四神煎-治膝關節(jié)腫痛的奇效良方

繁星1 2021-05-09

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四神煎出自清·鮑相璈《驗方新編》，是一首奇方，神方。該方用藥雖僅五味，但組方嚴謹、藥簡量大、功專效宏，可謂是一首奇方、神方。從1964年即有論文報道此方用于治療鶴膝風療效顯著，后岳美中等中醫(yī)名家也非常推崇此方為治療膝痹的專方、良方，如岳美中先生言“鶴膝風，膝關節(jié)紅腫疼痛步履維艱，投以《驗方新編》四神煎恒效。藥用生黃芪240克，川牛膝90克，遠志肉90克，石斛120克，先煎四味，用水10碗，煎至2碗，再加入金銀花30克煎至一碗，頓服。歷年來余與同人用此方治此病，每隨治隨效，難以枚舉”。后世以此方治療膝關節(jié)腫痛疾病之心得體會、臨床觀察報道亦不盡其數(shù)，本方之重劑起沉疴的快速療效尤其令人驚訝。

1.方藥組成及用法

生黃芪半斤（240g），遠志、牛膝各三兩（90g），石斛四兩（120g），金銀花一兩（30g）。

用法：生黃芪、遠志肉、牛膝、石斛用水十碗煎成二碗，再入金銀花兩，煎成一碗。

服法：一氣服之。服后覺兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨，待汗散后，緩緩去被，忌風。一服病去大半，再服除根，不論近久皆效。《醫(yī)書效方》記去渣取液，臨睡前空腹頓服。全身大汗，聽其自止，然后用干毛巾擦干汗，揉搓全身。煎法用水10碗，最終煎至1碗，當屬久煎。

四神煎藥用5味，方名卻謂“四神煎”，是否因金銀花用量相對偏小或位居使藥且后下而未進正式編制？猜測而已，真實理由不得而知。

2.功效及主治

根據(jù)組方特點及原書中記載的藥后反應，四神煎的功效當為益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血祛痰、利水消腫、通利關節(jié)

《醫(yī)書效方》載其主治“因三陰立損，風寒濕邪侵入而致膝腫粗大、形似鶴膝、步履維艱、日久則破潰之癥。”《驗方新編》云：“病在筋則伸不能屈，在骨則移動多艱，久則日粗日腫，大腿日細，痛而無膿，顏色不變，成敗癥矣。立方四神煎。”

此方比較廣泛地運用于骨傷科及風濕科常見的膝關節(jié)疼痛,對于膝關節(jié)炎、滑膜炎、類風濕關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎等各類關節(jié)病均可見效,并非僅限于鶴膝風一癥，但主要是對于膝關節(jié)腫痛療效最為確切。

3.病因病機分析

本病致病原因，據(jù)《瘍科心得集》云，系“由足三陰經(jīng)虧損，風寒濕之邪，乘虛而入，血脈阻滯，不得流行、注膝成病”，治療之法，歷來均主張用培補氣血和祛除風濕相結(jié)合。我們從《和劑局方》的大防風湯來看，以大隊的地、芍、歸、芎和參、芪，術、草以氣養(yǎng)血，再加上杜仲、牛膝之強壯箭骨，而襪風濕藥僅僅羌防兩味，最后就是一味附子，溫經(jīng)祛寒，這里面顯然反映了一個情況...培補尤重于祛邪。其后明代張景岳在論鶴膝風中，也言“凡治此者，必宜養(yǎng)氣滋血為主，有風者，兼散其風，有寒濕，去其寒濕”?！锻饪茦幸?/span>薛立齋也主張“若傷于脾胃，用補中益氣湯為主，若傷于肝腎，六味地黃丸為主，皆佐以大防風湯”。綜上所瀧，無不以補氣養(yǎng)血為先、溫經(jīng)逐邪忝居次要；但是到了清代，《良方補遺》張真人有了新的見解機心得，他認為此病治法“絕不治腎，止治氣而自愈，亦不必治風濕也”。其所附神方，即四神煎內(nèi)容而未出方名，其中黃芪，且用至一斤，同時陳遠公所錄歧天師神方，也不落大防風湯窠臼，斷然摒棄血藥不用，而一派氣藥。余如《外科證治全書》許克昌所立蒸膝湯、散膝湯。亦皆重用黃芪治氣，不入一味血藥，可見當時風尚，為之一變，以意度之，風氣之陡然變化，斷非僅僅出于醫(yī)者片面的主觀用粘所造成，一定存在其卓越的客觀臨床療效，為其基礎。

兩膝屬筋骨關節(jié)組織，《靈樞·癰疽篇》云“上焦出氣，以溫分肉而養(yǎng)筋骨”。《素問·生氣通天論》云“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”?！鹅`樞·本臟篇》云“血和則筋脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利矣”。這些記載，都確切說明了筋骨關節(jié)時之能夠靈活運動，依賴氣血之通和及濡養(yǎng)，反之，如果氣血有所虧損，外邪乘虛襲人，必致周流不暢，都可引筋骨關節(jié)之腫痛及攣急不利，如《靈樞·邪客篇》“真氣之所通，血絡之所游，邪氣惡血，固不得住留，住留則傷經(jīng)絡，骨節(jié)機關，不得屈伸'。

所以歷代醫(yī)家治療本病，大多從培補氣血著手，是完全正確而且必要的，從來僅使用大防風湯（人參、白術、防風、黃芪、熟地、杜仲各二錢，白芍、牛膝、羌活、附子各一錢，肉桂、甘草(炙)各七分，川芎一錢半，當歸一錢半，生姜一錢。）類方劑而獲效的病例，本也不在少數(shù)，可是學術通過實踐是會不斷提高的，清代諸多醫(yī)家，對本病作了長期的觀察分析之后，發(fā)現(xiàn)患者大多出現(xiàn)神疲倦怠，納食少，脈來無力等偏于氣虛的癥象，而很少見到心煩少眠，躁熱多怒，舌光脈細等血虛之候，認為病主要關鍵，在于三陰經(jīng)氣虛，氣虛則肌腠不能固密，外邪得以侵襲入里，受邪之后，又因氣虛不能鼓舞血運，逐致病邪滯留，兩膝腫痛，不利屈伸。

4.方證分析

本力用大量重用味甘、性溫之黃芪為君，在于益氣補虛，以達到氣行血行而通痹的目的；周嚴《本草思辨錄》云“補虛通痹，即芪之專司”，故仲圣之黃芪建中湯、黃芪桂枝五物湯，皆以黃芪率全方，治療虛勞血痹之癥：楊時泰《本草述鉤元》言其“通和陽氣，利陰氣”治“中風、著痹、攣痿，鶴膝風”等癥，并言“既通營衛(wèi)之功，勝于桂枝，桂枝能逐營衛(wèi)中邪，不能益營衛(wèi)之氣，能通營衛(wèi)之流，不能濬營衛(wèi)之源”。認為黃芪即有補益營衛(wèi)之功，又具疏利營衛(wèi)之機，本病因虛而邪襲，用補虛通痹之黃芪，正能展其所長。

歷代以黃芪為主藥治療痹病之方劑頗多，如《萬病回春》中的蠲痹湯、《校注婦人良方》之三痹湯。其中三痹湯即《干金方》獨活寄生湯去桑寄生，加黃芪、續(xù)斷而成，以黃芪強壯肌表而祛濕。費伯雄評價云：“此方峻補氣血，而祛風除寒利濕之法，悉寓乎其中，本末兼顧，誠治痹之上策也。”此外，還有《辨證錄》之蒸膝湯，其以重劑生黃芪為君（原方用八兩），伍以利濕通陽益髓之薏苡仁、肉桂、石斛，用于治療鶴膝風，認為“此方補氣未免太峻，然氣不旺不能周遍全身，雖用利濕健膝之藥，終不能透入邪所犯之處，而祛出之也。”

石斛味甘、性微寒，歸胃、腎經(jīng)，常用于滋陰生津，尤常用于滋養(yǎng)胃陰。但考之《本經(jīng)》“主傷中、除痹、下氣、補五藏虛勞羸瘦，強陰益精”本品亦實為除痹之良藥，尤宜于久痹虛羸者。甄權(quán)認為石斛可“治男子腰腳軟弱，健陽，逐皮肌風痹，骨中久痛”?！短绞セ莘健分杏泻芏?/span>以石斛為君藥治療手足痹痛不遂的方劑，如石斛浸酒方以石斛配杜仲、牛膝、丹參、生地黃等藥，共作酒劑，主治風濕腰痛；石斛丸以石斛配天雄、側(cè)子、牛膝、赤茯苓、狗脊、桂心、干姜等，主治“風虛冷氣致腰痛強直、不能俯臥”。此外《張氏醫(yī)通》之巴戟天湯以石斛配巴戟天、附子、五加皮等，治療冷痹腳膝疼痛、行步艱難。清·沈金鰲《婦科玉尺》立石斛牛膝湯，治療產(chǎn)后腿痛，屢效不爽。各方皆用石斛以除痹。

牛膝，《本經(jīng)》首載“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血氣”。甄權(quán)亦云“治陰痿補腎，助十二經(jīng)脈，逐惡血”。目前臨床多認為其能益陰壯陽，活血通脈，舒筋利痹，且以其性善下行，尤宜于足膝諸病。楊時泰對本品治療下肢寒濕痿痹的機制，有下面一段論述：“足三陽從頭走足，乃三陰生化之源，凡寒濕痿痹等證，由于足三陽之氣不降，而此味秉木火之化，成于金水以順下，正合三陽下行之義”，明牛膝之所以能療寒濕痹痿，全在于能導三陽經(jīng)氣下降，亦能滋三陰化源，使三陰氣血充盈，則痹塞自易解除。接著又提出：“夫三陽之不下行，亦本于水谷之氣不能并宗氣以下，而衛(wèi)氣先虧耳，不調(diào)衛(wèi)氣以為營氣之先，其能順下而通十二經(jīng)脈乎？”他又認為牛膝導行三陽經(jīng)氣下降的作用，必需充沛之衛(wèi)氣營氣為其后援，方能克奏其功，否則單純依靠牛膝之孤奮戰(zhàn)，亦難期顯效；今本方以牛膝與黃芪為佐伍，可謂相輔相成，其效相得益彰。

遠志一味，平時常用于安神益智，利竅祛痰方面，然查閱古籍，遠志常多施于瘍科傾域有消散癰腫的作用，如《日華子本草》謂其“長肌肉，助筋骨”，《本草綱目》亦稱“治一切癰疸”，張山雷更具體介紹“用于寒凝氣滯，痰濕入絡所發(fā)之癰疸，其效甚捷，惟血熱，濕熱之毒，亦不必一例亂投”。顯系一味瘍科良藥，所以本方擇用遠志為使。

金銀花用量最小，其可清熱解毒，尤其適合膝關節(jié)疼痛伴有紅腫者，后世有較多醫(yī)家以忍冬藤代替金銀花而用之，因忍冬藤通經(jīng)絡之力更強，且方便一同入藥煎煮。

5.組方特點

四神煎之組方特點，

一是藥少量重，二是配伍奇特，三是次第入藥、煎煮時久，四是覆被取汗，五是頓服，六是力專效宏。

此方實屬奇方，用之恰當，可收出奇制勝之神效。四神煎深受岳美中先生的推祟“鶴膝風，膝關節(jié)紅腫疼痛，步履維艱，投以《驗方新編》四神煎恒效?！彼纳窦宸剿庪m僅五味，但組方嚴謹，扶正祛邪并重，補而不滯，清而不寒；藥簡而量大，功專效宏。

6.原劑量運用可能出現(xiàn)的副作用

頓服四神煎后暖被取汗，是一個主動的醫(yī)療目的，難以說其屬于藥物的副作用。

《驗方新編》謂服藥后“覺兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨”。本方雖有一定的發(fā)汗作用，但并非所有患者服藥后都會“腿如火之熱”或“汗出如雨”。

汗法作為“八法”之一，是一種祛邪外出的治療方法。四神煎所治鶴膝風表現(xiàn)為膝腫粗大，局部痰濕滯留，發(fā)汗有利于消腫驅(qū)邪。有文獻報道：服此方后，病人全身出汗，甚則大汗淋漓長達3小時之久，對此不必驚懼。依據(jù)如陳土鐸《辨證錄·鶴膝風》中釋黃芪之發(fā)汗功用云：“用黃芪補氣以出汗，乃發(fā)邪汗汗而非損正汗也.…非但不會亡陽，且反能益陽也”，況有益心腎之遠志和養(yǎng)陰津之石斛相伍，更乃萬無一失。話雖如此，筆者認為仍當需密切觀察，尤其對于老年患者、長期體弱、長時間大量出汗者而言，

（編者按:運用大劑量以圖奇效需要謹慎，小劑量運用四神煎一樣可以取得效果，只是服藥周期會延長至數(shù)周，達不到原劑量的幾劑即有顯著療效的地步，但較為穩(wěn)妥安全，小編曾用原劑量給老年患者使用過，膝蓋腫痛緩解情況極為顯著，但患者出現(xiàn)較嚴重的胃部不適，腹瀉三次，大汗出等副作用，所以需要謹慎）

還有方中遠志用量多達90g，差不多是常用劑量的10倍，許多臨床醫(yī)生觀察到遠志用量大于15g時，部分患者有惡心嘔吐或胃部不適感，有醫(yī)者經(jīng)驗可用炙遠志30g，配合干姜15~3Og，砂仁15g（其余用量為黃芪120，懷牛膝60，石斛90，忍冬藤15）能使本方服用后無胃腸刺激的惡心嘔吐等的副作用，且保持對膝蓋腫痛較好的療效，對于平素脾腎虛寒的患者尤為適宜。

7.效用實證

岳美中先生曾用四神煎原方（生黃芪240g、牛膝90g、遠志90g、石斛120g，加水1500ml煎至300ml，再納入金銀花30g，煎至150ml）治療膝關節(jié)腫大積水，一般一至二次便可完全消除；其云：歷年來余與同人用此方治此病，每隨治隨效，難以枚舉?！钡?/span>

樊賀明等用超出原方劑量的四神煎治療膝關節(jié)滑囊炎、損傷性關節(jié)炎和風濕性關節(jié)炎，亦頗效驗。用法為“生黃芪400g，川牛膝、遠志肉（去凈心）、石斛各200g，金銀花50g用水5000ml，先煎前四味，煎至1000ml，加入金銀花，再煎至500ml時，去渣取液，臨睡前空腹頓服”。

馮興華主張四神煎黃芪用量為30~100g，遠志用量一般為10g；為簡化煎服法，金銀花可以同煎，不必后下。以之治療類風濕性關節(jié)炎，尤以膝部腫痛、局部發(fā)熱為佳，其常用劑量為生黃芪60g、牛膝30g、金銀花30g、石斛30g、遠志10g。

2012年8月27日，《中國中醫(yī)藥報》載有河北省石家莊市民間名中醫(yī)喬蔚然醫(yī)師的驗方，其中有治膝關節(jié)炎方：黃芪30g，懷牛膝15g，遠志15g，石斛20g，防己15g，伸筋草15g，雞血藤30g，忍冬藤30g。水煎服，日一劑?！半S其抄方”的報道醫(yī)生稱這些驗方“屢用屢效”。顯然，這是一則小劑量的“四神煎”的加味方，一般膝關節(jié)炎不妨擬用。

8.驗案舉例

常規(guī)中小劑量運用案例

案1.楊某，女，64歲。初診日期：2012年10月9日。

主訴：左膝關節(jié)及小腿骨疼痛3個月余。曾在上海某?？漆t(yī)院住院診治22天乏效，其間診斷為腰椎間盤突出癥。因患者拒絕接受手術，故來我處尋求中醫(yī)治療。刻診：左膝及小腿骨疼痛頗甚，局部紅腫壓痛，左膝有積液，行走困難（患者自覺因受寒傷濕后引起）；伴神疲乏力；舌暗紅、苔薄白，脈細弦。既往有脂肪肝、慢性支氣管炎、潰瘍性結(jié)腸炎等病史。

中醫(yī)診斷：痹病；

辨證：氣血虧虛，寒濕入絡，痰瘀痹阻；

治法：益氣養(yǎng)陰，清熱除濕祛痰，強筋護膝；方予四神煎。

處方：生黃芪60g，懷牛膝30g，川牛膝30g，石斛30g，遠志30g，金銀花30g。7劑。每日1劑。先將生黃芪、遠志、懷牛膝、川牛膝、石斛加水約2500ml煎煮，待煎煮至500ml時加入金銀花，煎取藥液250ml。臨睡前趁熱頓服，并覆被而臥。

二診（10月16日）：患者遵囑如法炮制，臨睡前頓服上藥后即覆被而臥。藥后上半身津津汗出。藥盡4劑，疼痛開始減輕；服畢7劑，小腿骨竟不痛，行走幾如常人，神疲乏力亦明顯改善?，F(xiàn)左膝處仍有少許疼痛，伴黃汗，咽中痰多，舌、脈未改。鑒于患者癥狀已有所改善，且慮遠志不宜長期大量使用，故改用祛風除濕散寒、活血通絡之常規(guī)處方：牡丹皮30g，當歸60g，制川烏9g，制草烏9g，懷牛膝30g，木瓜12g，薏苡仁30g，雞血藤30g，桑枝30g，絲瓜絡30g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

三診（10月23日）：不意在服二診方期間，患者左膝及小腿骨疼痛又作，難以行走。患者訴二診方藥的療效明顯遜于首診之劑。

再予首診方，并加大劑量。

處方：生黃芪90g，遠志60g，川牛膝60g，懷牛膝60g，川石斛60g，金銀花50g。7劑。每日1劑。煎煮方法與服用方法同首診。

患者服上藥7劑后，左膝與小腿骨疼痛消失。

按：患者左膝及小腿骨疼痛3個月余，以至于行走不便，經(jīng)多種西藥治療無效，服中藥4劑以后，膝蓋及小腿骨痛止，行走如常，可以判斷是四神煎的療效。更為有力的證據(jù)是，二診停用四神煎改用其他方藥后，即便處方中含有川烏、草烏之類止痛作用明顯的藥物，但患者小腿骨疼痛又作，當三診再用四神煎后，疼痛再次立止。充分證明了四神煎療效的確非同一般。

案2.吳某，女，53歲。初診日期：2013年4月16日。

主訴：左膝關節(jié)腫脹半月余。7天前曾于外院就診，診斷為“骨膜炎”，予膏藥外敷（具體不詳），配合口服美洛昔康片、獨一味膠囊，但關節(jié)腫脹消退不甚明顯。刻診：左膝關節(jié)腫脹但不疼痛，屈伸受限；伴膝軟足冷，背部熱，神疲乏力；舌淡紅、苔薄白膩，脈細弦。

中醫(yī)診斷：痹?。?/span>

辨證：氣血虧虛，寒濕入絡，痰瘀痹阻；

治法：益氣養(yǎng)陰，清熱除濕祛痰，強筋護膝；方予四神煎。

處方：生黃芪90g，川牛膝60g，川石斛60g，遠志30g，金銀花30g。3劑。隔日1劑，煎、服方法同案1首診。

二診（4月23日）：患者服上藥2劑后，自覺患處腫脹明顯消退，屈伸活動自如。4月22日再次前往初診醫(yī)院復診，檢查結(jié)果提示關節(jié)積液僅存微量。

案3.尹某.女，65歲。2020年7月6日初診。患者3年前出現(xiàn)雙膝關節(jié)腫脹疼痛，行走不便。2018年5月曙光醫(yī)院左膝關節(jié)磁共振檢查：1.左膝關節(jié)退變，髕骨軟骨軟化癥，周圍組織略腫脹.胭窩囊腫：2.左膝外側(cè)半月板前、后角I度損傷；3.左膝關節(jié)囊、髕上囊及周圍部分滑囊內(nèi)積液。2020年5月曙光醫(yī)院腰椎磁共振檢查：1.腰4-5、腰5-骶1椎間盤突出伴變性；2.腰椎退行性改變；3.腰1椎體2枚血管瘤可能?？滔禄颊?/span>雙膝關節(jié)腫脹疼痛伴腰背及足踝疼痛.夜間睡眠差.神疲乏力.舌淡紅，苔薄白.脈細弦。西醫(yī)診斷：膝關節(jié)退行性改變；中醫(yī)診斷：膝痹。

治以益氣養(yǎng)陰.清熱除濕祛痰。強筋護膝。以四神煎治療，方取生黃芪120克.川石斛120克.川牛膝90克，金銀花30克，遠志90克，3劑。

囑患者先將生黃芪、遠志、懷牛膝、川牛膝、川石斛加水約2500毫升煎煮，待煎煮至500毫升時加入金銀花，再煎至250毫升，并囑其臨睡前頓服后覆被而睡。隔日服用1劑。

二診（2020年7月13日）：患者欣喜地來門診告知蔣健教授，僅僅服藥1劑后，困擾其三年的膝關節(jié)疼痛感竟倏然而解，起立行走無礙，一如常人；腰、踝疼痛亦大有減輕。

（以上3案均為上海·蔣健案）

原劑量重劑運用案例

陸某。女，63歲。2019年1月28日初診?；颊咭螂p膝關節(jié)腫脹1月，左膝關節(jié)疼痛2周就診。

刻下雙膝關節(jié)腫大變形，屈伸不利.觸診左膝關節(jié)膚溫明顯增高，舌淡紅.苔黃膩.脈細弦。2018年12月浦東濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心雙膝關節(jié)X光片檢查：左膝關節(jié)退行性改變，左膝關節(jié)積液。西醫(yī)診斷：左膝關節(jié)退變；中醫(yī)診斷：膝痹。以四神煎論治.組方以黃芪240克.遠志90克，川牛膝90克，川石斛120克，金銀花30克.共3劑.用水十碗煎成兩碗，再入金銀花煎成一碗，一氣服之。隔日服用1劑。

二診（2月18日）左膝關節(jié)腫痛減輕。

三診（3月18日）雙膝關節(jié)腫痛明顯改善，患者原患肩關節(jié)疼痛亦隨之減輕。

（上海·李威案）

陸某，女；34歲，農(nóng)民。1981年4月28日初診?；颊?/span>雙下肢酸痛數(shù)年，近二月始見雙膝腫大，股、脛骨肌肉薈縮；曾用抗生素、激素等治療，均未見效。又于膝關節(jié)囊處每天抽液160毫升（一側(cè)）左右，已抽10余次，癥狀未見減輕，以至步履艱難，不能站立，雙膝腫大，形如鶴膝，按之綿軟，皮色不紅，局部微熱，二便正常。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦細。伴頭暈心像，同淡食少，神疲乏力。雙側(cè)膝圍均41.5厘米。膝部X光片見軟組織腫脹，關節(jié)間隙增寬。

中醫(yī)診為鶴膝風，用四神煎治療。處方：黃芪240克，川牛膝90克，遠志肉90克，石斛120克，銀花30克。先煎前四味，用水1500毫升，煎至300毫升時，再入銀花，繼續(xù)煎至150毫升，棄渣，頓服。一日一劑。服八劑，膝腫基本消失，膝圍為37.5厘米，飲食增加，并能行走5里，唯膝部有輕微酸痛。將原方改為丸劑，早、午各服15克，晚服腎氣丸10克，調(diào)治一月，膝圍為36厘米，股、脛骨肌肉已漸豐滿，諸癥痊愈如常人。追訪半年，未見復發(fā)。

（江蘇·單會府案）