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這是一名冠心病病人，突然發(fā)作的心絞痛，隨時可能要了他的性命，想要健康地活下去，手術(shù)刻不容緩。
早上 9 點，病人被推入手術(shù)室，麻醉醫(yī)生給他戴上面罩，讓他深呼吸。面罩的另一端連接著麻醉機(jī)，麻醉機(jī)會將液態(tài)的麻醉藥物揮發(fā)成氣體，與氧氣混合后，給病人吸入。 這是他手術(shù)中唯一記得的場景，2 分鐘后，他會徹底失去意識，失去記憶，和他生命有關(guān)的一切，包括心跳、呼吸，都將由他身邊的麻醉醫(yī)生接管。
病人吸入的是名為「七氟烷」的鎮(zhèn)靜藥物。鎮(zhèn)靜藥物除了吸入類，還有靜脈注射類，它們作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，鎮(zhèn)靜催眠，讓人失去意識和記憶。 但這只達(dá)到了手術(shù)的第一個要求，遺忘。而要順利完成手術(shù)，還必須實現(xiàn)無痛和制動。
實現(xiàn)無痛，需要使用鎮(zhèn)痛藥，通常為阿片類。這類藥物能影響痛覺相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，使大腦無法感受疼痛。
此外，以往的麻醉醫(yī)生需要通過增加鎮(zhèn)靜藥劑量，使肌肉松弛來避免手術(shù)器械對器官造成損傷，直到肌松藥投入使用。 肌松藥通過靜脈注射作用于神經(jīng)肌肉接頭，在達(dá)到肌肉松弛的條件下減少全麻藥的使用，使病人在較淺的麻醉深度下完成手術(shù)。
這些藥物共同作用，會使病人停止呼吸，要讓他活著，必須使用機(jī)械輔助通氣，這需要先建立人工氣道。 麻醉醫(yī)生會調(diào)整病人頭部位置，讓咽、喉、口形成一線，手握咽喉鏡，挑起會厭，露出聲門，將氣管導(dǎo)管通過聲門置入氣道。 氣管導(dǎo)管的前端有一個儲氣囊，置入氣管后，將氣囊注氣膨脹，使其封閉氣道，病人的呼吸道就完全連接在麻醉機(jī)上了。從此，麻醉機(jī)就能將氣體直接泵入病人肺部，維持吸入麻醉的同時保障他的呼吸。
手術(shù)期間，麻醉醫(yī)生會持續(xù)泵入或分次推注麻醉藥物，維持麻醉狀態(tài)。 但這些僅僅是基礎(chǔ)的工作，麻醉醫(yī)生更重要的責(zé)任是在術(shù)中對病人生命體征的維護(hù)。 雖然在術(shù)中病人看似平靜，但手術(shù)的創(chuàng)傷依然會對他產(chǎn)生極大的刺激，繼而影響生命體征。麻醉醫(yī)生必須將這些指標(biāo)控制在狹窄的安全范圍內(nèi)，以保住病人的生命。
對于冠心病而言，最重要的是維持心臟氧供需平衡，使氧供既能滿足心臟的需求，又不讓脆弱的心臟超負(fù)荷工作。 這需要了解心臟負(fù)荷。 簡單來說，前負(fù)荷就是心肌即將收縮時受到的阻力，后負(fù)荷就是心肌收縮時所受的阻力。
在不同部位的血管置入導(dǎo)管，麻醉醫(yī)生可以獲得代表心臟負(fù)荷的各項指標(biāo)，例如中心靜脈壓、肺動脈壓、外周動脈壓等。 除此之外，還需要使用經(jīng)食管超聲心動圖、5 導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)、心排血量監(jiān)測儀等對心臟功能進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。
有了這些監(jiān)測設(shè)備，麻醉醫(yī)生就能夠判斷病人的不同狀態(tài)，繼而應(yīng)對手術(shù)中的各種情況。 手術(shù)正式開始。 這次要做的，是非體外循環(huán)的「心臟搭橋」手術(shù)，外科醫(yī)生需要切開病人的胸骨，將心臟暴露出來，再從病人大腿截取一段大隱靜脈，縫合到跳動的心臟上，讓血液繞開堵塞部位，重建血管。
這些操作將引發(fā)劇烈的循環(huán)波動，有時可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。這需要麻醉醫(yī)生清楚地了解手術(shù)的步驟與后果，并作出應(yīng)對。 舉例來說，外科醫(yī)生在進(jìn)行后降支動脈遠(yuǎn)端的吻合時，需要把心臟抬起，扭曲。這會使右心負(fù)荷急劇增加?？赡軐?dǎo)致右心功能衰竭及難以糾治的心跳驟停。但手術(shù)無法停止。 這時，麻醉醫(yī)生需要迅速注入多種藥物，并且調(diào)整通氣量，輔助降低肺動脈壓力，幫助病人安全過關(guān)。
麻醉醫(yī)生如何做出這些決策？讓我們回到血液循環(huán)圖，當(dāng)麻醉醫(yī)生發(fā)現(xiàn)動脈收縮壓降低，肺動脈楔壓升高時，能夠推測血液被淤滯在了肺循環(huán)，但還須配合經(jīng)食管超聲心動圖確認(rèn)。 如果證實推測，則可以使用硝酸甘油擴(kuò)張靜脈，減少靜脈回流量，降低右心前負(fù)荷。 而擴(kuò)張靜脈會使病人血壓降低，身體的其他臟器得不到足夠血液，因此，還需要去甲腎上腺素收縮動脈，保證全身臟器血液的供給。
當(dāng)血管吻合完畢，外科醫(yī)生解除心臟穩(wěn)定器，病人的收縮壓和肺動脈壓趨于穩(wěn)定。外科醫(yī)生繼續(xù)完成后續(xù)三根冠狀動脈的吻合，關(guān)胸，縫合切口。 手術(shù)結(jié)束并不意味著危險解除。心臟搭橋手術(shù)病人需要被送至 ICU 嚴(yán)密觀察等待蘇醒，一般病人則會被送至麻醉恢復(fù)室。在這期間，麻醉醫(yī)生要防范「呼吸遺忘」的發(fā)生。
「呼吸遺忘」是指由于個體代謝等原因，手術(shù)結(jié)束后，病人體內(nèi)殘留的阿片類藥物，繼續(xù)抑制呼吸中樞，使病人無法自主呼吸的現(xiàn)象。若此時拔管，即使病人已恢復(fù)意識，也有發(fā)生窒息的風(fēng)險。 正確判斷拔管時機(jī)，需要麻醉醫(yī)生嚴(yán)格遵循拔管指征，過程中隨時應(yīng)對氣道突發(fā)情況，做好緊急插管的準(zhǔn)備。
好在病人一切平穩(wěn)。一天后，他從 ICU 轉(zhuǎn)入了普通病房，再過幾天就能出院，過上新生活。他可能根本想不起手術(shù)的過程，也記不得麻醉醫(yī)生做了什么。
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