書接上回，在上期博文中，筆者通過追溯“腰椎間盤突出癥”的發(fā)展史，并列舉自身經歷的部分案例，以及軟外創(chuàng)始人宣蜇人教授的觀點，來證實“腰椎間盤突出”并不是“腰椎間盤突出癥”的唯一病因，腰椎間盤也并不是唯一的治療點，真正的“腰椎間盤突出癥”沒有那么多，“腰痛”加“坐骨神經痛”加影像學上的腰椎間盤突出，也未必就是“腰椎間盤突出癥”。那什么才真正的“腰椎間盤突出癥”呢？又該如何鑒別、如何診斷、如何治療呢？我們逐一來進行探討。

什么是“腰椎間盤突出癥”呢？一般認為，腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內，導致相鄰脊神經根遭受刺激或壓迫，從而產生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。

哪都不“突出”，就這里“突出”。

單從定義上來看，突出的椎間盤無疑是罪魁禍首，手術摘除作為一種根治的治療手段并無過錯，但實際上，宣蜇人教授等先賢們，在經歷了大量的椎間盤手術及椎周軟組織松解術并對比后發(fā)現(xiàn)，大多數腰痛并發(fā)“坐骨神經痛”病例是由腰椎管外軟組織損害引起的，只不過其自覺征象和陽性體征與椎管內病變的臨床表現(xiàn)及體征相同罷了。筆者在系列博文中也列舉了臨床中大量“腰椎間盤突出癥”誤診病例，也是對宣蜇人教授觀點的佐證。宣蜇人教授通過臨床研究及實踐發(fā)現(xiàn)，突出的椎間盤對神經根造成的壓迫，只是表現(xiàn)為不同程度的麻木或麻痹，除了椎管外軟組織損害因素，只有當硬膜外和神經根鞘膜外脂肪罹患無菌性炎證病變時，才會引起腰腿疼痛等這些客觀現(xiàn)實。

宣蜇人教授也認為，“腰椎間盤突出癥”是一個陰差陽錯的診斷名稱，但這個診斷名稱已經為人們所熟知，所以在傳統(tǒng)的認識上，對“腰椎間盤突出癥”的發(fā)病機制、診斷進行了進一步完善，也得到了業(yè)內很多人的認可。但是在治療上，宣蜇人教授與很多同行產生了很大分歧，尤其是在與同時代針刀創(chuàng)傷人朱漢章教授的理念上，分歧尤為嚴重，暫按下不表。先來重溫下腰椎間盤的解剖知識。

腰椎間盤位于兩個椎體之間，是一個具有流體力學特性的結構，由髓核、纖維環(huán)和軟骨板三部分構成，其中髓核為中央部分，纖維環(huán)為周圍部分，包繞髓核，軟骨板為上、下部分，直接與椎體骨組織相連，整個腰椎間盤的厚度為8mm~10mm。20歲以前腰椎間盤有血管分布，其后逐漸消失其水分含量也逐年降低，胎兒時纖維環(huán)和髓核的水分含量分別為80%和90%。30歲時分別降至60%和75%。

髓核為一粘性透明膠狀物質，約占椎間盤橫斷面的50%~60%。在兒童時期髓核與纖維環(huán)分界明顯，但進入老年時期髓核水分減少，膠原增粗，纖維環(huán)與髓核分界不明顯，被包繞在纖維環(huán)中通過形變將椎體傳來的壓力放射狀散開，在腰椎運動時起類似軸承的作用。正常人的高度一日之內有變化，這與髓核的水分的改變有關。晚間較晨起時矮1.5cm~2.4cm，在老年人變化較少。

此外，髓核在椎體與軟骨終板之間起液體交換作用，其內含物中的液體可借滲透壓擴散至椎體，髓核的營養(yǎng)依靠軟骨終板滲透，后者與海綿質骨密切相連，椎體的海綿質骨有豐富的血供與軟骨終板之間無間質骨相隔，壓力的改變可使椎體內的液體進行交換。

軟骨板為透明的無血管的軟骨組織，在椎體上下各有一個，其平均厚度為1mm，在中心區(qū)更薄呈半透明狀，位于骨后環(huán)之內。軟骨終板內無神經組織，因此當軟骨終板損傷后，既不產生疼痛癥狀，也不能自行修復。椎體上下無血管的軟骨板如同膝、髖關節(jié)軟骨一樣，可以承受壓力，起保護椎骨，緩沖壓力，連接椎體和椎間盤之間的營養(yǎng)交換的作用。

纖維環(huán)分為外、中、內三層，外層由膠原纖維帶組成，內層由纖維軟骨帶組成，纖維環(huán)的前側部分和兩側部分最厚，幾乎等于后側部分的兩倍，后側部分最薄，但一般也有1-2層纖維，纖維環(huán)斜行緊密分層排列，包圍髓核，構成椎間盤的外圍部分，像一盤旋的彈簧，使上下椎體相互連接，并保持髓核的液體成分，維持髓核的位置和形狀。纖維環(huán)可能因為長期姿勢不當或外部沖擊造成松動，一旦纖維環(huán)松動，髓核就發(fā)生移位刺激神經，這就成為通常所說的“腰椎間盤突出癥”。

客觀的講，在“腰椎間盤突出癥”的發(fā)病機制上，傳統(tǒng)觀念中的機械壓迫機制，宣蜇人教授提出的炎證機制，以及神經體液機制，還有針刀醫(yī)學和正骨手法學派認可的動態(tài)平衡失調機制等，都是客觀存在的，而且經常會合并存在。

1、機械壓迫機制：突出的椎間盤對神經根、馬尾神經、硬脊膜等產生壓迫，使其靜脈回流受阻，毛細血管血流減少，影響神經根的營養(yǎng)，進一步增加水腫，從而增加了神經根對疼痛的敏感性，這是引起腰腿痛的主要原因。但大量研究表明，這一觀念并不能解釋所有臨床表現(xiàn)，很多患者在影像學資料上可見嚴重的椎間盤突出，壓迫明顯，而臨床癥狀輕微，所以說，機械壓迫并不是腰腿痛的唯一原因。

2、炎性反應機制：在手術中?？砂l(fā)現(xiàn)神經根炎性充血水腫。原因在于破裂的椎間盤會釋放出許多化學刺激性物質，導致受累的神經根或脊神經節(jié)發(fā)生炎癥反應。此時神經根對疼痛敏感度增加，即使沒有突出髓核的直接壓迫，也會出現(xiàn)腰腿痛的癥狀。宣蜇人教授也支持這種觀點，他認為，只有當硬膜外和神經根鞘膜外脂肪罹患無菌性炎證病變時，才會引起腰腿疼痛等癥狀。

3、神經體液機制：生物化學物質和神經肽在疼痛感受中起著重要作用。背根神經節(jié)是機體內多種神經肽的制造場所和輸送站，椎間盤纖維環(huán)、后縱韌帶、關節(jié)囊部位富含神經肽。損傷時神經肽類物質釋放，可直接刺激周圍的感受器引發(fā)疼痛。

4、動態(tài)平衡失調機制：人體是一個整體，腰椎間盤只是人體腰段聯(lián)接上下椎體之間的一個彈性緩沖組織罷了，當腰椎周圍軟組織出現(xiàn)變性、粘連、攣縮、瘢痕等病理損害，進而牽拉骨組織，導致椎體旋轉、側彎、錯位，椎間隙壓力增大、受力不平衡等，繼而在不恰當外力的誘因作用下，造成了椎間盤的突出。椎間盤突出很多程度上，是人體動態(tài)平衡失調的后果，至于針刀學派認為的“肌牽骨”，還是手法學派認可的“骨拉肌”，誰先誰后并無意義，這也是針刀治療和手法治療“腰椎間盤突出癥”的共同機理所在。據統(tǒng)計，腰椎間盤突出癥以腰4～5、腰5～骶1發(fā)病率最高，約占95%，為什么會出現(xiàn)這種結果，就是因為，腰骶部是腰段應力最集中的部位。

繼續(xù)總結下“腰椎間盤突出癥”的臨床表現(xiàn)：

（一）癥狀

1.腰痛

是大多數患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經竇椎神經而產生下腰部感應痛，有時可伴有臀部疼痛。

2.下肢放射痛

雖然高位腰椎間盤突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神經痛，但臨床少見，不足5%。絕大多數患者是腰4～5、腰5～骶1間隙突出，表現(xiàn)為坐骨神經痛。典型坐骨神經痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。放射痛的肢體多為一側，僅極少數中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。

3.馬尾神經癥狀

向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織壓迫馬尾神經，其主要表現(xiàn)為大、小便障礙，會陰和肛周感覺異常。嚴重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見。

（二）體征

1.一般體征

（1）腰椎側凸是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。視髓核突出的部位與神經根之間的關系不同而表現(xiàn)為脊柱彎向健側或彎向患側。如髓核突出的部位位于脊神經根內側，因脊柱向患側彎曲可使脊神經根的張力減低，所以腰椎彎向患側；反之，如突出物位于脊神經根外側，則腰椎多向健側彎曲。

（2）腰部活動受限大部分患者都有不同程度的腰部活動受限，急性期尤為明顯，其中以前屈受限最明顯，因為前屈位時可進一步促使髓核向后移位，并增加對受壓神經根的牽拉。

（3）壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎間隙相一致，80%～90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位于椎旁1cm處，可出現(xiàn)沿坐骨神經放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。

2.特殊體征

（1）直腿抬高試驗及加強試驗患者仰臥，伸膝，被動抬高患肢。正常人神經根有4mm滑動度，下肢抬高到60°～70°始感腘窩不適。腰椎間盤突出癥患者神經根受壓或粘連使滑動度減少或消失，抬高在60°以內即可出現(xiàn)坐骨神經痛，稱為直腿抬高試驗陽性。在陽性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時再被動屈曲患側踝關節(jié)，再次誘發(fā)放射痛稱為加強試驗陽性。有時因髓核較大，抬高健側下肢也可牽拉硬脊膜誘發(fā)患側坐骨神經產生放射痛。

（2）股神經牽拉試驗患者取俯臥位，患肢膝關節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關節(jié)處于過伸位，當過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經分布區(qū)域疼痛時，則為陽性。此項試驗主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤突出的患者。

3.神經系統(tǒng)表現(xiàn)

（1）感覺障礙視受累脊神經根的部位不同而出現(xiàn)該神經支配區(qū)感覺異常。陽性率達80%以上。早期多表現(xiàn)為皮膚感覺過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。因受累神經根以單節(jié)單側為多，故感覺障礙范圍較??；但如果馬尾神經受累（中央型及中央旁型者），則感覺障礙范圍較廣泛。

（2）肌力下降70%～75%患者出現(xiàn)肌力下降，腰5神經根受累時，踝及趾背伸力下降，骶1神經根受累時，趾及足跖屈力下降。

（3）反射改變亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4神經根受累時，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，腰5神經根受損時對反射多無影響。骶1神經根受累時則跟腱反射障礙。反射改變對受累神經的定位意義較大。

（三）輔助檢查

1.腰椎X線平片

單純X線平片不能直接反應是否存在椎間盤突出，但X線片上有時可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、側彎，椎體旋轉，關節(jié)錯位等改變。此外，X線平片可以發(fā)現(xiàn)有無結核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。

2.CT檢查

可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)、有無鈣化和神經根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生肥大、椎管及側隱窩狹窄等情況，對本病有較大的診斷價值，目前已普遍采用。

3.磁共振（MRI）檢查

MRI無放射性損害，對腰椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤是否病變，并通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經根等周圍組織的關系，另外可鑒別是否存在椎管內其他占位性病變。但對于突出的椎間盤是否鈣化的顯示不如CT檢查。

4.其他

電生理檢查（肌電圖、神經傳導速度與誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經損害的范圍及程度，觀察治療效果。實驗室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。

椎間盤突出的病理分型。

（四）病理分型

1.膨隆型

纖維環(huán)部分破裂，而表層尚完整，此時髓核因壓力而向椎管內局限性隆起，但表面光滑。

2.突出型

纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀。

3.脫垂游離型

破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內或完全游離。此型不單可引起神經根癥狀，還容易導致馬尾神經癥狀。

4.Schmorl結節(jié)

髓核經上下終板軟骨的裂隙進入椎體松質骨內，一般僅有腰痛，無神經根癥狀。

綜上所述，“腰椎間盤突出癥”臨床診斷的主要依據有：

（1）腿痛重于腰痛，并呈典型坐骨神經分布區(qū)疼痛，或伴有麻木。

（2）直腿抬高試驗陽性及屈踝加強試驗陽性，屈頸試驗陽性。

（3）具有肌肉萎縮、運動無力、反射減弱、感覺減退四種神經體征中的兩種。

（4）X線片、脊髓造影、CT或MRI等影像學檢查，以及肌電圖檢查對診斷有重要參考價值。

但是，即便是符合了上述大部分診斷依據甚至全部，仍不能完全確定其就是腰椎間盤突出引起的“腰椎間盤突出癥”。為什么呢？我們繼續(xù)來分解。

“腰痛”加“坐骨神經痛”是“腰椎間盤突出癥”的主要癥狀，但是能夠造成“腰痛”、“坐骨神經痛”癥狀的原因，遠不止“腰椎間盤突出”一種病因，突出腰椎間盤對神經根的刺激屬于椎管內因素，但正如宣蜇人教授所言，大多數腰痛并發(fā)“坐骨神經痛”病例是由腰椎管外軟組織損害引起的，只不過其自覺征象和陽性體征與椎管內病變的臨床表現(xiàn)及體征相同罷了。椎管內因素與椎管外因素并存，也是再常見不過的事情，如果僅僅盯著椎間盤突出治療，而忽視外周治療，效果一定是局限的，這也是筆者從大量的臨床實踐中總結出來的一點經驗。

直腿抬高試驗的陽性，也可能是假陽性。大腿后側肌群的緊張，同樣可以造成直腿抬高受限的假陽性表現(xiàn)，臀中肌綜合癥、梨狀肌綜合癥等，同樣也可以在直腿抬高過程中出現(xiàn)下肢麻痛癥狀出現(xiàn)，筆者在之前的博文中多有病案描述，要想做好鑒別，除了詳細的指下查體，別無他法。

肌肉萎縮、運動無力、反射減弱、感覺減退等神經體征的出現(xiàn)，是相關神經損害的直接表現(xiàn)，但是腰骶叢神經從椎管內分出之后的整個行徑途中，都是有可能存在卡壓的，盤黃間隙、側隱窩是突出椎間盤最容易卡壓的部位，除此之外，椎間孔外口、梨狀肌間隙或上下口、股后肌群間隙、脛前肌群間隙、小腿三頭肌群間隙等都是容易存在卡壓的部位，雙卡、多卡現(xiàn)象的在臨床中比較常見，如果僅僅關注椎管內的卡壓，而忽視外周的卡壓，很容易造成誤診漏診，失治誤治。

就影像學檢查而言，如果把所有成年人群都進行一次相關檢查，可能大部分人群都存在著不同程度的椎間盤突出，但即使有的人突出很嚴重，卻未必一定有臨床癥狀出現(xiàn)。腰腿痛癥狀的嚴重與否，與椎間盤突出的大小并不成正比，而在于對于神經根的刺激程度。打個比方，椎管就像房子，住了一家三口人（脊髓、雙側神經根），突然來了一位親戚（突出的椎間盤）要住在這里，如果四者能夠處理好之間的關系，即便這位親戚是位大胖子，也能夠和諧共處，無非每個人的空間小了些，但如果關系處理不好，即便是一位瘦子，也會出現(xiàn)嚴重的不和諧，造成一系列的神經刺激癥狀出現(xiàn)。單純依據影像學做依據，是最常見的誤診原因。

診斷永遠是治療的前提，只有明確的診斷，才有清晰的治療，治療“腰椎間盤突出癥”，首先要分辨清病因在椎管內還是椎管外，盡量明晰病變的具體位置，做到治療有靶向；椎管內外病因并存者，要分清病因主次，先治主因，再治次因，盡量先解除外周致病因素，再觀察是否需要椎管內治療；關注局部，勿忘整體，椎管內炎證的消除，椎周病變軟組織的修復，動態(tài)平衡的恢復，經絡氣血的暢通，都是我們所不能忽視的問題。手術永遠只是我們的備選方案，只有經過系統(tǒng)綜合保守治療無效的“腰椎間盤突出癥”患者，才是我們考慮手術治療的對象。人體沒有哪一部分是多余的，哪怕是病損的椎間盤。

腰痛纏綿難愈愛反復，必是腰中有妖在作妖之捉妖記（十八）------（“腰椎間盤突出癥”真有那么多？這鍋，我可背不起（中）。我們下期繼續(xù)談治療。