32歲女性,主訴婚后2年,正常性生活未避孕未孕。平素月經(jīng)規(guī)律,外院曾檢查輸卵管示雙側(cè)輸卵管不通,男方精液檢查正常。如何進(jìn)行診療? 病歷摘要 患者馬××,32歲,因婚后2年,正常性生活未避孕未孕2年于2009年7月3日來(lái)我院門診就診。 現(xiàn)病史 患者平素月經(jīng)規(guī)律,無(wú)痛經(jīng),結(jié)婚2年來(lái),患者一直未避孕,夫妻生活正常,同居,一直未孕。予外院就診,行輸卵管通水試驗(yàn)示雙側(cè)輸卵管不通,建議患者可行輔助生育技術(shù)。隨后患者曾服用補(bǔ)氣中藥調(diào)理?,F(xiàn)為進(jìn)一步治療入我科,患者丈夫在我院行精液檢查,結(jié)果正常(口述),患者近期精神飲食、睡眠可,大小便正常。 既往史:分別于2000年及2002年在外院行人工流產(chǎn)術(shù),無(wú)甲狀腺、糖尿病、高血壓等病。無(wú)肝腎等疾病,無(wú)外傷史,無(wú)食物藥物過(guò)敏史。 月經(jīng)史及婚育史:14歲月經(jīng)初潮,平素月經(jīng)7天/26天,量中,色暗紅,有血塊,無(wú)痛經(jīng),末次月經(jīng)6月29日,30歲結(jié)婚,G2P0A2。 家族史:父母體健,兄弟姐妹無(wú)類似疾病。 體格檢查 身高158cm,體重48kg,BMI 19.22kg/m2,雙乳無(wú)溢乳,毛發(fā)發(fā)育正常。 婦科檢查 外陰、陰道發(fā)育正常,宮頸光滑,舉痛(-),子宮體平位,正常大小,質(zhì)中,無(wú)壓痛。雙附件區(qū)未觸及異常。三合診:雙側(cè)骶韌帶明顯增粗,可及觸痛結(jié)節(jié)。 輔助檢查 1.2009年6月6日(月經(jīng)第3天),查性激素六項(xiàng)示FSH 28U/L,LH 12U/L,E2 37.7pg/ml,T 18.7nmol/L,P 0.7nmol/L。 2.2009年1月輸卵管通水試驗(yàn)示雙側(cè)輸卵管不通。 門診診斷 1.繼發(fā)不孕。 2.卵巢儲(chǔ)備功能下降。 3.雙側(cè)輸卵管梗阻? 4.子宮內(nèi)膜異位癥? 治療過(guò)程 建議宮腹腔鏡手術(shù)治療,患者拒絕,要求暫時(shí)監(jiān)測(cè)排卵,指導(dǎo)受孕。2009年7月8日子宮輸卵管造影(HSG):雙側(cè)輸卵管通暢(閱片提示:右側(cè)通暢,左側(cè)通而不暢)。 當(dāng)月監(jiān)測(cè)排卵情況:月經(jīng)第16天陰道B超示右側(cè)最大卵泡大小17mm×16mm,子宮內(nèi)膜厚度7.6mm;月經(jīng)第18天陰道B超示右側(cè)最大卵泡大小19mm×16mm,子宮內(nèi)膜厚度9mm;月經(jīng)第20天陰道B超示右側(cè)最大卵泡大小20mm×16mm,子宮內(nèi)膜厚度10mm;月經(jīng)第25天陰道B超示右側(cè)最大卵泡大小24mm×18mm,壁厚,內(nèi)可見(jiàn)光點(diǎn)回聲,子宮內(nèi)膜厚度13mm。 患者于月經(jīng)第28天來(lái)月經(jīng),考慮:卵泡黃素化未破裂綜合征(LUFS)。2009年9月1日(月經(jīng)第3天)復(fù)查性激素示FSH 34U/L,LH 13.6U/L,E2 40.8pg/ml,月經(jīng)第18天陰道B超示左側(cè)最大卵泡大小17cm×14cm,子宮內(nèi)膜厚度10mm,血激素示LH 5.49U/L,E2 148pg/ml,P 12.5nmol/L,指導(dǎo)同房未孕??偣苍囋?月未孕。 2009年12月8日患者要求宮腹腔鏡手術(shù)。2009年12月9日查B超示子宮內(nèi)膜8mm,雙側(cè)卵巢可見(jiàn),雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異?;芈暋Pg(shù)前查:LCT:ASCUS-H,HPV(+),陰道鏡活檢示:宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí),于2009年12月23日:月經(jīng)干凈第5天行宮頸環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)手術(shù)。完善相關(guān)腹腔鏡術(shù)前檢查,胸片、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、尿常規(guī)、術(shù)前四項(xiàng)等未見(jiàn)明顯異常。患者于2010年1月行腹腔鏡手術(shù),術(shù)后診斷:子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期,盆腔粘連,雙側(cè)輸卵管通暢,宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)。術(shù)后用孕三烯酮治療2個(gè)月(月經(jīng)第1天口服1片,2.5mg,3日后再服用1片,以后每周相同時(shí)間服用)。2010年3月19日(月經(jīng)第3天)復(fù)查性激素示FSH 11.3U/L,LH 4.9U/L,E2 0.34nmol/l,當(dāng)月自然同房未孕。2010年4月10來(lái)月經(jīng),查血FSH 13.5U/L,LH 8.38U/L,E2 47pg/ml,給予來(lái)曲唑50mg/d,共5天,并同時(shí)給予戊酸雌二醇1mg/d,月經(jīng)第10天監(jiān)測(cè)排卵示左側(cè)最大卵泡大小17mm×18mm,子宮內(nèi)膜厚度9mm,血LH 3.47U/L,E2 170pg/ml,P 0.1nmol/l,給予HMG 75U+HCG 10000U,4月21日監(jiān)測(cè)卵泡左側(cè)最大卵泡大小18mm×18mm,子宮內(nèi)膜厚度9mm,繼續(xù)給予戊酸雌二醇1mg/d及地屈孕酮10mg,2次/d。指導(dǎo)同房后懷孕,給予保胎后于2011年1月4日足月分娩一健康男嬰,約3350g。 最后診斷 1.子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期。 2.盆腔粘連。 3.繼發(fā)不孕。 4.早發(fā)性卵巢功能不全。 5.宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)。 問(wèn)題與思考 (一)該疾病的特點(diǎn)和治療思路 生育年齡女性,32歲,主訴婚后2年,正常性生活未避孕未孕;平素月經(jīng)規(guī)律,外院曾檢查輸卵管示雙側(cè)輸卵管不通;男方精液檢查正常。三合診示雙側(cè)骶韌帶增粗,可及觸痛結(jié)節(jié);輔助檢查:性激素六項(xiàng)(月經(jīng)第3天)示FSH 28U/L,LH 12U/L,E2 37.7pg/ml。根據(jù)以上病情特點(diǎn),初步考慮的診斷為:①繼發(fā)不孕;②卵巢儲(chǔ)備功能下降;③雙側(cè)輸卵管堵塞?④子宮內(nèi)膜異位癥?后復(fù)查性激素六項(xiàng)示FSH 34U/L,因此早發(fā)性卵巢功能不全的診斷成立。因考慮患者自然妊娠率較低。宮腹腔鏡手術(shù)不僅是一種診斷方法,可以明確輸卵管通暢與否及整個(gè)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的情況,也是不孕癥治療的手段。所以給予患者行宮腹腔鏡手術(shù)的處理?;颊哂诟骨荤R手術(shù)前常規(guī)宮頸防癌篩查,發(fā)現(xiàn)宮頸病變(宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)),于是腹腔鏡手術(shù)前行LEEP手術(shù)切除宮頸病變,術(shù)后因考慮患者卵巢儲(chǔ)備功能差,宮頸LEEP術(shù)后也需要修復(fù)及控制患者的子宮內(nèi)膜異位癥病情,綜合考慮后使用孕三烯酮膠囊(一種孕激素拮抗劑)2個(gè)月作為子宮內(nèi)膜異位癥的輔助療法,患者在自然周期中出現(xiàn)黃素化未破裂卵泡,因此術(shù)后用來(lái)曲唑微刺激周期中配合添加HMG促排卵,患者成功受孕。 (二)黃素化未破裂卵泡綜合征的定義、診斷、病因?qū)W與治療處理? 1.黃素化未破裂卵泡綜合征的定義 黃素化未破裂卵泡綜合征(luteinized unruptured follicles syndrome,LUFS)指卵泡生長(zhǎng)至一定時(shí)期時(shí)并無(wú)排卵,但其內(nèi)部發(fā)生黃素化而不破裂,引起一系列現(xiàn)象,是無(wú)排卵月經(jīng)的一種特殊類型,也是女性不孕原因之一,屬于卵巢性不孕。在正常生育年齡婦女中的發(fā)病率為5%~10%,在不孕女性中其發(fā)生率達(dá)25%~43%。 2.黃素化未破裂卵泡綜合征的診斷 LUFS診斷標(biāo)準(zhǔn) 連續(xù)B超檢查顯示無(wú)排卵,基礎(chǔ)體溫(BBT)出現(xiàn)高溫相,宮頸黏液顯示黃體期改變。 正常排卵B超征象 臨近排卵卵泡平均直徑(20±2)mm,80%卵泡消失;直徑縮小>5mm,形態(tài)不規(guī)則;壁厚,邊界模糊、皺褶,卵泡內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲光點(diǎn);20%排卵后直腸窩有積液。LUFS B超圖像有以下3種類型:①小卵泡黃素化型:預(yù)估排卵日卵泡未成熟(平均直徑未達(dá)18mm),不破裂而黃素化,持續(xù)數(shù)日甚至數(shù)月后消失;該型又稱未成熟卵泡未破裂黃素化;多見(jiàn)于多囊卵巢患者,由于多個(gè)卵泡發(fā)育,過(guò)早、過(guò)高LH峰出現(xiàn)后,卵子減數(shù)分裂的抑制被解除,使未成熟卵泡過(guò)早黃素化。②卵泡滯留型:在預(yù)估排卵日優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)18~24mm不破裂,體積不變,卵泡壁漸厚,卵泡內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲光點(diǎn),之后漸漸消失;③卵泡持續(xù)增大型:在預(yù)估排卵日優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)18~24mm,不破裂且體積持續(xù)增大,直徑可達(dá)31~50mm或更甚,可持續(xù)至本次月經(jīng)周期末或多個(gè)月經(jīng)周期。②③型又稱成熟卵泡未破裂黃素化。 3.黃素化未破裂卵泡綜合征的病因?qū)W LUFS發(fā)生機(jī)制目前并不清楚明確,多認(rèn)為是由于卵泡的發(fā)育與排卵異常造成的,一旦發(fā)生,必須首先進(jìn)行原發(fā)病的鑒別診斷,目前考慮可能有以下發(fā)病機(jī)制。 (1)卵巢周期調(diào)控異常:LUFS患者的卵泡可能在排卵調(diào)控過(guò)程中出現(xiàn)異常,導(dǎo)致卵泡不破裂發(fā)生黃素化現(xiàn)象,卵巢周期調(diào)控異常可能與以下因素有關(guān):①LH分泌異常及孕酮水平降低;②合并內(nèi)分泌疾病。LUFS患者常合并多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS),高泌乳血癥(hyperprolactinemia,HPL),高雄激素血癥(hyperandrogenism)等內(nèi)分泌疾病。排卵需要LH高峰的形成,若下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)紊亂,LH峰形成過(guò)低亦即LH分泌不足,就會(huì)影響排卵。 (2)卵巢血流動(dòng)力學(xué)改變:有研究發(fā)現(xiàn)正常月經(jīng)周期中,排卵前卵泡的卵巢阻力指數(shù)(resisitance index,RI)水平高,排卵后明顯降低,而在LUFS患者中一直維持高水平,故認(rèn)為L(zhǎng)UFS導(dǎo)致的不孕可能存在卵巢的血流動(dòng)力學(xué)改變。 (3)卵巢因子局部調(diào)控異常。 (4)盆腔局部機(jī)械因素:子宮內(nèi)膜異位癥是最常見(jiàn)的原因,有學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥患者如病灶位于卵巢上,反復(fù)出血引起卵巢周圍組織粘連,盆腔炎癥后形成的纖維性粘連帶包裹卵巢。 (5)醫(yī)源性因素:促排卵藥物的使用,如運(yùn)用氯米芬(clomiphene citrate,CC)/人絕經(jīng)期促性腺激素(human menopausal gonadotropin,HMG)促排卵周期中LUFS的發(fā)病率明顯高于自然周期,并有復(fù)發(fā)傾向,認(rèn)為可能是因CC引起顆粒細(xì)胞過(guò)早黃素化或HMG中LH含量較高,致卵泡提前黃素化,孕酮過(guò)早上升回饋性引起軸調(diào)節(jié)失衡,而不能排卵,因此促排卵藥物的不正確使用,選擇時(shí)機(jī)不恰當(dāng),或過(guò)早或延遲使用,均可能發(fā)生LUFS。 (6)精神心理因素:下丘腦-垂體-卵巢軸的正常運(yùn)轉(zhuǎn),釋放信息反饋,在很大程度上取決于大腦健康狀況,不孕婦女常表現(xiàn)為焦慮不安、緊張、敏感等,而這些心理的傷害會(huì)導(dǎo)致兒茶酚胺、內(nèi)啡肽、PRL及降黑素的濃度升高,其結(jié)果使排卵發(fā)生障礙,導(dǎo)致LUFS。 4.黃素化未破裂卵泡綜合征的臨床處理 LUFS是一種特殊的無(wú)排卵性月經(jīng),并非一種疾病,故對(duì)其治療無(wú)特定模式,而應(yīng)根據(jù)具體情況來(lái)分析處理,目前多采用對(duì)癥治療。目前公認(rèn)的治療方法有:期待療法、促排卵藥物的使用及優(yōu)化、B超引導(dǎo)下穿刺、體外受精-胚胎移植、腹腔鏡手術(shù)治療。 (1)期待療法: LUFS不一定是連續(xù)事件,不以不孕癥就診的患者或?qū)τ诘谝淮伟l(fā)現(xiàn)LUFS的不孕癥患者,由于LUFS可在下次月經(jīng)來(lái)潮自然消失,可不治療,B超連續(xù)觀察直至LUFS消失。 (2)原發(fā)疾病治療: LUFS伴有HPL等垂體功能異常以及子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎、盆腔粘連等,其因果關(guān)系尚不十分明確,均應(yīng)先明確診斷后以藥物或手術(shù)治療原發(fā)疾病。精神過(guò)度緊張,焦慮等可導(dǎo)致LUFS的發(fā)生,精神心理咨詢治療可有助于恢復(fù)正常排卵功能。 (3)藥物促排卵泡破裂: 對(duì)LUFS患者積極促排卵治療是比較有效的方法,LUFS促排卵效果與其發(fā)生的相關(guān)因素有關(guān),一般認(rèn)為L(zhǎng)UFS的主要原因是月經(jīng)中期LH峰值不夠,因此多采用大劑量HCG治療,若仍不能促使排卵,則配合HMG,以彌補(bǔ)體內(nèi)FSH的不足。 (4)B超下穿刺卵泡: 對(duì)于反復(fù)發(fā)生LUFS的患者,可在月經(jīng)來(lái)潮前一周在B超引導(dǎo)下行LUFS穿刺術(shù),既有診斷又有治療的作用,如在注射HCG 48小時(shí)之后,B超觀察到卵泡仍未發(fā)生塌陷或者消失,可試用陰道B超探頭并在患者腹部相應(yīng)位置用力擠壓卵泡,一般卵泡即可破裂排出,而后結(jié)合指導(dǎo)性生活或立刻行宮腔內(nèi)人工授精方式助孕治療。這種方法快捷有效,且可能提高妊娠率,但可能造成創(chuàng)傷感染,并增加患者的治療費(fèi)用。 (5)腹腔鏡手術(shù)治療: 經(jīng)腹腔鏡下多點(diǎn)電凝手術(shù),破壞卵巢包膜、間質(zhì)及囊泡。局部手術(shù)能減少雄激素的分泌,減少卵巢白膜上膠原纖維帶的形成,有利于卵子排出。腹腔鏡電灼穿刺卵泡破壞了產(chǎn)生雄激素的卵巢基質(zhì)和卵泡內(nèi)膜細(xì)胞,雄激素合成減少,使雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮量減少,循環(huán)中雌激素正常,恢復(fù)了對(duì)下丘腦垂體的正常反饋,刺激卵泡正常生長(zhǎng)、成熟、排卵。對(duì)于嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥或者盆腔粘連等機(jī)械因素導(dǎo)致LUFS的患者,藥物治療無(wú)效時(shí),使用腹腔鏡手術(shù)改善腹腔環(huán)境,恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu),同時(shí)還能了解盆腔的情況,進(jìn)一步查找不孕的原因,有助于受孕。但對(duì)于結(jié)核或者重度子宮內(nèi)膜異位引起的廣泛盆腔粘連及卵巢儲(chǔ)備下降手術(shù)后可能導(dǎo)致卵巢供血不足的患者,腹腔鏡手術(shù)仍有一定的局限性。 (6)體外受精-胚胎移植(IVF-ET): 通過(guò)上述治療仍無(wú)法使患者受孕,或仍然反復(fù)發(fā)生LUFS,可以考慮使用體外受精-胚胎移植術(shù)助孕,使用取卵針取卵,從技術(shù)上解決排卵困難。 (7)避免醫(yī)源性誘發(fā)因素: PGE合成酶抑制劑可導(dǎo)致LUFS的發(fā)生,促排卵藥CC也使LUFS的發(fā)生率增加,因此,治療中應(yīng)警惕藥物性誘發(fā)因素,月經(jīng)前半期禁用PGE合成抑制劑。 (8)心理治療: 部分因?yàn)榫窠箲]緊張或者長(zhǎng)期不孕導(dǎo)致心理壓力過(guò)大的患者,除了可以在再次助孕治療時(shí)適時(shí)給予HCG注射輔助排卵,應(yīng)同時(shí)進(jìn)行心理干預(yù),改善患者心理狀態(tài),避免過(guò)度焦慮。 (三)臨床上如何處理子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis, EMT)相關(guān)不孕癥? 子宮內(nèi)膜異位癥患者通常面臨兩大主要問(wèn)題,一是EMT相關(guān)的痛經(jīng),二是EMT相關(guān)的不孕,歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)指南制定小組專家(ESHRE GDG)對(duì)EMT相關(guān)的痛經(jīng)及不孕問(wèn)題進(jìn)行討論,以下主要討論不孕問(wèn)題。 1.激素療法對(duì)EMT相關(guān)的不孕是否有效? Hughes E2007年包含18個(gè)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)總結(jié):對(duì)于輕微到輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者,通過(guò)達(dá)那唑、GnRH類似物、口服避孕藥(OCP)的方式抑制卵巢功能來(lái)提高生育能力是無(wú)效的。因此,對(duì)于患有子宮內(nèi)膜異位癥的不孕婦女,臨床醫(yī)生不應(yīng)該使用激素來(lái)抑制卵巢功能,從而提高生育能力。 2.手術(shù)療法對(duì)EMT相關(guān)的不孕是否有效? 對(duì)于中度至重度子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕,腹腔鏡手術(shù)是有效的。對(duì)于美國(guó)生育協(xié)會(huì)/美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)(AFS/ASRM)Ⅰ、Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥的不孕婦女,為了提高繼續(xù)妊娠率,臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)切除或消融子宮內(nèi)膜異位病灶,包括粘連松解,而非只進(jìn)行診斷性腹腔鏡檢查術(shù)。AFS/ASRMⅠ、Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥的不孕婦女,臨床醫(yī)生可以考慮子宮內(nèi)膜異位癥的CO2激光汽化,而不是單極電凝,因?yàn)镃O2激光汽化有更高的累計(jì)自然妊娠率。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫不孕婦女接受手術(shù)時(shí),臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜異位囊腫切除術(shù)來(lái)增加自然受孕率,而不是引流及囊壁電凝術(shù)。應(yīng)充分告知患者卵巢功能降低甚至卵巢可能喪失的風(fēng)險(xiǎn),既往有卵巢手術(shù)史婦女在決定手術(shù)時(shí)更應(yīng)仔細(xì)考慮。AFS/ASRMⅢ、Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥的不孕婦女應(yīng)該積極考慮腹腔鏡手術(shù)而不是期待治療。 3.輔助生殖技術(shù)對(duì)EMT相關(guān)的不孕是否有效? AFS/ASRMⅠ、Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥的不孕婦女應(yīng)該進(jìn)行控制性促排卵宮腔內(nèi)人工授精提高活產(chǎn)率、增加妊娠率,而不是期待治療或單純宮腔內(nèi)人工授精;也可在術(shù)后治療6個(gè)月內(nèi)考慮控制性促排卵宮腔內(nèi)人工授精,其妊娠率與不明原因不孕者人工授精的妊娠率相似。臨床醫(yī)生可以在輔助生殖技術(shù)治療之前使用3~6個(gè)月的GnRHa,以改善子宮內(nèi)膜異位癥不孕婦女的臨床妊娠率。 4.輔助生殖技術(shù)助孕前,是否需要先行腹腔鏡手術(shù)? 目前存在較大爭(zhēng)議。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)的主要作用在于減少IVF周期中異位囊腫相關(guān)的潛在并發(fā)癥,包括感染和盆腔膿腫的形成、囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)、卵巢刺激過(guò)程中異位種植病灶快速增大、取卵困難和潛在的盆腔進(jìn)一步粘連以及惡性腫瘤的可能性等,但這些情況的發(fā)生并非高頻率。另一方面,內(nèi)異癥及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫對(duì)IVF結(jié)局的影響還不明確,例如Tsoumpou等對(duì)1985—2007年的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,發(fā)現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)并未改善之后進(jìn)行的IVF妊娠結(jié)局。其次,卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)可能導(dǎo)致患側(cè)卵巢皮質(zhì)減少,進(jìn)而竇卵泡數(shù)目減少。考慮到手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響、手術(shù)并發(fā)癥、費(fèi)用的提高、IVF周期的延后等因素,手術(shù)的必要性受到質(zhì)疑。一般情況下,對(duì)于無(wú)癥狀且囊腫直徑小于3cm的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫在IVF前不建議手術(shù)治療,如確需手術(shù)的患者,要在術(shù)前評(píng)價(jià)卵巢的儲(chǔ)備功能以及手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能可能的損害。 對(duì)于AFS/ASRMⅠ、Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥的不孕婦女,輔助生殖技術(shù)治療之前可以進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)完全切除病灶,以提高活產(chǎn)率,雖然其效益并沒(méi)有完全證實(shí)。合并直徑大于3cm的異位囊腫,并沒(méi)有證據(jù)認(rèn)為在輔助生殖技術(shù)前行囊腫切除術(shù)或切除深部結(jié)節(jié)病灶可以改善妊娠率,但囊腫切除術(shù)可改善子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的疼痛或提高卵泡獲取率。 (四)早發(fā)性卵巢功能不全(Premature Ovarian Insufficiency, POI)的命名來(lái)源、預(yù)測(cè)及最新的治療手段 卵巢功能不全過(guò)去使用過(guò)不同的疾病名稱,如性腺發(fā)育不全(gonadal dysgenesis)、卵巢發(fā)育不全(ovarian dysgenesis)、早絕經(jīng)(early/premature menopause)、高促性腺激素性性腺功能減退癥(hypergonadotropic hypogonadism)、 卵巢早衰(premature ovarian failure)、原發(fā)性卵巢功能不全(primary ovarian insufficiency,POI)。被廣泛接受和應(yīng)用的術(shù)語(yǔ)主要是卵巢早衰(POF),指患者年齡小于40歲,原發(fā)性閉經(jīng)或者繼發(fā)性閉經(jīng)(>4~6個(gè)月),F(xiàn)SH>40IU/L(>2次,間隔>1個(gè)月)雌激素水平降低而出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征的相關(guān)癥狀,如潮熱、出汗等血管舒縮癥狀、焦慮、抑郁、記憶力減退等精神神經(jīng)癥狀以及外陰瘙癢、陰道干澀、性交疼痛、尿頻、尿急等泌尿生殖道癥狀。但是該術(shù)語(yǔ)存在局限性、無(wú)法體現(xiàn)疾病的進(jìn)展性及多樣性,并且僅代表卵巢功能衰退的終末階段。1942年由Fuller Albright首次提出原發(fā)性卵巢功能不全,其代表不同嚴(yán)重程度的卵巢功能降低的連續(xù)性,2008年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(ASRM)將疾病進(jìn)程分為3個(gè)階段,隱匿期:FSH正常水平,生育力降低,月經(jīng)規(guī)律;生化異常期:FSH升高,生育力降低,月經(jīng)規(guī)律;臨床異常期:FSH升高,生育力降低,月經(jīng)紊亂/閉經(jīng)。2015年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)(ESHRE)制訂了POI診斷標(biāo)準(zhǔn):診斷需具備月經(jīng)異常和生化指標(biāo)異常:月經(jīng)稀發(fā)/閉經(jīng)>4個(gè)月,兩次FSH水平>25IU/L(間隔4周),比2008年ASRM提出的降低了FSH的診斷閾值,便于早期識(shí)別和早期階段的患者。 POI的預(yù)測(cè)主要有以下指標(biāo):性激素的測(cè)定,兩次FSH水平>25IU/L(間隔4周),除此之外,有研究稱經(jīng)期第2~4天若FSH>10IU/L可能處于卵巢功能衰退的隱匿期;抑制素(inhibin,INH)主要來(lái)源于竇卵泡,是預(yù)測(cè)POI較早的指標(biāo)之一;抗苗勒管激素(AMH)屬于非周期依賴性的,是卵巢儲(chǔ)備的一個(gè)重要標(biāo)記物;竇卵泡數(shù)也是卵巢功能預(yù)測(cè)指標(biāo)之一,竇狀卵泡是成熟卵泡的前體,抑制素主要來(lái)源是竇狀卵泡,目前大多數(shù)以雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)目小于5個(gè)預(yù)示卵巢儲(chǔ)備功能下降。 POI的治療手段有激素替代、免疫治療、促排卵治療、贈(zèng)卵、干細(xì)胞、基因治療、中醫(yī)藥治療等,具體治療見(jiàn)其他章節(jié)。值得重視的是,近年來(lái),卵巢組織體外激活培養(yǎng)的研究成為熱點(diǎn)。主要通過(guò)干擾“河馬信號(hào)通路”及激活A(yù)Kt信號(hào)通路體外激活卵泡進(jìn)一步成熟,目前有報(bào)道兩個(gè)嬰兒通過(guò)卵巢體外激活自然妊娠分娩。 總結(jié)與指導(dǎo) 繼發(fā)性不孕的原因有很多,首先要考慮患者的卵巢因素,包括卵巢儲(chǔ)備功能減退及卵巢性無(wú)排卵,LUFS是其中之一,再次是輸卵管因素,值得注意的是子宮內(nèi)膜異位與不孕癥息息相關(guān),異位內(nèi)膜在盆腔種植浸潤(rùn),釋放炎癥因子,改變了盆腔原有的微環(huán)境。歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)指南指出針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥引起的不孕治療方法包括激素療法、手術(shù)療法、及輔助生殖技術(shù)等。單純激素療法或輔助激素療法、非醫(yī)療處理策略或輔助生殖技術(shù)前手術(shù),其臨床效益需要進(jìn)一步證實(shí)。對(duì)于中度至重度子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕,腹腔鏡手術(shù)是有效的。而且本例患者在腹腔鏡術(shù)前宮頸篩查發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí),及時(shí)行LEEP手術(shù)避免患者的宮頸病變的進(jìn)展,因此腹腔鏡術(shù)前常規(guī)宮頸篩查是必須的。此病例患者的不孕癥原因復(fù)雜,但是通過(guò)我們的綜合治療患者的結(jié)局很好。因此,對(duì)于有生育要求的患者,臨床醫(yī)生應(yīng)確切找出引起不孕的原因,然后綜合評(píng)估患者情況及患者意愿,做出最優(yōu)的臨床決策。 (環(huán)球醫(yī)學(xué)編輯:常路) |
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