真寒假熱案及其寒熱之辨

王東海

李杲醫(yī)案（李東垣，名杲，1180--1251年）：

馮內(nèi)翰叔獻之侄櫟，年十五六，病傷寒，目赤而頓渴，脈七八至。醫(yī)欲以承氣下之，已煮藥，而先師適從外來，馮告之當(dāng)用承氣。先師切脈，大駭曰：幾殺此兒！彼以諸數(shù)為熱，諸遲為寒，今脈七八至是熱極也，殊不知《至真要大論》云：病有脈從而病反者，何也？岐伯曰：脈至而從，按之不鼓，諸陽皆然。此陰盛格陽于外，非熱也！速持姜附來，吾以熱藥冷服法處治。藥未就，而病者爪甲變青，頓服者八兩，汗尋出而愈。

按：此案記錄實際上是很簡略，描述不甚詳細(xì)，僅以脈數(shù)無力尋得病之真跡，醫(yī)家應(yīng)是長于脈診。

王好古醫(yī)案（王好古，約生于公元1200-1264年，號海藏）：

牌印將軍完顏公之子小將軍，病傷寒六七日，寒熱間作，腕后有癍三五點，鼻中微血出。醫(yī)以白虎湯、柴胡等藥治之不愈。及余診之，兩手脈沉澀，胸膈間及四肢按執(zhí)之殊無大熱，此內(nèi)寒也。問其故，因暑熱臥殿角之側(cè)，先傷寒，次大渴，飲冰酪水一大碗。外感者輕，內(nèi)傷者重，外從內(nèi)病，俱為陰也。故先癍衄，后顯內(nèi)陰，寒熱間作，脾亦有之，非往來少陽之寒熱也。與調(diào)中湯，數(shù)服而愈。

按：脾陽素虛者，表受寒侵又飲冰酪，治以溫中而外達。癥狀描述仍不夠詳細(xì)。

張介賓醫(yī)案（張介賓，號景岳，1563-1640年）：

余在燕都，嘗治一王生，患陰虛傷寒，年出三旬，而舌黑之甚，其芒刺干裂，焦黑如炭，身熱便結(jié)，大渴喜冷，而脈則無力，神則昏沉。群醫(yī)謂陽證陰脈，必死無疑。余察其形氣未脫，遂以甘溫壯水等藥，大劑進之，以救其本，仍間用涼水以滋其標(biāo)。蓋水為天一之精，涼能解熱，甘可助陰，非若苦寒傷氣者之比，故于津液干燥，陰虛便結(jié)，而熱渴火盛之證，亦所不忌。由是水藥并進，前后凡用人參、熟地輩各一二斤，附子、肉桂各數(shù)兩，冷水亦一二斗，然后諸證漸退，飲食漸進，神氣俱復(fù)矣。但察其舌黑，則分毫不減，余甚疑之，莫得其解。再后數(shù)日，忽舌上脫一黑殼，而內(nèi)則新肉燦然，始知其膚腠焦枯，死而復(fù)活，使非大為滋補，安望再生？若此一證，特舉其甚者記之。此外，凡舌黑用補而得以保全者，蓋不可枚舉矣。所以凡診傷寒者，當(dāng)以舌色辨表里，以舌色辨寒熱，皆不可不知也。若以舌色辨虛實，則不能無誤，蓋實固能黑，以火盛而焦也，虛亦能黑，以水虧而枯也。若以舌黃、舌黑，悉認(rèn)為實熱，則陰虛之證，萬無一生矣。

按：此素體陰虛者新感傷寒，有假熱之象。疑似之間，其用藥非學(xué)有根底、閱歷老到者不能為之。

陳務(wù)齋醫(yī)案（近代名醫(yī)陳務(wù)齋，廣西容縣人，與張錫純、蕭琢如、丁甘仁等并稱為全國名醫(yī)）：

陳黎氏，年30歲，廣西人，體弱業(yè)農(nóng)。平時飲食不節(jié)，過食生冷，消化不良，腸胃蓄濕，凝寒積冷，正氣衰弱。誘因夏月天氣不和，水濕太盛，感受風(fēng)寒，皮膚郁閉而病叢生。癥狀：肢體困倦，食量日減，身體惡寒發(fā)熱，頭目暈痛，口渴咽干，清涎涌逆，繼則食量全缺，肢體困極，軟而無力，口更大渴，清涎更涌，常見體中潮熱，頭目更痛，不能起立，胸膈滿脹，腰痛腹痛，心神煩躁，小便微黃，唇焦而燥，舌苔膠黃，絕食一月，危在旦夕。前醫(yī)先當(dāng)做風(fēng)熱證治療，則更現(xiàn)煩渴；又當(dāng)做陰虛治療，更見脹悶，助其凝寒，傷其正氣，中氣更敗。今所幸者，脈未散亂，諒能救治。處方：肉桂一錢 熟附子五錢 干姜五錢 炒白術(shù)六錢 半夏三錢 陳皮錢半 茯苓四錢 炒白芍三錢 歸身二錢 炒黨參四錢 五味子二錢 砂仁二錢，并逐日加重藥量，約二十日，清升濁降，渴止體和。誤食李子數(shù)枚，即時胸膈脹滿，病復(fù)如前，加重姜附術(shù)，又二十日，元氣復(fù)舊。

按：此案癥狀描述清晰，病因鮮明，前醫(yī)誤診，惑于發(fā)熱頭暈口渴咽干煩躁唇焦苔黃小便微黃等癥狀也，可知前賢言“單癥不可立”，即使數(shù)癥并列，也有是假象不可取的情況。

真熱假寒證常有：四肢冷而胸腹灼熱，口鼻氣熱，口臭息粗，心煩口苦或辛辣或口渴引飲，小便短赤，大便燥結(jié)或熱痢下重，舌紅苔黃而干，脈洪數(shù)或弦數(shù)或脈搏有力或伏、眼神炯炯或直視等證候。

真寒假熱證常有：身外熱、面紅、口渴、口淡乏味、口氣清冷、脈大無根、身熱反欲蓋衣被、口渴喜熱飲、溲清便瀉、或有四肢厥冷、眼無神采而離散等證候。

前賢又有諸多細(xì)辨之法：

內(nèi)熱之甚，則大渴喜冷，冰水不絕而腹堅便結(jié)，脈實氣壯者，此陽熱之證也。

凡口雖渴，而喜熱不喜冷者，此非火證，屬中寒可知（按：亦有濕熱痰飲壅塞胸隔者）；既非火證，何以作渴，乃水虧故也（按：亦有陽虛正津不潮，氣化不布者）。

又曰∶凡病患問其渴否？則曰∶口渴。問其欲湯水否？則曰∶不欲。蓋其內(nèi)無邪火，所以不欲湯水，真陰內(nèi)虧，所以口無津液，此口干也，非口渴也，不可以干作渴治。

又曰∶凡陽邪雖盛而真陰又虛者，不可因其火盛喜冷，便云實熱，蓋其內(nèi)水不足，欲得外水以濟，水涸精虧，真陰枯也。必兼脈證細(xì)察之，此而略差，死生立判。

又曰∶里熱熏灼臟腑，必口渴便閉，或下利腸垢，而小便短赤。

果能詳審以上諸條，自不會用大量熱藥去治療真熱假寒證，也不會用大隊寒涼藥去治真寒假熱證。

聲明：本公眾號所有調(diào)病方法、方子和觀點僅供有緣者參考，如果調(diào)治過程中出現(xiàn)偏差，本公眾號概不負(fù)責(zé)。