上篇《淺談口腔常用抗菌消炎藥的使用》發(fā)布后得到眾多同行的關(guān)注，一些同行還向我買了書，這多少給老朽以激勵(lì)，慰藉一顆涼了多年的心。為此，一鼓作氣再寫根管用藥，相信這個(gè)內(nèi)容是大家所需要的。但是，我的觀點(diǎn)未必能趕上時(shí)髦，還可能招致一些人的不滿，甚至是罵聲，不管怎樣，權(quán)當(dāng)給大家一個(gè)參考吧！

根管為什么用藥？用什么藥好？用的藥怎樣才能發(fā)揮作用？我想這應(yīng)該是多數(shù)牙醫(yī)所應(yīng)該關(guān)心和了解的問題，下面容老朽一一道來。

一、根管封藥的目的

  眾所周知，根管治療（包括去髓術(shù)）是消除隱匿在根管中的感染源，防止根尖周組織發(fā)生炎癥性病變或促進(jìn)炎癥病變的轉(zhuǎn)化。根管治療的方法是機(jī)械清除與藥物殺菌相結(jié)合，以消除根管系統(tǒng)中的有害物質(zhì)，再用材料填充腔隙，促使根尖孔封閉，維持根尖周組織健康或促進(jìn)組織修復(fù)。雖然現(xiàn)有的器械能較好的去除根管中的絕大部分感染源，但根管系統(tǒng)的復(fù)雜性使器械難以到達(dá)各個(gè)部位，即使某些根管不復(fù)雜，感染物質(zhì)容易被清除，但根管系統(tǒng)中也還有各種微生物存在，需要用藥物殺滅才能保證治療效果。

  就各型根尖周病變的治療來說，根管封藥的目的是消滅根管系統(tǒng)中的各種微生物，但任何藥物都只能作用于根管內(nèi)，對根尖周組織都沒有直接治療作用，根尖周病變的消除是在沒有感染源刺激的情況下，利用機(jī)體的免疫機(jī)能和再生能力獲得的。在某些病例，根尖周病灶中還可能存在微生物，需要利用其他途徑給藥才能奏效，如上篇所述。

  和治療其他疾病一樣，消除病因是治愈康復(fù)的關(guān)鍵，某些病例治療效果不佳，不能僅靠根管更換藥物品種或次數(shù)，要重在找病因才能因病施治。例如，一些根管外原因引起的根尖周病變，根管內(nèi)用什么藥、更換多少次都是無濟(jì)于事的。根管外原因有根裂、根尖結(jié)石樣鈣化物附著、根尖牙骨質(zhì)壞死吸收（外吸收）、根尖異物滯留等（詳見《實(shí)用牙髓病診療學(xué)》第三版第23章第三節(jié)）。

二、封藥的藥物品種

下面就根管內(nèi)用藥作簡要介紹，常用的根管封藥有以下幾種。 

（一）氫氧化鈣（ CH）糊劑

1.藥物成份

     粉：氫氧化鈣粉

     液：甲基纖維素液或丙二醇與蒸餾水混合液

 2.藥理   CH為強(qiáng)堿性（PH 9～12），有抑制細(xì)菌生長的作用。有人研究認(rèn)為，其抗菌機(jī)理與OH-的釋放有關(guān)，它可以改變細(xì)菌細(xì)胞膜上酶的化學(xué)結(jié)構(gòu)，從而影響細(xì)菌的代謝。對根管中的產(chǎn)黑色素類桿菌、牙齦類桿菌、放線菌、變形鏈球菌及脆弱類桿菌等均有高效快速的作用；且對革蘭氏陰性菌死亡時(shí)釋放的內(nèi)毒素有滅活作用。因此，近年來作為去髓術(shù)及根管治療診間封藥已漸趨流行，尤其對根尖孔粗大、滲血較多、牙根炎性吸收等病例尤為適用。

   3.使用方法  將粉液混合調(diào)拌使用。本品對X 線無阻射作用，為了便于觀察在窩洞或根管中的充填情況，可加入適量的阻射劑，如硫酸鋇、碘仿等。CH還可與局麻藥液、生理鹽水、甘油、樟腦對氯酚等調(diào)拌使用。

（二）甲醛甲酚溶液（FC）

甲醛溶液            10ml

      甲酚                  10ml

      95%乙醇                 5ml

  2.作用機(jī)理  FC中的甲醛成氣體揮發(fā)，可彌散到根管系統(tǒng)及牙本質(zhì)小管，因此有遠(yuǎn)距離殺菌之稱；甲酚具有很強(qiáng)的滲透性，能與蛋白及各種中間產(chǎn)物結(jié)合成無毒物質(zhì)，并能與腐敗脂肪產(chǎn)物結(jié)合形成肥皂樣物質(zhì)。

  FC用于去髓術(shù)后的根管處理（雙導(dǎo)法），因有凝固蛋白的作用，可起到腐蝕和固定殘髓的作用；對血液中的血球蛋白有破壞作用，因而能產(chǎn)生較好的止血及清潔根管的效果。此外，其對蛋白凝固作用，也能使殘髓中的神經(jīng)纖維麻痹，用于急性牙髓炎去髓后的處理能達(dá)到良好的止痛效果。無麻醉狀態(tài)下FC接觸牙髓或根尖周組織，有一過性的刺激痛，將FC吸凈后疼痛即可消失，臨床上去髓后復(fù)診根管近尖處有觸痛，用FC棉捻處理后就不會痛了，說明殘留少量殘髓被腐蝕掉。

  FC用于腐敗性牙髓壞死根管的消毒，有很強(qiáng)的殺菌除臭作用，且持續(xù)時(shí)間較長。

FC具有原生質(zhì)毒性作用，其揮發(fā)性與滲透性也容易對根尖周組織造成刺激，封藥量過多或時(shí)間過長，可致化學(xué)性根尖周炎，并可通過血液循環(huán)擴(kuò)散到全身各臟器，對細(xì)胞有可能造成影響及至損害。此外，有人認(rèn)為FC具有潛在的抗原性，與牙髓及根尖周組織中的蛋白結(jié)合，可引起機(jī)體免疫反應(yīng)，甚至動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為還有致細(xì)胞突變（癌變）的可能。

  3.使用方法  用于去髓術(shù)后根管處理，最好使用飽和棉捻導(dǎo)入根管，數(shù)秒鐘后取出，并用干棉捻將其吸凈（雙導(dǎo)法），對急性牙髓炎、殘髓處理及其他需要一次完成根充的病例有較好的作用。用于感染根管封藥，筆者提倡分段去腐消毒法，即首診擴(kuò)大根管上段2/3，清洗并吸干后，用蘸FC液的棉捻或棉球在干棉球壓至半干狀（壓兩下），置髓室或根管口封藥，2天后復(fù)診再徹底清理及擴(kuò)大根管，這樣就能避免診間發(fā)生炎癥反應(yīng)，操作無誤就能將炎癥反應(yīng)降至接近于零。

  Fc半干棉捻還可用于中晚期牙周病患牙的封藥，尤其是根管復(fù)雜的磨牙，目的是將將器械不能到達(dá)的部分殘髓干化（封藥5-7天），并能起到殺菌消毒作用。此外，對根管治療失敗的二次治療，也可封FC半干棉捻，目的是利用其遠(yuǎn)距離殺菌功能，將根管系統(tǒng)內(nèi)的細(xì)菌殺滅，以提高治療效果。:

（三）木餾油 

  1.藥物成份  為酚類衍生混合物，從木餾油中分餾而得，含愈創(chuàng)木酚60%～90%，故又稱愈創(chuàng)木酚。另有少量甲酚及木餾油酚等成份。

本品為淡黃色液體，有特殊的辛辣味，微溶于水，可溶于酒精。

  2.作用機(jī)理  木餾油的殺菌能力較強(qiáng)，在根管消毒藥物中僅次于FC，且對根尖周組織刺激性小，在有膿、血液的環(huán)境中仍有殺菌消毒能力。此外，木餾油還有一定的鎮(zhèn)痛作用，主要用于感染根管的消毒，尤其對根管清理擴(kuò)大后，根尖孔已貫通的病例較適用。

  3.使用方法  用棉捻或紙尖蘸藥液至半飽和封于根管中。

（四）、樟腦苯酚

又稱樟腦酚液，為微黃液體，有特殊的樟腦辛辣味。

  1.藥物成份

樟腦            60.0g

甲酚            30.0g

     95％  乙醇      10ml

  2.作用機(jī)理  樟腦為廣譜殺菌劑，其殺菌能力及滲透性比酚強(qiáng)，但腐蝕性和毒性小，性質(zhì)穩(wěn)定，對炎癥牙髓有較好的鎮(zhèn)痛作用，直接與根尖周組織接觸也有一定的止痛效果，對根尖周組織的刺激性比FC小。

  3.使用方法  用本品滴于棉捻或紙尖封于預(yù)備后的根管中，CP棉捻還可沾碘仿或氫氧化鈣封于根管中，有較好的殺菌消毒作用。

（五）2%戊二醛 （glutaraldehyde）

為無色溶液，有微弱的甲醛氣味，揮發(fā)度較低。

  1．.藥物成份  25%戊二醛8ml，加蒸餾水100ml即成。

  2．作用機(jī)理  戊二醛有兩個(gè)醛基，能和有機(jī)物形成不可逆的結(jié)合，因而具有固定微生物的作用，微生物被固定之后失去代謝能力，因此也就失去活力，對細(xì)菌、芽胞、真菌、病毒等均有殺滅作用。

2%戊二醛滲透能力較小，對根尖周組織刺激較輕，但作為根管封藥，棉捻醮戊二醛液亦不能過分飽和，尤其是根尖孔粗大者仍應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

  3．使用方法  用棉捻或紙尖醮藥液，干棉球稍壓后封于根管中。

  （六）碘仿（iodoformum）

  又名三碘甲烷，為有機(jī)碘化合物，呈淡黃色粉末狀，有特殊氣味，對X線阻射。

碘仿能與炎性滲出物中的細(xì)菌代謝產(chǎn)物、脂肪等結(jié)合，可緩慢分解出游離碘，抑制細(xì)菌中的某些酶，從而影響細(xì)菌的代謝，起到殺菌消毒作用。并可起到防腐、除臭、收斂等效用。

用CP棉捻沾碘仿作為根管封藥，也可與氫氧化鈣等調(diào)成糊劑封藥。但極少數(shù)人對碘存在過敏反應(yīng)，應(yīng)予重視。

（七）抗生素糊劑

  抗生素因?qū)?xì)胞沒有毒性，亦無刺激性，作為根管消毒封藥較安全。一般多選擇廣譜抗生素，與硝基咪唑類藥、皮質(zhì)激素等調(diào)拌成糊劑封入根管。但對于能引起過敏反應(yīng)的抗生素應(yīng)禁用?？股貨]有滲透性，因此，需在根管中有滲出液情況下使用，且大多數(shù)抗生素半衰期短，封藥只能維持?jǐn)?shù)小時(shí)至十?dāng)?shù)小時(shí)，久封則失去藥效。

三、根管封藥的藥物選擇

  目前，備受推崇的根管封藥是氫氧化鈣，這是受國外同行的影響，該藥最大的優(yōu)點(diǎn)是沒有任何毒副作用，尤其對根尖孔粗大病例較為實(shí)用。其缺點(diǎn)是只有抑菌作用，沒有殺菌功能，所以需要封藥一周才能發(fā)揮作用。所謂抑菌就是抑制細(xì)菌繁殖，讓它無法傳宗接代；而殺菌就是直接把細(xì)菌消滅。有研究認(rèn)為它對糞腸球菌有耐藥作用，影響抗生素對該菌的作用，還有認(rèn)為封藥不易清除干凈，時(shí)間長久會被吸收，從而影響根管充填的密合性。當(dāng)然，縱觀其功能作用，優(yōu)點(diǎn)大于缺點(diǎn)，臨床上可以根據(jù)不同的情況選擇使用。

  Fc是目前最不受歡迎的封藥，生產(chǎn)廠家為掩蓋其丑陋面孔，稱其為根管抑菌劑，然而錯(cuò)了，就藥理來說它不是抑菌劑，而是具有很強(qiáng)的殺菌能力，還有遠(yuǎn)距離殺菌作用。它的缺點(diǎn)是有較強(qiáng)的刺激性，甚至還有腐蝕性，所含甲醛還可能致癌。但我們提倡的使用方法把它嚴(yán)格控制在根管中，就不會有這些副作用。

  FC具有兩面性，有其他藥無可替代的功能。我在講課時(shí)把它比喻成孫悟空，大鬧天宮后被抓，太上老君把他放進(jìn)煉丹爐，燒不死還練就火眼金睛；而如來佛祖利用緊箍咒降服他，使他乖乖的跟唐僧上西天取經(jīng)。Fc在臨床應(yīng)用也是一樣，只有方法得當(dāng)就能揚(yáng)長避短，趨利避害。

四、根管封藥注意事項(xiàng)

  1.。需要開放引流的患牙一般都是根尖周膿腫，擴(kuò)大并清洗根管以消除感染源應(yīng)作為重點(diǎn)，根管中不需放棉捻紙尖之類，否則會影響引流，僅在窩洞中松松的放一小棉球，防止食物殘?jiān)M(jìn)入即可。要認(rèn)識到：在開放狀態(tài)下，棉捻蘸什么藥置于根管中都不會產(chǎn)生作用，反而會引起患者的不適感。

  2.。除FC外，其他藥都沒有遠(yuǎn)距離殺菌能力，封藥時(shí)都必須緊密接觸才有效果，這就要求棉捻或紙尖大小和根管吻合。

  3．FC的刺激性與腐蝕性均較大，無論根管處于什么狀態(tài)，都不能用蘸FC的飽和棉捻封在根管內(nèi)，否則其中的甲酚滲透會發(fā)生化學(xué)性根尖周炎，正確的用法是棉球壓兩下呈半干狀，封在根管口或髓室，利用其中的甲醛蒸發(fā)即可達(dá)到殺菌的目的。

  4．孕婦牙病非急癥一般不治療，急癥需要治療封藥要封沒有任何毒性的氫氧化鈣，其他藥物最好不封，尤其是不能封FC，因其有滲透作用，可能會隨血液進(jìn)入胎兒體內(nèi)，后果可想而知，失活劑更不能封，過去已有這方面的官司，應(yīng)該引起大家的警醒。