長期留置導(dǎo)尿管患者的并發(fā)癥管理是每一位泌尿外科醫(yī)師及護士需要面臨的問題。對部分患者來說，留置導(dǎo)尿可能是其終生的選擇。有文獻報道敬老院里大于 65 歲的老人中，3.8% 需要長期留置導(dǎo)尿。

近日，英國泌尿外科醫(yī)師協(xié)會（BAUS）發(fā)布權(quán)威共識，就長期留置導(dǎo)尿管患者并發(fā)癥的處理進行了較為全面的總結(jié)，旨在最小化該類并發(fā)癥帶來的危害。

「共識」主要對以下幾個方面進行了詳細的總結(jié)：導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染；紫色尿袋綜合征；導(dǎo)尿管引流不暢，膀胱痙攣；膀胱攣縮；尿道損傷和膀胱頸擴張；慢性炎癥、化生和癌癥風(fēng)險。本文就原文內(nèi)容作簡要總結(jié)，以供廣大泌尿外科同仁參考。

球囊容積：導(dǎo)尿管氣囊通常注液 10 ml 生理鹽水。雖然有些廠家提供 10% 甘油以防止生理鹽水滲透至氣囊外，但并沒有足夠的證據(jù)證明這一作用，生理鹽水依然是最合適的氣囊填充劑。另外，氣囊注液過多并不能有效預(yù)防導(dǎo)尿管脫出反而增加尿道損傷風(fēng)險尤其在女性患者中。

導(dǎo)尿管直徑：導(dǎo)尿管粗細的選擇也應(yīng)該慎重。16F 以上的導(dǎo)尿管不推薦用于長期留置，容易損傷尿道。但如果采取恥骨上膀胱造瘺術(shù)，則導(dǎo)尿管直徑限制不大。男性和女性專用的導(dǎo)尿管長度不同，使用時應(yīng)避免將女性導(dǎo)尿管用在男性患者身上。因女性導(dǎo)尿管較短，完全插入男性尿道時，球囊并未進入膀胱，此時注液將損傷尿道，也正是這個原因，一般醫(yī)療機構(gòu)并未庫存女性導(dǎo)尿管。當然，女性導(dǎo)尿管由于長度較短，舒適性優(yōu)于男性導(dǎo)尿管。

導(dǎo)尿管種類：長期留置導(dǎo)尿管（12 周）不宜采用乳膠導(dǎo)尿管，其他種類的導(dǎo)尿管則各有優(yōu)劣。

留置導(dǎo)尿方式：經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿管 vs 恥骨上膀胱造瘺（SPC），SPC 在舒適度、膀胱痙攣、尿道損傷、影響性功能、引流不暢方面更有優(yōu)勢，但更易出現(xiàn)恥骨上區(qū)疼痛，且可能損傷腸道。沒有證據(jù)證明兩者在尿路感染、結(jié)石形成、膀胱攣縮、慢性炎癥等方面有明顯差異。對于長期導(dǎo)尿患者，BAUS 推薦采用恥骨上膀胱造瘺途徑留置導(dǎo)尿管以預(yù)防尿道損傷風(fēng)險。

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染并沒有一致認可的定義，目前接受較為廣泛的是 EAU 提出的三條標準：

1. 留置導(dǎo)尿管后 48 小時內(nèi)出現(xiàn) UTI；

2. 可疑癥狀包括：發(fā)熱、恥骨上壓痛、肋脊角壓痛，精神狀態(tài)改變，排除其他原因的昏睡，急性血尿；

3. 尿培養(yǎng)陽性，細菌量＞10³CFU/ml。

研究表明，70% 的 CAUTIs 可以被預(yù)防。保持引流系統(tǒng)的封閉狀態(tài)助于預(yù)防尿路感染。

無癥狀細菌尿患者不建議使用抗生素，也不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素以預(yù)防 CAUTI，除非患者在留置導(dǎo)尿管的過程中造成了損傷并出現(xiàn)尿路感染相關(guān)癥狀。大部分 CAUTI 病例需要抗生素治療。出現(xiàn)敗血癥或危及生命的重癥感染時，應(yīng)及時給予有效抗生素并且在此之前完善血尿培養(yǎng)檢查。僅出現(xiàn)下尿路癥狀的患者常規(guī)應(yīng)用抗生素 7 天，有發(fā)熱、菌血癥、臟器損傷或敗血癥的患者則需要 14 天的抗生素治療。

銀離子或抗生素涂層導(dǎo)尿管幫助不大?？股刂委熎陂g，導(dǎo)尿管更換間隔最好不要超過 7 天。

較少見，主要見于便秘患者。色素可能來源于色氨酸的代謝產(chǎn)物、某些含硫酸酯酶和磷酸酶的細菌。對于這類患者，不建議進行過多的干預(yù)，應(yīng)該重點關(guān)注導(dǎo)尿管的護理及改善便秘。同時告知患者保守治療通常有效以降低其焦慮情緒。

胸 6 及以上脊柱損傷的患者常有自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)尿管引流不暢在這類患者中最為常見，而且需要緊急處理以防病情進展，處理不及時可導(dǎo)致尿膿毒癥。膀胱的急速擴張可引發(fā)快速的血壓升高及心動過緩。此時，更換導(dǎo)尿管是明智的選擇。

某些情況下膀胱粘膜因為導(dǎo)尿管的負壓吸引而緊貼導(dǎo)尿管的引流孔，也會出現(xiàn)堵塞的情況，提高尿袋降低負壓可緩解。無尖端導(dǎo)尿管的設(shè)計可有效預(yù)防這種情況，這種導(dǎo)尿管末端有兩個氣囊，在氣囊上及兩個氣囊之間開孔引流尿液，可有效降低粘膜「貼孔」的幾率。

另一種常見的情況是導(dǎo)尿管異物堵塞，原因有多種，包括組織碎片、細菌定植、生物膜形成等等。甘露糖、馬尿酸烏托洛品、蔓越莓制品、酸化尿液、適當降低鈣攝入等可能能降低堵塞風(fēng)險。

針對預(yù)防導(dǎo)尿管引流不暢的一些具體建議：

1. 確保每天尿量＞2000 ml；

2. 調(diào)整飲食及腸道管理；

3. 及時排空尿液確保導(dǎo)尿管通暢無打結(jié)扭轉(zhuǎn)；

4. 適當提高尿袋可改善粘膜「貼孔」；

5. 導(dǎo)尿管護理，必要時膀胱沖洗；

6. 反復(fù)導(dǎo)尿管堵塞必須排查膀胱結(jié)石；

7. 采用封閉式導(dǎo)管系統(tǒng)減少細菌定植；

8. 使用閥門系統(tǒng)改善粘膜「貼孔」。

人工膀胱沖洗：使用 60 ml 的沖洗器反復(fù)沖洗，可清理血塊、組織碎片及導(dǎo)管異物。沖洗液不必太講究，滅菌注射用水或生理鹽水均可。沖洗無效則需要更換導(dǎo)尿管。

導(dǎo)尿管護理：重在預(yù)防而非清理。清潔可采用生理鹽水、檸檬酸、抗菌素等。

導(dǎo)尿管類型及更換時機：氣囊導(dǎo)尿管種類繁多，乳膠過敏患者推薦使用硅橡膠導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管放置時長與細菌定植及生物膜形成密切相關(guān)，「共識」認為應(yīng)根據(jù)患者情況及導(dǎo)尿管廠商建議時間個性化處理，未給出具體更換時間及策略。

膀胱痙攣主要表現(xiàn)為疼痛、不適、漏尿等癥狀，可由導(dǎo)尿管堵塞或逼尿肌過度收縮引起。此時，不建議頻繁更換導(dǎo)尿管。應(yīng)從其他方面入手，如：進食高纖維食物以改善便秘，保證飲水量，良好的腸道護理。更換更細的導(dǎo)尿管似乎并不能改善癥狀反而可能增加導(dǎo)尿管堵塞的風(fēng)險?？梢赃m當考慮給予抗膽堿能藥物改善疼痛癥狀或米拉貝隆抑制逼尿肌的過度活躍。對保守治療和藥物治療無效的嚴重病例可考慮膀胱內(nèi)肉毒毒素注射治療以緩解癥狀。

長期留置導(dǎo)尿管并開放導(dǎo)管可引發(fā)膀胱順應(yīng)性及容量下降，定期夾閉-開放導(dǎo)管有助于預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生。

導(dǎo)尿管可能導(dǎo)致尿道的壓力性損傷。主要有兩方面的原因：

1.  導(dǎo)尿管固定方式：過分牽拉導(dǎo)尿管導(dǎo)致尿管與尿道間壓力過大，長此以往損傷尿道；

2.  某些疾病的患者需要長期采取坐姿：同時這類患者往往又伴隨有會陰感覺障礙、認知障礙或昏迷等問題。坐位時，壓力通過會陰部傳導(dǎo)，擠壓導(dǎo)尿管及尿道，形成壓力性損傷。

對于這類患者，護理工作就尤為重要，尤其是對尿道壓力的關(guān)注。高風(fēng)險患者可采取恥骨上膀胱造瘺術(shù)。

女性患者容易出現(xiàn)膀胱頸擴張，逐漸發(fā)展成導(dǎo)管旁漏尿、導(dǎo)尿管脫出。有神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者更容易出現(xiàn)這種情況。

另外，通過增加氣囊注液量來預(yù)防導(dǎo)尿管脫出這一做法存在爭議。更大的球囊體積固然可以預(yù)防導(dǎo)尿管脫出，同時也會增加對膀胱頸的刺激，弊大于利。長期留置導(dǎo)尿的患者建議球囊容量不超過 10 ml。

長期留置導(dǎo)尿管可能導(dǎo)致尿路上皮化生，研究表明該類患者的尿路上皮化生風(fēng)險明顯高于普通人。當出現(xiàn)肉眼血尿時，不管他（她）是剛換完尿管還是有復(fù)發(fā)性的尿路感染，都應(yīng)該進行膀胱鏡檢查，必要時活檢。

化生變化通常不是惡性腫瘤的前兆，除了鱗狀上皮化生（需每年復(fù)查膀胱鏡及活檢）。鱗狀上皮化生患者發(fā)生癌的風(fēng)險估計為 21％～42%，潛伏期為 4～28 年。一旦發(fā)現(xiàn)惡性傾向，應(yīng)慎重對待，組織 MDT 討論治療方案。

留置導(dǎo)尿不能成為臨床上一個草率的決定，任何需要留置導(dǎo)尿的病人在真正實施該項處理前都應(yīng)該慎重評估指征，并且重視具體操作、導(dǎo)尿管的更換及護理等幾個方面，病情允許的情況下盡快拔除導(dǎo)尿管。