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▎藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊(duì)編輯 胖，已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)的一種流行病。肥胖與糖尿病、冠心病、高血壓、某些癌癥都具有很強(qiáng)的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，甚至還會(huì)增加過早死亡風(fēng)險(xiǎn)。僅在2019年，就有500萬人死于超重和肥胖。 除了生活方式改變和藥物治療，對于符合條件的患者，減重代謝手術(shù)（metabolic–bariatric surgery）也是治療選擇之一。被廣泛接受的術(shù)式包括：腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)（LSG，以縮小胃容積）、腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路（LRYGB，同時(shí)限制攝入與減少吸收）、膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD/DS，減少吸收為主）。 現(xiàn)有證據(jù)表明，代謝手術(shù)能夠減輕體重、減少肥胖相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但有關(guān)長期健康改善的證據(jù)仍然比較缺乏，而且大多來自觀察性研究而非隨機(jī)對照試驗(yàn)。近日，《柳葉刀》最新發(fā)表一項(xiàng)大型回顧性研究，通過對超過17萬人數(shù)據(jù)的分析，支持了代謝手術(shù)可以降低長期死亡率、延長預(yù)期壽命的重要獲益。 這是一項(xiàng)薈萃分析，通過對1470篇研究的篩選，納入了16項(xiàng)前瞻性對照試驗(yàn)和高質(zhì)量匹配隊(duì)列研究，共覆蓋174772名肥胖受試者，其中65785人接受代謝手術(shù)，108987人是未手術(shù)的匹配對照者。中位隨訪時(shí)間為69.4個(gè)月（約6年），累積隨訪時(shí)間達(dá)到120萬人-年，期間共發(fā)生7712例死亡。數(shù)據(jù)分析顯示，相比較于常規(guī)診療，代謝手術(shù)可使死亡率顯著降低49.2%（考慮隨機(jī)效應(yīng)[random-effects]），中位預(yù)期壽命延長6.1年。在其他模型中，風(fēng)險(xiǎn)改善相似，表明結(jié)果穩(wěn)健。這些數(shù)據(jù)意味著，以10年的時(shí)間維度來計(jì)，每24.4名肥胖者接受代謝手術(shù)就能避免一例死亡；以20年計(jì)，每10.8名肥胖者接受代謝手術(shù)就能避免1例死亡。▲隨著時(shí)間推移，接受代謝手術(shù)（藍(lán)線）和對照組（紅線）的死亡率變化（圖片來源：參考資料[1]）進(jìn)一步亞組分析表明，無論有無糖尿病，代謝手術(shù)都有助于降低全因死亡率，但糖尿病患者治療獲益要大得多。- 對于糖尿病患者，代謝手術(shù)將死亡風(fēng)險(xiǎn)降低59.1%，中位預(yù)期壽命延長9.3年。手術(shù)治療8.4人即可在后續(xù)10年中預(yù)防1例死亡。
- 對于非糖尿病患者，代謝手術(shù)將死亡風(fēng)險(xiǎn)降低29.6%，中位預(yù)期壽命延長5.1年。手術(shù)治療29.8人可在后續(xù)10年中預(yù)防1例死亡。
▲隨著時(shí)間推移，2型糖尿病患者（A）和非糖尿病患者（B）接受代謝手術(shù)（藍(lán)線）對死亡率的影響（圖片來源：參考資料[1]）對比不同術(shù)式，數(shù)據(jù)顯示，胃旁路手術(shù)、胃束帶手術(shù)（AGB，隨著術(shù)式更新，該術(shù)式現(xiàn)已基本不再適用）和胃袖狀切除術(shù)的治療效果似乎沒有差異。研究團(tuán)隊(duì)指出，在許多國家，減重代謝手術(shù)都被批準(zhǔn)用于治療嚴(yán)重肥胖癥。然而，在符合適應(yīng)癥的患者中，每年實(shí)際只有不到1%接受了治療。結(jié)合這項(xiàng)分析結(jié)果和其他已發(fā)表數(shù)據(jù)，研究團(tuán)隊(duì)估計(jì)，在全球適合手術(shù)的所有患者中，代謝手術(shù)率每增加1%，無糖尿病肥胖者和糖尿病合并肥胖者將分別累計(jì)增加510萬生命年和660萬生命年。
去年發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一項(xiàng)瑞典前瞻性對照研究對近5000人進(jìn)行了20多年的隨訪，表明接受代謝手術(shù)的受試者中位預(yù)期壽命比對照組長3.0年，但比普通人群仍然短了5.5年。這表明肥胖癥可能會(huì)留下終身代謝“烙印”，從而增加死亡率，因此，肥胖癥的預(yù)防和早期治療對于避免器官損害至關(guān)重要。《柳葉刀》同期發(fā)表的評論文章指出，“除非減肥藥能夠帶來具有臨床意義且持續(xù)的體重減輕，減重代謝手術(shù)將是延長壽命和減少肥胖合并癥威脅的寶貴工具。對于肥胖者和病情控制不佳的2型糖尿病，應(yīng)當(dāng)提供合適的醫(yī)療服務(wù)?！?/section>目前，中國的減重代謝手術(shù)量已增長到每年1萬例以上，術(shù)式方面也與國際沒有明顯差異。中國指南推薦考慮減重代謝手術(shù)的人群如下：來源：中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版）
（1）BMI≥37.5，建議積極手術(shù)；32.5≤BMI＜37.5，推薦手術(shù)；27.5≤BMI＜32.5，經(jīng)改變生活方式和內(nèi)科治療難以控制，且至少符合2項(xiàng)代謝綜合征組分，或存在合并癥，綜合評估后可考慮手術(shù)。（2）男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm，參考影像學(xué)檢查提示中心型肥胖，經(jīng)多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）廣泛征詢意見后可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)。2型糖尿?。═2DM）手術(shù)適應(yīng)證：（2）BMI≥32.5，建議積極手術(shù)；27.5≤BMI＜32.5，推薦手術(shù)；25≤BMI＜27.5，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少符合2項(xiàng)代謝綜合征組分，或存在合并癥，慎重開展手術(shù)。（3）對于25≤BMI＜27.5的病人，男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm 及參考影像學(xué)檢查提示中心型肥胖，經(jīng)MDT廣泛征詢意見后可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)。對于年齡<16歲的病人，須經(jīng)營養(yǎng)科及發(fā)育兒科等MDT討論，綜合評估可行性及風(fēng)險(xiǎn)，充分告知及知情同意后謹(jǐn)慎開展，不建議廣泛推廣；對于年齡>65歲病人應(yīng)積極考慮其健康狀況、合并疾病及治療情況，行MDT討論，充分評估心肺功能及手術(shù)耐受能力，知情同意后謹(jǐn)慎實(shí)施手術(shù)。 醫(yī)學(xué)新視點(diǎn) 醫(yī)學(xué)領(lǐng)域全球平臺(tái)，關(guān)注醫(yī)療健康的最新發(fā)展。 1358篇原創(chuàng)內(nèi)容 公眾號(hào) |
