骶髂關(guān)節(jié)作為主要的承重關(guān)節(jié)，雖然活動(dòng)度不大，但非常重要，其中骶髂關(guān)節(jié)痛是臨床常見的癥狀。本文將分2期較為系統(tǒng)地介紹骶髂關(guān)節(jié)相關(guān)知識以及骶髂關(guān)節(jié)痛的康復(fù)治療方案。第一期將重點(diǎn)介紹骶髂關(guān)節(jié)的相關(guān)知識。

基本解剖

在診斷和治療腰背痛（Low back pain）的系統(tǒng)性方案中，骶髂關(guān)節(jié)（Sacroiliac joint, SIJ）通常都被認(rèn)為是引起疼痛的潛在原因。骶髂關(guān)節(jié)痛通常發(fā)生在下背部（lower back）和上臀部（upper buttock）區(qū)域，是這兩個(gè)區(qū)域疼痛時(shí)常需考慮的鑒別診斷類疾病。研究發(fā)現(xiàn)慢性腰背痛患者，骶髂關(guān)節(jié)痛占到13-30%。骶髂關(guān)節(jié)中內(nèi)含纖維軟骨（fibrocartilage）和透明軟骨（hyaline cartilage），由前后兩部分組成C或L形狀（圖1/圖2）。骶髂關(guān)節(jié)面之間大約有1-2mm的間隙，隨著年齡的增大而變窄。該關(guān)節(jié)在正常老化過程中并不會(huì)完全融合（2）。該關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配尚不明確，但是Bernard認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)后部神經(jīng)支配來自L4-S3神經(jīng)根，而前部支配來自L2-S2神經(jīng)根（3）。因此，骶髂關(guān)節(jié)痛可位于不同位置。

圖1 骶髂關(guān)節(jié)連接中軸骨和下半身附肢骨

圖2 將骶髂像一本書一樣打開

生物力學(xué)

骶髂關(guān)節(jié)的生物力學(xué)機(jī)制非常復(fù)雜。骶髂關(guān)節(jié)的活動(dòng)受脊柱，髂骨（ilium），恥骨聯(lián)合（pubic symphysis）和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響。在活動(dòng)時(shí)，骶髂運(yùn)動(dòng)范圍無論是在橫斷面（transverse）還是在縱斷面（longitudinal plane）通常不會(huì)超過2-3°(4)。腹橫肌（transverse abdominis）收縮可大大降低骶髂關(guān)節(jié)的松弛度而骶髂關(guān)節(jié)疼痛患者和無骶髂關(guān)節(jié)疼痛患者以不同的方式激活該肌肉（5）。

病史信息

在病史方面，患者常提示有下腰痛，腹股溝痛（groin pain）,大腿痛（thigh pain）或者骨盆后部疼痛。除此之外，當(dāng)患者在進(jìn)行某些過渡性動(dòng)作時(shí)（例如，從坐著到站起）可出現(xiàn)麻木以及咔嗒（clicking）等異常聲響。那些產(chǎn)生非對稱性應(yīng)力并經(jīng)過下肢的活動(dòng)，例如橢圓訓(xùn)練機(jī)，踏步有氧操，高爾夫或者保齡球等也經(jīng)常在患者的病史中提到（6）。疼痛通常不會(huì)超出腰線（Beltline）以上，常表現(xiàn)為單側(cè)或者是中線旁疼痛（與正中線的腰背痛正好相反）（7）。患者常有外傷史，懷孕史或者腰椎融合術(shù)后史，在這些患者中，骶髂關(guān)節(jié)痛更為常見。

體格檢查

體格檢查主要包括望診，觸診，脊柱/髖關(guān)節(jié)檢查，神經(jīng)學(xué)檢查以及骶髂關(guān)節(jié)激發(fā)測試（Provocative maneuvers）。望診和觸診可以判斷骨盆是否存在不對稱，如果存在，應(yīng)該檢查和評估患者的長短腿（leg length discrepancies）。骶髂關(guān)節(jié)的觸診通?？紤]在髂后上棘（PSIS）區(qū)域進(jìn)行。

腰椎和神經(jīng)學(xué)的全面評估是排除其它潛在原因所必須的，例如小面關(guān)節(jié)牽涉痛（facetogenic pain）,椎間盤源性疼痛以及腰骶神經(jīng)根病等。髖關(guān)節(jié)的檢查包括ROM以及排除髖關(guān)節(jié)病變所致疼痛。骶髂激發(fā)測試的敏感性和特異性均較低。然而，盡管有爭議，但一個(gè)綜合的體格檢查仍可提高骶髂關(guān)節(jié)所介導(dǎo)疼痛的診斷特異性。這在VanDer Wurff的研究中已有詳細(xì)描述。在該研究中將5個(gè)骶髂關(guān)節(jié)激發(fā)測試設(shè)計(jì)成一個(gè)多重測試方案并與影像指導(dǎo)下的雙局麻阻滯結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果表明若是3個(gè)或更多骶髂激發(fā)測試結(jié)果陽性，則可以被視為診斷特異性骶髂關(guān)節(jié)痛的中等或較好指標(biāo)（8）。這些測試包括FABER或Patrick測試，Gaenslen測試，壓迫（compression）測試，離散測試（distraction test）以及股骨剪切力測試（femoral shear test）。但是，也有不同的研究結(jié)果，Dreyfuss等研究了12個(gè)骶髂關(guān)節(jié)測試后發(fā)現(xiàn)沒有一個(gè)特異性檢查技術(shù)或一組檢查技術(shù)對骶髂關(guān)節(jié)痛具有特別的敏感性和特異性（9）。

其它在體格檢查中需要考慮的因素還有柔韌度測試（flexibility testing）,特別是腘繩肌，股四頭?。ㄓ绕涫枪芍奔。?，髂腰肌和梨狀肌的柔韌性。這些肌肉在骨盆和髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)機(jī)制中扮演重要角色。南少林火功推拿導(dǎo)引術(shù)提示在檢查時(shí)核心肌肌力以及盆底肌肌力的評估也應(yīng)該予以考慮。腹部肌肉影響髂骨，恥骨和腰椎的運(yùn)動(dòng)。如果腹部肌肉仍處在拉伸位，那么此時(shí)的肌肉激活并不能有效地吸收影響脊柱和恥骨聯(lián)合穩(wěn)定性的外界應(yīng)力（6）。

影像學(xué)檢查

骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查的作用非常有限，通常沒有特別的幫助。但是，腹部平片可以評估關(guān)節(jié)病變，退行性改變或者其它損傷。如果高度懷疑存在炎癥性關(guān)節(jié)病變，那么可以考慮更全面的CT掃描。MRI也被認(rèn)為是評估脊椎關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)檢查方法。值得注意的是，骶髂關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，該關(guān)節(jié)背側(cè)靠近尾端的滑囊關(guān)節(jié)部分比腹側(cè)部分更容易受累（10）。

雖然沒有診斷骶髂關(guān)節(jié)疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但平時(shí)經(jīng)常使用的關(guān)節(jié)腔內(nèi)利多卡因注射并對注射之前和進(jìn)行疼痛評估已被更多人認(rèn)為是當(dāng)前最接近金標(biāo)準(zhǔn)的方法（11）。

康復(fù)方案（詳見下期）

初始管理包括物理治療師對腰椎，髖關(guān)節(jié)和骨盆的全面體格檢查。準(zhǔn)確判斷肌肉失衡以及柔韌度降低情況并將其整合進(jìn)康復(fù)方案中，新經(jīng)絡(luò)公眾號提示通常來說，康復(fù)進(jìn)程的各個(gè)階段都需要跟進(jìn)。

對于急性骶髂關(guān)節(jié)疼痛，應(yīng)盡快運(yùn)用經(jīng)典的早期康復(fù)原則，這包括通過休息減輕疼痛和水腫，保護(hù)關(guān)節(jié)和各類對癥治療以及必要時(shí)使用止痛藥等。這一階段的目標(biāo)是疼痛管理以及恢復(fù)ROM。通常，應(yīng)盡量避免使用單腿的各類運(yùn)動(dòng)包括滑冰，跑步，上下臺階等。

步態(tài)分析包括足踝/足部的姿勢檢查以及對位檢查（alignment）。非對稱的足旋前（pronation）可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外翻（genu valgus），髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，從而使得髂嵴(iliac crest)低于對側(cè)進(jìn)而改變力量的傳遞。

最后，如果存在長短腿（leg length discrepancy, LLD），特別是結(jié)構(gòu)性的，應(yīng)考慮盡早糾正。如果是功能性長短腿，那么在急性期就應(yīng)考慮進(jìn)行糾正，一指導(dǎo)引歸根術(shù)提示一旦超出這個(gè)時(shí)間，情況將會(huì)變得不利，因?yàn)檫@會(huì)引起肌肉失衡并導(dǎo)致力量傳遞的變化以及磨損方式的改變。治療功能性長短腿的最好方法是糾正肌肉的失衡（6）。

骶髂關(guān)節(jié)疼痛小結(jié)

1.在腰背痛，臀部痛，腹股溝痛和外側(cè)髖關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷中應(yīng)考慮骶髂關(guān)節(jié)痛。

2.骶髂關(guān)節(jié)痛的病因可能是急性腰背痛或慢性腰背痛的一部分，特別是在創(chuàng)傷，懷孕和腰椎融合術(shù)后的患者中較為常見。

3.病史中的關(guān)鍵點(diǎn)包括：疼痛通常在L5以下水平，常為單側(cè)，在做某些過渡動(dòng)作（如從坐著到站起）后常加重。

4.雖然體格檢查可能不太可靠，但全面的體格檢查還是必要的，這包括神經(jīng)學(xué)全面檢查，脊柱和髖關(guān)節(jié)檢查，也應(yīng)該行肌肉柔韌度和對稱性評估，肌肉激活模式以及肌力（例如核心肌力量）評估，甚至盆底肌檢查。

未完待續(xù)......