血管源性眩暈的病因鑒別，一文搞定！

板橋胡同37號 2021-05-14

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*僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考

天壇醫(yī)院的眩暈專家鞠奕教授為您講解！

血管源性眩暈主要是由血管疾病（尤其是腦血管疾病，也包括內(nèi)耳供血，有時也涉及心血管疾?。?/span>引發(fā)的一類眩暈或頭暈/平衡障礙。常見于短暫性缺血性發(fā)作、缺血性或出血性卒中。典型的血管源性眩暈多伴有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。孤立性血管源性眩暈不伴有典型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的血管性眩暈類疾病，在進行病因鑒別時尤其具有挑戰(zhàn)性。目前流行病學數(shù)據(jù)顯示，腦血管疾病所致血管源性眩暈/頭暈的發(fā)生率為3%~7%。

少見病因血管源性眩暈/頭暈

1.巨細胞動脈炎：罕見的系統(tǒng)性血管炎，一種老年性疾病。主要影響大、中型動脈，局部缺血，導致廣泛系統(tǒng)性受累，出現(xiàn)神經(jīng)和眼科并發(fā)癥。系統(tǒng)性表現(xiàn)：下頜咀嚼痛，頭皮壓痛，位置性眩暈，前部缺血性視神經(jīng)病，紅細胞沉降率（ESR）升高。

2.Susac綜合征：原因不明的罕見疾病。三聯(lián)征：前庭耳蝸功能障礙，視網(wǎng)膜病變和多灶型腦病。50%患者有雙側波動性聽力喪失、耳鳴和眩暈。

3.Behcet?。?/span>一組多系統(tǒng)血管炎，4%~29%的患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。亞急性腦干綜合征和偏癱，孤立性靜脈竇血栓形成和顱高壓。50%神經(jīng)Behcet病有前庭耳蝸癥狀，主要表現(xiàn)為眩暈和聽覺減退。

4.韋格納肉芽腫：壞死性肉芽腫血管炎，主要累及上、下呼吸道，腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)為急性耳聾、面神經(jīng)麻痹、雙側耳痛、持續(xù)性耳漏伴有典型的化膿性慢性中耳炎和非典型陣發(fā)性位置性眩暈。使用抗中性粒細胞胞漿抗體進行診斷。

血管源性中樞性眩暈涉及的血管區(qū)域

血管源性中樞性眩暈主要累及后下動脈（PICA）區(qū)域、前下動脈（AICA）區(qū)域、椎動脈（VA）、基底動脈（BA）、小腦上動脈（SCA）及大腦后動脈（PCA）。病變多累及小腦和腦干，少數(shù)累及顳島葉等前庭皮層。

后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）鑒別診斷

▌ 良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）

▌ 梅尼埃病

▌ 前庭性偏頭痛

▌ 前庭陣發(fā)癥

后循環(huán)梗死（腦干/小腦為主）的鑒別診斷

▌ 前庭神經(jīng)炎

臨床表現(xiàn)：①急性眩暈不伴聽力下降；②常伴惡心、嘔吐、振動、幻視以及身體不穩(wěn)感等；③持續(xù)性，數(shù)日。

重要體征：①自發(fā)性朝向健側的水平扭轉性眼震；②站立身體向患側傾倒。

注意事項：①本病無聽力下降，注意聽力檢查；②與中樞性病變鑒別，注意患者的意識及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀體征；③可伴發(fā)BPPV；④注意與VM鑒別。

▌ 伴眩暈的突發(fā)性聾

臨床表現(xiàn)：①眩暈、惡心、嘔吐；②突然發(fā)生聽力下降；③可伴耳鳴、耳悶脹感、聽覺過敏或重聽、耳周皮膚感覺異常等。

重要體征：①Rinne/Weber試驗神經(jīng)性耳聾；②單向水平扭轉性眼震；③固視抑制成功。

注意事項：①眩暈癥狀較嚴重，應主動詢問患者的聽力情況和有無耳鳴；②后循環(huán)梗死偶可早期表現(xiàn)為突發(fā)性聽力下降，中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)隨梗死范圍擴大而出現(xiàn)在耳后。

▌ 急性中耳炎繼發(fā)迷路炎

臨床表現(xiàn)：①突發(fā)耳部疼痛，常伴上呼吸道感染癥狀；②穿孔前多有疼痛較劇烈，穿孔后患耳有膿液流出疼痛可緩解；③耳鳴、耳悶并伴聽力輕度下降。

重要體征：①鼓膜充血腫脹，如有穿孔，可見膿液從穿孔處溢出；②耳后乳突部可有壓痛。

注意事項：①如并發(fā)迷路炎可繼發(fā)顱內(nèi)感染；②患者可伴有劇烈眩暈。

▌ 聽神經(jīng)瘤

臨床表現(xiàn)：可首發(fā)表現(xiàn)為急性聽力下降伴眩暈。

重要體征：Rinne/Weber試驗感音神經(jīng)性聾。

注意事項：治療效果不佳或突發(fā)性聾復發(fā)的患者應注意排除。

▌ 腦干/小腦出血

臨床表現(xiàn)：突發(fā)持續(xù)性頭暈/眩暈。惡心嘔吐，早期出現(xiàn)意識障礙。

重要體征：腦干小腦受累體征。

注意事項：頭顱CT可明確。

輔助檢查

1.一般檢查

心電圖、全血細胞計數(shù)、電解質、肝腎功能、血糖學脂、同型半胱氨酸。

2.腦部結構影像學

平掃腦部CT。
腦部MRI：T1、T2、FLAIR、DWI、ADC、PWI、SWI/GRE。

3.前庭功能檢查

眼震電圖（注意位置試驗結果的解讀）。
溫度試驗（非腦血管病急性期）。
vHIT試驗。
搖頭試驗（注意檢查時機和操作手法）。
其他。

4.聽力學評估

純音測聽。
聲阻抗。
腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）/聽覺腦干反應（ABR）。

5.心臟評估

TCD發(fā)泡試驗。
經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）。
經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）。

6.血管病變

頸部血管彩超、TCD。
腦部或主動脈弓上MRA。
高分辨磁共振成像（HRMRI）。
腦部和主動脈弓上CTA。
DSA。

孤立性頭暈/眩暈

孤立性眩暈或孤立性頭暈通常指不伴有局灶性神經(jīng)功能缺損（意識、言語、感覺、運動）的眩暈/頭暈及眼震。

圖1理清“孤立性眩暈/頭暈”之間各種凌亂的關系

孤立性眩暈/頭暈患者的卒中風險研究

高齡：高齡慢性頭暈患者的腔隙性腦梗死患病率高，且多出現(xiàn)白質病變，尤其是在中腦。
肥胖。
女性。
尿酸水平高。
頭MRI提示腦白質疏松。
有VA狹窄或發(fā)育不良：孤立性位置性眩暈或頭暈的發(fā)生率更高。
腦小血管疾病可能導致易感患者頭暈。

孤立性眩暈患者的診斷充滿挑戰(zhàn)，當具有以下特征時，需要考慮血管源性——急診腦部MRI檢查：

1.年齡較大，尤其伴有多重血管危險因素，表現(xiàn)為自發(fā)、孤立性持續(xù)性的眩暈患者。

2.任何自發(fā)、孤立性、持續(xù)性眩暈伴有變向凝視眼震或嚴重的姿勢不穩(wěn)。

3.急性突發(fā)眩暈伴有突發(fā)頭痛，尤其是枕部頭痛。

4.既往無梅尼埃病史，伴有腦血管危險因素且急性突發(fā)眩暈伴聽力損傷者。

DWI是診斷中樞性急性前庭綜合征的金標準，但是MRI在24 h診斷的敏感性為80%，因此充分結合床邊檢查，必要時頭MRI的動態(tài)評價尤為重要。

血管源性孤立性眩暈患者關注重點

1.急性或反復發(fā)作的孤立性眩暈患者，尤其老年人，伴有多重心腦血管病危險因素時，應注意一些特殊體征（眼震、特殊眼征、HNTS），密切觀察病情變化，必要時頭MRI-DWI/ADC檢查，應注意評價顱內(nèi)外血管。

2.進展性后循環(huán)病變多會在24~48 h內(nèi)加重，出現(xiàn)典型神經(jīng)系統(tǒng)體征——密切觀察病情變化很重要。

3.表現(xiàn)為孤立性眩暈的急性腦血管事件，當次卒中回復多良好。重點：應注重病因及發(fā)病機制分析，篩查危險因素，做好卒中的二級預防。

本文來源：神經(jīng)時訊

本文作者：鞠奕

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