過程有著很大的潛 在性特征， 春夏向愈， 秋冬加劇， 在緩解期， 可以完 全沒有皮損的改變和臨床指征， 但是這種潛在的病 理改變一直持續(xù)存在。 并且隨著病程的延續(xù)， 濕熱 病機演變更加復(fù)雜化， 明顯影響著銀屑病的發(fā)展預(yù) 后； 濕熱之邪因久治不愈而伏隱于內(nèi)， 或感染之初 內(nèi)陷伏藏， 緩解期正氣能與之抗衡。 當遇勞累或季 節(jié)變遷刺激， 潛證暴露， 則進入發(fā)病期， 虛虛實實， 反復(fù)發(fā)作； 慢性患者久病而入絡(luò)濕熱與瘀血互結(jié)， 造成病程纏綿、 遷延不愈。 許多醫(yī)家對濕熱的認識 程度不足， 治療思路偏頗， 或者療程過短在皮損消 退即停藥， 濕熱之邪重新潛伏在很大程度上增加了 治愈難度。 3. 銀屑病微觀辨證濕熱征象 銀屑病辨證論 治中， “濕熱” 的范圍不能僅局限于水皰、 糜爛、 腫 脹等有形之濕， 無形之濕也應(yīng)成為辨證論治的重要 關(guān)注點， 即潛在的 “濕熱” 。 如尋常型銀屑病角質(zhì)層 內(nèi)， 或其下方可見Munro微膿腫， 真皮乳頭層毛細血 管擴張， 周圍淋巴細胞浸潤， 膿皰型銀屑病棘層上 部出現(xiàn)海綿狀膿皰， 紅皮病型則有明顯細胞內(nèi)和細 胞間水腫， 即可以視為濕熱改變。 這也體現(xiàn)了借助 現(xiàn)代診察技術(shù)向中醫(yī)學(xué)的融合， 從微觀辨證揭示了 銀屑病潛在“濕熱” 的內(nèi)涵， 完善了銀屑病的辨證 論治。 治療方法 《蘭臺軌范·序》云： “欲治病者， 必先識病之 名， 能識病之名而后求病之所由生， 原其所由生， 又 當辨其生之因各不同， 而病癥所由異， 然后考慮其 治之法， 一病必有主方， 一病必有主藥” 。 杜錫賢教 授認為銀屑病的發(fā)生、 演變、 轉(zhuǎn)歸與濕熱密切相關(guān)， 濕熱潛證是銀屑病的基礎(chǔ)病機。 以清熱利濕、 涼血 解毒為法， 自擬清熱利濕飲： 龍膽草9g， 黃芩9g， 梔 子9g， 金銀花30g， 土茯苓30g， 柴胡9g， 車前子 （包煎） 15g， 澤瀉9g， 當歸9g， 生地黃15g， 牡丹皮15g， 甘草 6g。 本方具有清熱利濕、 涼血解毒之功， 為治療銀屑 病的基礎(chǔ)方。 無論是銀屑病處于進行期、 靜止期還是 消退期均能取得良好的療效 [5] 。 銀屑病具有發(fā)病緩慢、 反復(fù)發(fā)作、 癥狀多樣、 纏 綿難愈的特點， 存在著多病因、 多病機以及復(fù)雜臨床 癥狀的情況。 如血熱型銀屑病， 皮損鮮紅色， 鱗屑厚 積， 基底炎性反應(yīng)明顯， 初發(fā)皮疹不斷擴大， 新皮疹 不斷出現(xiàn)， 常伴有心煩口渴、 便秘溲赤、 舌紅苔黃， 脈 數(shù)， 治以清熱涼血、 解毒利濕。 在清熱利濕飲的基礎(chǔ) 上重用生地黃， 加連翹、 大青葉、 紫草、 赤芍、 茜草根； 血燥型銀屑病， 表現(xiàn)為皮損干燥， 鱗屑厚積、 干 裂， 口咽干燥， 舌紅苔薄黃， 脈數(shù)， 治以清熱祛風(fēng)潤 燥， 清熱利濕飲加蟬蛻、 防風(fēng)、 炒槐米、 玄參、 白芍、 雞血藤等； 血瘀型銀屑病， 皮損為硬厚斑塊， 基底暗 紅或紫紅， 舌紫暗瘀點， 脈弦澀， 治以活血化瘀， 方藥 清熱利濕飲加丹參、 茜草、 紅花、 川芎、 雞血藤。 臨 床無論哪一型銀屑病均有濕熱之邪的潛伏， 應(yīng)熟練 掌握及靈活應(yīng)用。 濕熱潛證的預(yù)見性診療， 可以在銀 屑病病情發(fā)展的較早期或恢復(fù)期（潛證階段）進行 前瞻性治療， 截斷病情的發(fā)展和復(fù)發(fā)傾向， 這也深刻 體現(xiàn)了 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 治未病思想。 典型病例 患者某， 男， 34歲， 2014年10月11日初診。 主訴： 全身起紅色斑塊、 脫屑反復(fù)發(fā)作8年余， 加重1個月。 病史： 患者8年前無明顯誘因， 頭皮開始出現(xiàn)鱗屑性 丘疹， 伴瘙癢， 漸累及軀干、 四肢， 于當?shù)蒯t(yī)院診斷 為 “銀屑病” ， 曾應(yīng)用多種中成藥， 效果尚可， 時輕時 重。 1個月前因感冒、 咽痛皮疹加重， 微癢， 納眠可， 二便調(diào)。 舌紅苔黃膩， 脈弦滑。 皮膚科檢查： 頭面、 軀 干及四肢散在紅色斑塊、 鱗屑， 輕度浸潤， Auspitz征 （+） 。 西醫(yī)診斷： 尋常型銀屑??； 中醫(yī)診斷： 白疕 （血 熱夾濕證） 。 治宜清熱利濕， 涼血解毒。 方用自擬清 熱利濕飲加減： 土茯苓30g， 金銀花15g， 牡丹皮15g， 龍膽草9g， 梔子9g， 黃芩15g， 柴胡9g， 生地黃30g， 車 前子 （包煎） 15g， 澤瀉9g， 當歸9g， 連翹15g， 大青葉15g， 白鮮皮21g， 紫草9g， 茜草根15g， 甘草6g。 14劑， 水煎 服， 每日1劑。 藥渣煎第3次外洗， 洗后外搽達力士軟 膏， 每日1次。 并囑患者發(fā)病期間忌牛羊肉、 海鮮及辛 辣飲食， 每天鍛煉， 至周身微微出汗為止。 2周后復(fù) 診， 原疹較前色淡， 變薄， 不癢， 未見新疹， 服藥無不 適。 此后以清熱利濕飲加減共服藥3個月， 皮疹基本 消退， 改服銀屑病預(yù)防方： 黃芪21g， 白術(shù)9g， 防風(fēng)9g， 白花蛇舌草21g， 板藍根21g， 紫草9g， 金銀花15g， 土 茯苓30g， 柴胡9g， 生地黃15g， 牡丹皮15g， 赤芍15g， 甘草6g。 共服用3周， 3周后復(fù)診， 皮疹完全消退， 留 色素沉著斑。 按語： 本例患者初診時皮損色紅， 舌紅苔黃膩， 脈弦滑， 屬白疕血熱夾濕型而濕熱并重， 治宜清熱利 濕， 涼血解毒。 方用清熱利濕飲加減。 方中金銀花、 土茯苓為君藥， 共奏清熱解毒、 滲利濕邪之功， 使熱 毒從氣分和血分而解。 龍膽草苦寒， 上清實火， 下瀉 濕熱， 兩擅其功。 黃芩苦寒， 清熱燥濕瀉火解毒， 長 于清肺、 瀉上焦之熱。 梔子、 連翹性苦寒， 功善清熱 瀉火解毒。 牡丹皮， 味苦、 辛， 性微寒， 功擅清熱涼 血， 活血散瘀。 以上5味共用為臣藥， 加強君藥清熱除 濕， 涼血瀉火解毒之功。 澤瀉甘淡性寒， 功專利水滲 濕泄熱， 車前子甘寒清利， 利尿效佳， 二藥相配導(dǎo)濕 熱下行， 使邪有出路。 白鮮皮入腠理清濕熱， 加強除 濕之效。 大青葉， 味苦寒， 功善清熱解毒涼血， 可助 金銀花、 土茯苓之效。 生地黃， 甘寒質(zhì)潤， 苦寒清熱， 入營分、 血分， 為清營涼血、 養(yǎng)陰生津之要藥。 生地 黃、 當歸養(yǎng)血柔肝， 涼血滋陰， 防苦寒傷肝。 柴胡輕 清升散， 與苦寒降瀉藥相配， 一升一降， 調(diào)暢氣機； 患者病程較長， 日久傷陰， 恐血瘀脈絡(luò)， 紫草、 茜草 根活血化瘀， 以上諸藥共用為佐藥。 甘草緩中和胃， 調(diào)和諸藥， 是為使藥。 諸藥合用， 功專力宏， 共奏清 熱利濕、 涼血解毒之功。 患者衛(wèi)虛腠理不密， 易感外 邪而致本病復(fù)發(fā)， 故皮疹基本消退后繼服預(yù)防方， 黃芪、 白術(shù)、 防風(fēng)為玉屏風(fēng)散組成， 可顧護正氣， 防 止外邪再次入侵， 白花蛇舌草、 板藍根、 金銀花、 土 茯苓進一步祛除體內(nèi)之濕毒， 牡丹皮、生地黃、紫 草、 赤芍、 柴胡清殘留之熱， 甘草調(diào)和諸藥， 預(yù)防方 藥精而效全。 參 考 文 獻 [1] 魏慧玲.清熱利濕飲治療血熱證的臨床療效及對銀屑病樣動 物模型的影響.濟南:山東中醫(yī)藥大學(xué),2009 [2] 禹鐘哲.清熱利濕飲治療尋常型血熱型銀屑病的臨床研究及 其對血管內(nèi)皮生長因子的影響.濟南:山東中醫(yī)藥大學(xué),2010 [3] 瞿幸.中醫(yī)皮膚性病學(xué).北京:中國中醫(yī)藥出版社,2009:164 [4] 史傳奎.皮膚病濕熱潛證探討.江蘇中醫(yī)藥,2010,42(3):10-11 [5] 王建青.杜錫賢治未病理論.中華中醫(yī)藥雜志, 2011,26(4):739 【作者】 張春紅； 史傳奎； 杜錫賢； 張春敏； 張歡歡； 范玉； |
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