中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童呼吸專業(yè)委員會

中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組

《中國實用兒科雜志》編輯委員會

執(zhí)　筆（按姓氏漢語拼音順序排序）：陳慧中，陳志敏，洪建國，陸　敏，尚云曉，嚴永東，張建華，趙德育

參與本共識制定的專家名單（按單位首字漢語拼音順序排序）：重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院（符　州， 劉恩梅）；江西省兒童醫(yī)院（陳　強）；南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院（趙德育）；上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院（洪建國）；上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院（張建華， 鐘文偉）；上海市兒童醫(yī)院  上海交通大學附屬兒童醫(yī)院（陸　敏）；山東省立醫(yī)院（陳　星）；深圳市兒童醫(yī)院（鄭躍杰）；首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（陳慧中， 曹　玲）；首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院（申昆玲， 徐保平）；四川大學華西第二醫(yī)院（劉瀚旻）；蘇州大學附屬兒童醫(yī)院（嚴永東）；天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院（劉長山）；溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院  育英兒童醫(yī)院（李昌崇）；西安交通大學附屬兒童醫(yī)院（孫欣榮）；廈門大學附屬第一醫(yī)院（林曉亮）；鄭州大學附屬兒童醫(yī)院（沈照波）；浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院（陳志敏）；中國醫(yī)科大學附屬盛（尚云曉）

中國實用兒科雜志  2020 Vol.35（12）：918-926

1　兒童喘息相關性呼吸道疾病

1.1　毛細支氣管炎　毛細支氣管炎即急性感染性細支氣管炎，主要發(fā)生于2 歲以下嬰幼兒，峰值發(fā)病年齡為2～6月齡。毛細支氣管炎尤其是指1歲以下健康嬰兒呼吸道感染后的首次喘息。感染主要累及直徑75～300 μm的細支氣管，病理改變包括上皮細胞壞死、黏膜水腫、黏液分泌增多、細支氣管狹窄與阻塞。最常見病因是病毒感染，尤其是呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）感染。此外還包括鼻病毒（rhinovirus，RV）、人偏肺病毒（human metapneu movirus，HMPV）、冠狀病毒（human coronavirus，HCoV）、人博卡病毒（human Bova virus，HBoV）、腺病毒（adenovirus，ADV）、流感病毒（influenza virus，IFV）和副流感病毒（parainfluenza，PIV）等感染均可引起細支氣管炎［1］。多種病毒混合感染也較常見，其中以RSV和RV的混合感染最多。此外，肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae， MP）、肺炎衣原體（chlamydia pneumoniae，CP）、副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌［2］等也與毛細支氣管炎相關。本病發(fā)作以流涕、 咳嗽、 陣發(fā)性喘息、 氣促、 胸壁吸氣性凹陷（三凹征）、 聽診呼氣相延長、 可聞及哮鳴音及細濕啰音為主要臨床表現。＜3月齡以及有先天性心臟病、 免疫缺陷、 營養(yǎng)不良等因素的高危嬰兒有較高的病死率。約有34%～50%毛細支氣管炎患兒日后會繼發(fā)氣道高反應性疾?。?］。

1.2　喘息性支氣管炎　喘息性支氣管炎是一種特殊類型支氣管炎， 主要發(fā)生于嬰幼兒時期， 指急性氣管-支氣管炎伴有喘息發(fā)作。其病理改變方面與毛細支氣管炎相似， 感染部位主要累及氣管、 支氣管及細支氣管［4］。臨床以喘息、 咳嗽、 咳痰、 氣促、 胸悶、 兩肺哮鳴音為主要表現， 嚴重時可出現持續(xù)性喘息， 可反復發(fā)作， 部分患兒可發(fā)展為支氣管哮喘。本病病原常為RSV、 RV、 PIV、 HMPV等多種病毒以及MP等［5-7］， 而病毒感染是喘息性支氣管炎的最常見誘發(fā)因素， 也是未來發(fā)展為哮喘的危險因素［8］。

1.3　喘息性肺炎　喘息性肺炎或支氣管肺炎（喘息型）具有與毛細支氣管炎非常相似的病因、病理改變和臨床特點，有時難以鑒別，但喘息性肺炎可能伴有更嚴重的肺泡滲出，因而肺部聽診可有固定的細濕啰音，影像學檢查可見更為明顯的炎癥浸潤影［4］。其病原譜與毛細支氣管炎大致相同，既往認為病毒、MP是主要病原，近年來研究發(fā)現下呼吸道細菌定植或感染如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等也與喘息的發(fā)生有顯著相關性［9-10］。

1.4　支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）　哮喘是以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病。臨床表現為反復發(fā)作的喘息、 咳嗽、 氣促、 胸悶等癥狀， 常在夜間及凌晨發(fā)作或加重， 多數患者可自行緩解或經治療后緩解。哮喘發(fā)病受遺傳因素與環(huán)境因素雙重影響， 反復呼吸道感染可能會增加哮喘發(fā)病的風險， 也是導致哮喘急性發(fā)作的重要因素之一。其中病毒感染是最主要危險因素。研究表明嬰幼兒以RSV、PIV感染為主， 年長兒童以RV、 IFV感染為主［11-13］。MP、 CP等感染也與哮喘急性發(fā)作密切相關［14］。此外早期呼吸道多種定植菌（肺炎鏈球菌、 流感嗜血桿菌、 卡他莫拉菌、 金黃色葡萄球菌等）也有可能激活與哮喘相關的免疫反應， 最終導致哮喘的發(fā)生［15-17］。

1.5　閉塞性細支氣管炎（bronchillitis obliterans， BO）　BO是一種細支氣管炎性損傷及纖維化所致的慢性氣流阻塞綜合征。病理改變主要為細支氣管周圍纖維化， 壓迫管腔， 導致管腔狹窄閉塞， 這種通常是不可逆的損傷是BO的特征性改變。此外， 也有以管腔內肉芽組織增生為特征， 尤其累及呼吸性細支氣管、 肺泡管和肺泡， 具有潛在可逆性［18］。臨床主要特點是反復或持續(xù)咳嗽、 喘息、 呼吸急促、 呼吸困難及活動不耐受， 肺部有細濕啰音和哮鳴音。本病可由多種原因引起， 感染是兒童BO的首位發(fā)病因素， ADV是其主要病原， MP、 麻疹病毒感染導致BO也較多見。其他病原感染如RSV、單純皰疹病毒、IFV、PIV-3、腸道病毒、RV、 HMPV、 HBoV、 人類免疫缺陷病毒Ⅰ型、 CP、百日咳桿菌等均與BO發(fā)生相關。

1.6　百日咳綜合征（pertussis syndrome，PS）　PS又稱“類百日咳”， 是由除百日咳桿菌外的其他病原微生物感染引發(fā)的一組癥候群。常見病原包括副百日咳鮑特菌、 霍式鮑特菌、 支氣管敗血鮑特菌等， 也可能是多種病毒如ADV、 RSV、 RV、 副流感病毒等， 還可能是流感嗜血桿菌、 肺炎鏈球菌等細菌以及MP、 CP等［19-20］。但實際臨床工作中， 當病原學未明時， 凡具有百日咳類似癥狀者均可稱為百日咳綜合征?；純号R床表現多以發(fā)作性痙攣性咳嗽、 伴高音調雞鳴樣回聲等為特征。也有小部分患兒可出現喘息癥狀［21］。小嬰兒可不出現典型痙咳癥狀， 可在數聲咳嗽后即發(fā)生屏氣、 發(fā)紺， 嚴重者可出現窒息、 驚厥或心臟停搏。

1.7　支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia， BPD）　又稱新生兒慢性肺疾病， 其本質是一種彌漫性間質性肺疾病， 病理特征為早期肺泡和呼吸道損傷及晚期纖維化。BPD患兒更容易發(fā)生反復呼吸道感染和喘息，在兒童期更容易發(fā)生哮喘［22-23］。在BPD合并下呼吸道感染患兒中， 病原多為各種病毒， 尤以RSV最為常見。MP、 CP、 沙眼衣原體、 百日咳桿菌、 銅綠假單胞菌、 肺炎克雷伯桿菌等非典型病原體和細菌也較為常見［24］。當BPD患兒發(fā)生下呼吸感染后往往病情重、 進展快、 易發(fā)生呼吸衰竭。

1.8　其他兒童喘息相關性呼吸道疾病　其他如支氣管異物、 支氣管內膜結核、 氣管支氣管軟化、 遷延性細菌性支氣管炎、 原發(fā)性纖毛運動障礙、 囊性纖維化等均可有喘息癥狀。呼吸道病毒、 細菌及非典型病原感染均有可能誘發(fā)和加重這些疾病的癥狀。

2　不同病原導致兒童喘息的特點

2.1　病毒感染與喘息

2.1.1　RSV　RSV為非節(jié)段性單股RNA病毒， 是引起小兒下呼吸道感染和喘息的最主要病原［25］， 2歲以下尤其2～6月齡為其感染好發(fā)年齡。我國北方多見于冬季， 南方多見于春季或秋季。RSV有A與B兩個亞型，我國流行的以A亞型為主。常在上呼吸道感染后2～3 d出現咳嗽伴喘息， 癥狀輕重不等， 重者可表現為呼吸困難、 喘憋、 鼻翼扇動、 吸氣三凹征， 少數重癥病例并發(fā)心力衰竭。發(fā)熱一般低于38℃， 全身中毒癥狀不重。肺部聽診多有中、 細濕啰音， 呼氣相延長， 呼氣相高調喘鳴音， 發(fā)作性喘憋極重時可有呼吸道明顯梗阻， 呼吸音明顯減低， 甚至聽不見［26］。外周血白細胞總數及分類大多正常。胸片：兩肺可見小點片狀、斑片狀陰影， 部分患兒有不同程度的肺充氣過度或小片肺不張。RSV感染的高危人群為年齡小于6周、 早產嬰兒、慢性肺疾病的早產兒以及先天性心臟病、 神經肌肉?。X癱或肌營養(yǎng)不良）或免疫缺陷患兒［27］。生命早期RSV感染是日后反復喘息和哮喘的危險因素［28］。

2.1.2　RV　RV為一組屬于腸道病毒屬單正鏈小分子RNA病毒， 也是引起呼吸道病毒性感染和喘息的常見病原體， 多見于2歲以上的兒童。感染高峰集中在春、 秋季。RV分為A、 B和C等3個基因型， 以A型和C型為主［29］。RV是引起普通感冒的最常見病原， 表現為鼻塞、 流涕、 噴嚏、 咽癢、 干咳、 發(fā)熱等， 嬰幼兒相比年長兒全身癥狀重而局部癥狀不顯著［30］。外周血白細胞總數及分類大多正常， 胸片改變與RSV感染類似。和RSV一樣， RV也是引起毛細支氣管炎的主要原因， RV在喘息兒童中的檢出率甚至比RSV更高［31］。RV與喘息反復發(fā)作以及哮喘的急性發(fā)作關系密切（主要是RV-C型）， 患兒血清總免疫球蛋白E（T-IgE）越高， 越容易發(fā)生RV感染［32］。

2.1.3　ADV　ADV是一種沒有包膜的雙鏈DNA病毒， 是引起嬰幼兒嚴重肺炎的重要病毒病原之一， 多見于6個月至2歲的嬰幼兒。北方多見于冬春兩季， 南方多見于秋季。目前有42個血清型， 以3、 7型為主， 7b型的臨床表現比較重［33］。急驟發(fā)熱， 呈稽留熱或不規(guī)則高熱， 一般在39℃以上， 半數以上超過40℃， 熱程長， 一般1～2周， 全身中毒癥狀明顯。大多數起病時即有陣咳， 繼而喘息。重癥者出現呼吸困難、 喘憋。肺部體征出現晚， 多在高熱3～7d后出現細濕啰音， 并逐漸增多， 當病變融合時， 出現肺實變體征。白細胞總數可減少、 正?；蛟龆?， 如白細胞總數、 中性粒細胞比例、 C反應蛋白（CRP）升高， 多提示繼發(fā)細菌感染。影像學改變可早于肺部體征， 呈現大小不等的片狀陰影或融合性病灶（與脫落的壞死物堵塞管腔有關）， 以兩肺下野、 左下肺、 右上肺多見， 肺實變周圍有代償性肺氣腫， 可伴有胸膜炎或胸腔積液［33］。部分ADV肺炎可發(fā)展為BO， 出現持續(xù)喘息、 氣促， 運動不耐受， 肺部高分辨CT呈現馬賽克征象［34］。

2.1.4　IFV　IFV是一種單鏈RNA病毒， 2歲以下的嬰幼兒易感， 冬春季節(jié)多發(fā)。目前流行的主要是H1N1、 H3N2株， 少數為乙型［35］。主要癥狀為發(fā)熱、 咳嗽、 流涕， 可伴有畏寒、 寒戰(zhàn)、 頭痛、 全身肌肉酸痛、 乏力、 食欲減退等流感樣癥狀， 年幼兒呼吸道癥狀顯著， 喘息嚴重， 少部分出現惡心、嘔吐、 腹瀉等消化道癥狀。重癥患兒病情發(fā)展迅速， 體溫持續(xù)在39℃以上， 呼吸困難， 低氧血癥， 可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）， 甚至多器官功能障礙［36］。白細胞總數正常或減少， 淋巴細胞計數及比例增高， CRP可正?；蜉p度增高。合并細菌感染時， 白細胞總數和中性粒細胞比例增高。胸片檢查可在大多數病例中見到兩肺門兩旁的不整齊的絮片狀或小球狀陰影。

2.1.5　PIV　PIV為一類具有多形性、 有包膜的單股負鏈 RNA 病毒。有4 種亞型， PIV-1 和 PIV-3 屬于呼吸道病毒屬， 而 PIV-2 和 PIV-4 屬于腮腺炎病毒屬。PIV-3是臨床最易導致感染的亞型［37］。南方以春、 夏季多見， 北方冬、 春季流行， 3個月齡至1歲嬰幼兒為易感對象， 初期有呼吸道卡他癥狀， 多有3～5 d的中等程度發(fā)熱、 咽痛、 咳嗽、 喘息等癥狀?？赡苁且饗胗變捍⒌膬H次于RSV的病毒病原， 可出現類百日咳痙攣性咳嗽［38］。多數患兒表現較輕， 無中毒癥狀， 肺部可有散在干濕啰音， 胸片檢查可見小片狀陰影， 病程較短， 1～2周可獲痊愈。

2.1.6　其他病毒　HMPV是2001年荷蘭學者首次發(fā)現的單股負鏈RNA病毒。HBoV是2005年瑞典學者首次發(fā)現的無胞膜、 單鏈線狀DNA病毒。兒童感染HMPV、HBoV與感染RSV的臨床表現相似， 亦可出現喘息急性發(fā)作， 并與哮喘關系密切。但HMPV感染所致疾病的嚴重程度低于RSV， 患病人群的平均年齡高于RSV感染［39］。HBoV可能導致嚴重感染并出現腸道癥狀［40］。HCoV是具外套膜的正鏈單股RNA病毒， 主要引起3歲以下嬰幼兒呼吸道感染， HCoV感染與單純 RSV感染的臨床表現及病情嚴重程度相似， 且有較高的混合感染率［41］。近年有報道認為， 嬰幼兒反復喘息與CMV感染有關。CMV是一種DNA病毒， 屬皰疹病毒類。多見于6個月以下幼嬰， 多無發(fā)熱， 表現為咳嗽、 喘息、 氣促、 吸氣三凹征， 聽診多無體征或偶聞肺部啰音， 與胸片改變不平行。胸片可見廣泛的索條狀紋理增粗和小葉性炎癥浸潤灶， 呈網點狀陰影， 實變少見?？砂橛懈螕p害［42-43］。 

2.2　非典型病原感染與喘息

2.2.1　MP　MP是非細胞內生長的最小微生物。含DNA和RNA， 無細胞壁。常年皆可發(fā)病， 流行周期一般為4～6年。學齡前和學齡兒童是最易感人群， 但近幾年易感人群有明顯低齡化傾向。MP感染既可表現為上呼吸道感染， 也可以是下呼吸道感染， 成為兒童下呼吸道感染的主要病原之一。在非流行年份， 肺炎支原體肺炎約占肺炎住院患兒20%左右， 流行年份可高達50%～70%。MP吸附于氣道纖毛上皮細胞， 分泌社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素（community acquired respiratory distress syndrome toxin， CARDS Tx）， 使氣道上皮壞死、 脫落、 黏液分泌增加［44］。同時， 由于與人體的某些組織、 器官存在共同抗原， 感染后可形成自身抗體， 引發(fā)多系統(tǒng)免疫損害。目前研究證實， MP呼吸道感染可引起氣道慢性炎癥反應， 引起平滑肌過度收縮、 腺體分泌增加、 氣道高反應性；MP可作為過敏原， 觸發(fā)免疫性炎癥反應， 引起各種細胞因子和炎癥介質釋放， 并誘發(fā)IgE介導的Ⅰ型變態(tài)反應［45～47］。MP感染癥狀輕重不一， 發(fā)熱熱型不定， 感染急性期常出現劇烈刺激性咳嗽， 并常伴發(fā)喘息， 急性期后部分患兒出現反復咳嗽和（或）喘息發(fā)作， 甚至發(fā)展為持續(xù)性哮喘， 并呈現出IgE和嗜酸性粒細胞高水平表達［48-49］。

2.2.2　CP及沙眼衣原體（chlamydia trachomatis，Ct）　CP感染一年四季均可發(fā)病， 以秋冬季較為常見， 在兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）病原檢出中有一定的檢出率，約為5%～10%［50］。CP呼吸道感染后病理生理改變與MP相似， 既可以導致氣道的直接損傷， 又可能啟動氣道的炎癥反應， 導致咳嗽、 氣促、 喘息等癥狀。國外研究表明， 哮喘的急性發(fā)作和CP感染有關，哮喘兒童在加重期間和無癥狀期間CP- PCR、 CP-特異性IgA（sIgA）檢測陽性率明顯升高；而且， 4次及以上哮喘急性發(fā)作者較1次發(fā)作者，CP-sIgA抗體檢測陽性率可高出7倍以上；CP特異性IgE已證明與80%以上嚴重的持續(xù)性哮喘密切相關；早期CP呼吸道感染可以使肺部微生物群發(fā)生變化， 從而影響哮喘的發(fā)生與發(fā)展， 并影響治療結果［51］。Ct感染主要來自母嬰傳播， 被認為是6個月尤其是3個月以下嬰幼兒下呼吸道感染的重要病原之一［52-53］。CT感染臨床表現缺乏特異性且癥狀隱匿， 可表現為陣發(fā)性咳嗽、 氣促、 喘息等。

2.3　細菌/真菌感染與喘息　“衛(wèi)生學假說”認為， 生命早期有益菌和（或）共生菌定植可以降低兒童期患過敏性疾病的風險， 但感染特定細菌如呼吸道病原菌則可能對身體有害。兒童呼吸道感染最常見的3種病原菌如肺炎鏈球菌（S pneumoniae）、流感嗜血桿菌（H influenzae）和卡他莫拉菌（M catarrhalis）， 是否是誘發(fā)兒童喘息或哮喘急性發(fā)作的獨立危險因素， 目前尚無定論［54］。在反復喘息或者哮喘的患兒中， 細菌感染常常合并或者繼發(fā)于病毒感染；反之， 病毒感染的患兒如合并細菌感染， 會加重喘息癥狀及延長喘息持續(xù)時間［55-56］。曲霉菌（aspergillus）是兒童喘息性疾病急性發(fā)作的重要誘因及加重因素之一［57］。真菌感染導致兒童喘息可表現出多種臨床病癥， 如真菌致敏性重癥哮喘（SAFS）， 支氣管肺曲霉菌病（ABPA）或過敏性支氣管肺真菌?。ˋBPM）［58］。如臨床上患兒出現頑固性喘息和咳黏液痰， 就要警惕真菌感染導致喘息的可能性。

3　兒童常見喘息性疾病抗病原微生物藥物應用

3.1　抗病毒治療

3.1.1　抗RSV治療　利巴韋林（ribavirin， 病毒唑）是一種合成的核苷酸類似物， 是廣譜抗病毒藥物。鑒于其骨髓抑制作用， 且具有致畸致癌等潛在的毒性作用， 臨床上不建議常規(guī)使用［59］。對于某些嚴重的RSV感染病例或免疫功能嚴重受損的兒童， 可考慮早期靜脈點滴， 10～15 mg/（kg?d），3～5 d， 但需觀察其不良反應［60］。由于尚無足夠證據證實吸入利巴韋林治療RSV感染的有效性，2014年美國兒科學會已不再推薦其用于RSV感染的治療［59，61］。

3.1.2　抗ADV治療　目前尚無特異性治療。利巴韋林、 阿昔洛韋、 更昔洛韋對ADV療效不確切， 不推薦使用。西多福韋（cidofovir， CDV）通過抑制病毒DNA聚合酶， 使病毒DNA失去穩(wěn)定性， 抑制病毒復制， 針對免疫低下兒童的ADV肺炎有報道， 但其療效和安全性尚未確定。對于重癥ADV感染， 可考慮應用人血丙種球蛋白（IVIG）， 推薦1.0 g/（kg·d）， 連用2 d［66］。

3.1.3　抗IFV治療　神經氨酸酶抑制劑（neuraminidaseinhibitor， NAI）是抗IFV藥物的首選， 選擇性抑制IFV表面神經氨酸酶的活性， 阻止病毒由被感染細胞釋放和入侵鄰近細胞， 阻止子代病毒顆粒在人體細胞的復制和釋放，對甲、 乙型流感均具活性。目前我國批準上市并在臨床上主要使用的是口服奧司他韋、 靜滴帕拉米韋和吸入扎那米韋。美國食品與藥品管理局（FDA）已批準奧司他韋用于1歲及以上兒童的治療和預防， 年齡＞14 d新生兒僅用于治療。奧司他韋具體劑量和用法：≥12月齡：≤15 kg， 30 mg，每日2次；＞15～23 kg， 45 mg， 每日2次；＞23～40 kg， 60 mg， 每日2次；＞40 kg， 75 mg， 每日2次。9～11月齡：每次3.5 mg/kg， 每日2次；0～8月齡：每次3.0 mg/kg， 每日2次。最佳給藥時間是流感癥狀出現48 h內， 但病情嚴重或正在惡化者， 在癥狀出現48 h后治療仍有效。兒童口服奧司他韋耐受性好， 最常見的副反應是輕度惡心和嘔吐。用藥過程中無效或病情加重的患者， 應警惕奧司他韋的耐藥性?？笽FV新藥帕拉米韋是經靜脈給藥的神經氨酸酶抑制劑， 對口服治療胃腸道反應明顯或無法口服的患兒， 可選擇靜滴帕拉米韋氯化鈉注射液， 每次10 mg/kg，1次/d， 不超過5 d， 單次給藥量的上限為600 mg［67］。對其他NAI耐藥， 使用帕拉米韋仍然有效， 對重癥流感高危人群， 帕拉米韋療效更好。扎那米韋為粉霧吸入劑， 可用于7歲及以上人群， 不良反應較少， 偶可引起支氣管痙攣和過敏反應， 對有支氣管哮喘等基礎疾病的患兒要慎重使用。

3.1.4　抗CMV治療　更昔洛韋（ganciclovir， GCV）是兒童CMV感染的一線用藥。兒童CMV肺炎可先作誘導治療， 每次5 mg/kg， 每12 h 1次， 靜脈滴注， 持續(xù)2周， 后再維持治療：每次10 mg/kg， 每周3次， 或每次5 mg/kg， 每日1次， 根據病情持續(xù)治療至少10 d。注意觀察該藥的骨髓毒性， 當外周血中性粒細胞≤0.5×109/L或血小板≤25×109/L時必須停藥［68］。

3.1.5　抗其他病毒治療　RV、 PIV、 HBoV、 HMPV等尚無有效的抗病毒治療藥物， 可嘗試使用IFN-α抗病毒治療。

3.2　抗非典型病原體治療　3月齡以下小嬰兒有Ct感染可能， 學齡前、 學齡兒童MP、 CP感染比例較高， 因此， 均可首選大環(huán)內酯類藥物治療［52-53］。大環(huán)內酯類藥物主要作用機制是通過和50 s核糖體的亞單位結合及阻礙細菌轉肽過程， 從而抑制細菌蛋白質的合成。常用的大環(huán)內酯類藥物包括第一代紅霉素和第二代阿奇霉素、 克拉霉素、 羅紅霉素等。由于阿奇霉素特殊的藥代動力學， 使其具有高生物利用度、 細胞內高濃度等特點， 并能每日1次給藥， 同時， 由于對肝臟P450酶的抑制作用最小， 因而對肝功能損害作用也是最小， 可作為兒童MP、 CP、 Ct感染治療首選［69］。阿奇霉素常用方法為口服10 mg/（kg·d）， 每日1次， 輕癥連用3 d， 重癥5～7 d， 一般停藥3～4 d后可重復第2個療程［53，70］。病情嚴重者可予以阿奇霉素靜脈給藥， 注射用阿奇霉素相比于注射用紅霉素有效性和安全性更佳［71］。劑量為10 mg/（kg·d）， 每日1次， 病情穩(wěn)定后可采用口服阿奇霉素序貫治療， 靜脈及口服療程為7～10 d［71］。小年齡嬰幼兒（包括新生兒）首選口服， 若口服不適宜， 可謹慎采用靜脈途徑， 劑量為10 mg/（kg·d）［71］。紅霉素口服，10～15 mg/kg， 每日3次；羅紅霉素口服，2.5～5.0 mg/kg， 每日2次；克拉霉素7.5 mg/kg， 每日2次， 這3種藥物一般均以7 d為1個療程。

3.3　抗細菌治療　β內酰胺類抗菌藥物包括青霉素類和頭孢菌素類兩種。這類藥物主要通過作用于青霉素結合蛋白、 抑制細菌細胞壁合成而發(fā)揮抗菌作用。β內酰胺類抗生素屬時間依賴性抗菌藥物， 除頭孢曲松半衰期達6～9 h， 可以每日1次用藥外， 其余半衰期均僅1～2 h， 必須每6～8 h用藥1次［84］。肺炎鏈球菌感染：青霉素敏感者首選青霉素G或羥氨芐青霉素；青霉素低度耐藥者仍可首選青霉素G， 但劑量要加大， 也可選用第1代或第2代頭孢菌素， 備選頭孢曲松或頭孢噻肟；青霉素高度耐藥或存在危險因素者首選頭孢曲松或頭孢噻肟。流感嗜血桿菌、 卡他莫拉菌感染：首選阿莫西林/克拉維酸、 氨芐西林/舒巴坦， 備選第2～3代頭孢菌素。療程視不同病原細菌、 病情輕重程度等而異， 肺炎鏈球菌感染療程7～10 d， 流感嗜血桿菌感染14 d左右。存在其他細菌或耐藥性， 則可根據臨床和藥物敏感性調整抗菌藥物。

3.4　抗真菌治療　抗真菌藥物可分為４大類：多烯類、 吡咯類、 棘白菌素類和氟胞嘧啶類。其中最主要治療藥物是口服三唑類藥物伊曲康唑（吡咯類）及吸入性兩性霉素B（多烯類）。三唑類藥物的應用有益于真菌過敏性哮喘的緩解， 常用制劑為伊曲康唑。根據抗真菌藥物的PK/PD參數［85］，伊曲康唑注射液首次按每次6 mg/kg加入生理鹽水注射液50 mL中靜脈避光滴注， 每12 h 1次， 連用2日后按每次6 mg/kg， 每日1次靜脈滴注。療程1～2周。吸入型兩性霉素B作為三唑類藥物的替代治療用藥， 可同時發(fā)揮抗感染及抗炎作用。然而， 目前尚缺乏兩性霉素對真菌感染性肺部疾病療效的大規(guī)模隨機對照臨床試驗， 且應用兩性霉素B的劑型、 劑量、 給藥時機和給藥方法尚待進一步明確。

4　臨床經驗性抗病原微生物治療藥物選擇

5　結語

參考文獻 (略)

（2020-11-10收稿）