作者：醫(yī)考君，來(lái)源：醫(yī)考之聲

說(shuō)起恁個(gè)心電圖啊

自打?qū)W習(xí)以來(lái)，就從來(lái)沒(méi)有懂過(guò)

但考試經(jīng)?？?，臨床天天見(jiàn)

所以又不得不懂啊……

醫(yī)考君兩年前寫(xiě)過(guò)一篇老公老婆的心電圖

總閱讀量超過(guò)300萬(wàn)次

今天咱來(lái)個(gè)升級(jí)PLUS版的

三位一體精解心電圖

（圖片+口訣+推理）

讓你秒懂

Follow me……

正常的心電的司令部是竇房結(jié)

由他發(fā)送信號(hào)統(tǒng)一指揮心臟

當(dāng)他的命令下達(dá)異常

或者是下面的人造反的時(shí)候

這時(shí)候就不太平了，就會(huì)心律失常

正常心電傳導(dǎo)的路徑是

竇房結(jié) → 結(jié)間束 → 房室結(jié) → 

希氏束 → 左、右束支 → 蒲肯野纖維 → 

心室肌

看圖

首先我們看看心電圖各個(gè)波

都是代表什么意思

這個(gè)務(wù)必要懂，務(wù)必要懂

看圖

心房的復(fù)極波去哪兒了？

其實(shí)心房復(fù)極會(huì)形成一個(gè)Ta波，

Ta波很小，常常融合于QRS波群中

所以一般情況下是看不到滴！

心率怎么算？

▼

心律齊時(shí)心率計(jì)算：

HR=60÷ P-P間期(或R-R間期)

上圖R-R間期是3大格+2小格

1大格=0.2秒，一小格=0.04秒

所以這里的R-R間期為0.68秒

那么上圖的心率為：

HR=60÷ 0.68≈88次/分

心律不齊時(shí)心率計(jì)算：

測(cè)量5個(gè)以上連續(xù)的RR間距

然后用60除以其平均RR間期

上圖平均RR間期為

（12+10+7+10+6）÷5=9小格

9小格x0.04秒=0.36秒

心率=60÷0.36=166次/分

電軸偏不偏，這樣看

▼

根據(jù)Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向

即可簡(jiǎn)單目測(cè)心電軸大致方位

口訣：

肩并肩軸不偏

尖對(duì)尖向右偏

口對(duì)口向左走

什么是竇性心律？

竇性心律的心電圖必須符合下列兩個(gè)條件：

(1)規(guī)律且形態(tài)正常的P波出現(xiàn)

P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5 - V6  P波直立

aVR的 P波倒置

記憶：F12V46

(2)一般頻率40－150次／min

P－R 間期在0.12－0.20秒

啥？

竇性心律不是60-100次嗎？

那是正常竇性

竇速、竇緩也是竇性啊

1、正常心電圖

醫(yī)考君覺(jué)得最難認(rèn)的就是正常ECG

但是你不知道正常的就沒(méi)法認(rèn)異常

所以這個(gè)大家還是的去記憶數(shù)值

開(kāi)始背吧，多背幾次

一個(gè)正常的心電圖

P-QRS-T總要正常且規(guī)律出現(xiàn)吧

心率在60-100次/分

(P-P/R-R間期在3-5大格之間)

P-R間期在0.12-0.20秒的范圍內(nèi)

QRS波時(shí)間在0.06-0.10秒的范圍內(nèi)

（上面兩個(gè)數(shù)值一定要記得）

無(wú)任何異位心電活動(dòng)

注意：

下面我以圖片、口訣、特點(diǎn)、推理

幾個(gè)維度解析心電圖

推理能幫助大家深刻理解記憶

如果看不懂推理的

就看口訣、特點(diǎn)和圖片即可

開(kāi)始……

2、竇性心動(dòng)過(guò)速

口訣：

竇速一十五

特點(diǎn)：

P-P或R-R間期縮短

小于15小格（3大格）

上圖心率是60÷0.48=125次/分

推理

竇速前提是個(gè)規(guī)則的竇性心律

（竇性心律特點(diǎn)上說(shuō)了）

只是竇房結(jié)太興奮

發(fā)出的沖動(dòng)多

心跳速度自然快了

心率一般在101-160次/分

3、竇性心動(dòng)過(guò)緩

口訣：

竇緩二十五

特點(diǎn)：

P-P或R-R間期延長(zhǎng)

大于于25小格（5大格）

 上圖的心律60÷1.1=54次/分

推理

竇緩還是由竇房結(jié)控制的心律

所以前提是具備竇性心律的特點(diǎn)

只是竇房結(jié)心情壓抑不想動(dòng)

竇房結(jié)興奮性下降

每分鐘發(fā)的沖動(dòng)小于60次

就是P-P或R-R間期

大于5個(gè)大格或25小格

4、房性期前收縮（房早）

口訣：

房早撇

特點(diǎn)：

提前出現(xiàn)畸形的P′波

推理：

早搏就是提早出現(xiàn)的博動(dòng)

P波代表心房的去極

房性早搏那就去P波的茬了

房早的P波不是竇房結(jié)發(fā)的

而是心房?jī)?nèi)其他細(xì)胞亂發(fā)的

他就是個(gè)山寨版的P波

所以形態(tài)跟正常P波不一樣

這個(gè)提前出現(xiàn)且畸形的P波叫P′波

5、心房撲動(dòng)

口訣

規(guī)則鋸齒波（F波）

特點(diǎn)

P波消失，形態(tài)相近F波代之

250～350次/分

 推理：

房撲的心臟就像鳥(niǎo)兒翅膀撲動(dòng)一樣

撲動(dòng)跟顫動(dòng)比，頻率肯定要低

房撲的頻率一般250-300次/分

那心房為什么會(huì)這么撲動(dòng)嗎

你這是想上天嗎？

其實(shí)是因?yàn)樾姆績(jī)?nèi)有1個(gè)折返環(huán)（上圖）

電激動(dòng)在這個(gè)環(huán)形跑道內(nèi)打轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)

邊跑邊不停喊“心房哥，加油”

（發(fā)出電激動(dòng)，讓心房收縮）

這樣心房不作死的跳嗎

然后，就撲了……

我們下面還要講到

房顫的f波大小、形態(tài)、間距不規(guī)則的

而房撲的F波是規(guī)則鋸齒狀的F波

鋸子嘛，他的齒肯定是規(guī)則的

看看光頭強(qiáng)的鋸子

因?yàn)榉繐涞臋C(jī)制是1個(gè)折返環(huán)

跑道上就一個(gè)人跑

所以發(fā)出的聲音是一個(gè)人的

（一種電激動(dòng)）

所以房撲的F波形態(tài)、間距是相似的

房撲的心室律一般是規(guī)則的

當(dāng)然他也可以不規(guī)則

如果F波按照比例下傳到心室

比如一直以2:1的固定比例下傳

就是2個(gè)F波下傳一個(gè)到心室

這時(shí)候心室律就是規(guī)則的

如果時(shí)而2:1下傳，時(shí)而3：1下傳

這樣心室律就不規(guī)則了

6、心房顫動(dòng)

口訣：

不規(guī)則f波，R-R絕不等

特點(diǎn)：

P波消失，形態(tài)各異 f波代之

R-R間期絕對(duì)不等，心率350-600次/分

推理：

房顫，就是心房在顫抖

心房為啥顫抖呢？

因?yàn)樾姆績(jī)?nèi)有多個(gè)折返環(huán)

（房撲是單個(gè)折返環(huán)）

看圖

這么多人在環(huán)形跑道內(nèi)跑步

邊跑邊喊“心房哥，加油”

很多人一起喊加油，聲音此起彼伏

（多個(gè)不同環(huán)釋放電激動(dòng)信號(hào)）

這時(shí)候心臟就像打雞血一樣

跳得更快了 350-600次/分

因?yàn)槊總€(gè)環(huán)釋放的點(diǎn)激動(dòng)不一樣

f波的形態(tài)大小肯定不一樣咯

所以f波大小、形態(tài)、間距不規(guī)則

此外心房/肺靜脈有一些異位的興奮灶

然后釋放出快速的激動(dòng)信號(hào)也有關(guān)

R-R間期絕對(duì)不等

心室律絕對(duì)不規(guī)則

怎么理解呢？

因?yàn)閒波的間距、形態(tài)都是不規(guī)則的

所以經(jīng)過(guò)房室結(jié)下傳到心室的信號(hào)也間距不等的

上梁不正下梁歪

這不就R-R間期絕對(duì)不等了嗎

QRS代表心室除極，R-R不規(guī)則了

那心室律當(dāng)然不規(guī)則了

這個(gè)沖動(dòng)還是來(lái)自心房

還是通過(guò)房室結(jié)-房室束-左右束支

下傳到心室引起心室收縮

所以QRS形態(tài)基本是正常的

注意：

房撲、房顫重要鑒別點(diǎn)

心室律是否規(guī)則？

房撲固定是比例下傳是規(guī)則的

但不按固定比例下傳就不規(guī)則了

房撲房顫分不清的時(shí)候

若看到規(guī)則的心室率就是房撲

因?yàn)樗鼈z中，只有房撲才可能規(guī)則

重要鑒別點(diǎn)

頻率

房撲250-350次/分

房顫350-600次/分

F波/f波形態(tài)

房撲F波形態(tài)、間距是規(guī)則的

房顫f波形態(tài)、間距是不規(guī)則的

7、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

口訣

室上速無(wú)P或逆P，主波規(guī)整且勻齊

RR間期小于10 ，突發(fā)突止要記熟

特點(diǎn)

突然發(fā)作、突然中止

心室率一般在150-250次/分

節(jié)律快而規(guī)則，QRS波一般不寬

陣發(fā)性 室上性 心動(dòng)過(guò)速

陣發(fā)性就是一陣陣的突發(fā)突止

室上性就是來(lái)自心室以上的電激動(dòng)

包括了心房和房室交界區(qū)

心動(dòng)過(guò)速就是心跳快了

（150～250次/分）

 推理

這個(gè)機(jī)制比較多

什么房?jī)?nèi)折返、房室結(jié)折返、房室折返

看得人頭都大了，咱們別管那么多

就這么簡(jiǎn)單粗暴的理解

各種機(jī)制導(dǎo)致心房和房室交界區(qū)電激動(dòng)增多

這是時(shí)候竇房結(jié)失去了對(duì)心臟的控制

所以我們看不到正常的P波

但讓心室的激動(dòng)信號(hào)還是經(jīng)過(guò)

正常的傳導(dǎo)途徑傳下來(lái)的

（房室結(jié)-希氏束-左右束支-浦肯野）

所以QRS形態(tài)是規(guī)則的

只是室上的電激動(dòng)傳到心室增多

心率肯定快了（150～250次/分）

8、室性期前收縮（室早）

口訣：

無(wú)P倒T，QRS畸

特點(diǎn)

最大特點(diǎn)：

提前出現(xiàn)的QRS寬大畸形波

其前無(wú)相應(yīng)的P波

T波與QRS波群主波方向相反

有完全性的代償間歇

推理

室性早搏

顧名思義，就是一個(gè)提前出現(xiàn)的心室搏動(dòng)

那心室為啥要提前搏動(dòng)呢？

是因?yàn)樾氖覂?nèi)有一個(gè)異位興奮點(diǎn)

他放電，就可以導(dǎo)致心室收縮

看圖

因?yàn)樗谛氖覂?nèi)放電

就不能通過(guò)正常傳導(dǎo)路徑去傳導(dǎo)了

（房室結(jié)-希氏束-左右束支-浦肯野）

只能通過(guò)普通心肌細(xì)胞傳導(dǎo)

正常傳導(dǎo)通路是高速公路

而普通心肌細(xì)胞是國(guó)道

這個(gè)開(kāi)車速度當(dāng)然慢了

所以QRS波肯定變寬了

此外

因?yàn)榕d奮點(diǎn)在心室內(nèi)

那心室肌除極的順序、方向也不一樣咯

當(dāng)然就會(huì)出現(xiàn)畸形

提前出現(xiàn)的寬闊畸形的QRS波

除極方向不一樣

那復(fù)極方向當(dāng)然跟著不一致

T波反應(yīng)的是心室復(fù)極

所以T波就倒置咯

沒(méi)P波怎么解釋？

這個(gè)QRS是來(lái)自于心室內(nèi)的激動(dòng)

并不是由竇房結(jié)傳導(dǎo)心房再到心室

這個(gè)早搏波跟竇房結(jié)沒(méi)關(guān)系

何來(lái)P波？

完全代償間歇什么鬼？

心室內(nèi)的異位興奮點(diǎn)發(fā)出的電激動(dòng)

不但興奮了心室，同時(shí)也試圖上傳到心房

心房和心室唯一通路就是房室結(jié)

房室結(jié)是個(gè)很好的門衛(wèi)

房室結(jié)說(shuō)：

你身份有問(wèn)題，不能上去

就在它倆交涉的時(shí)候

竇房結(jié)正常下傳的激動(dòng)也來(lái)了

可是房室結(jié)沒(méi)空搭理他（不應(yīng)期）

沒(méi)給開(kāi)門，所以也沒(méi)有下去

心室苦苦等待了很久

竇房結(jié)的信號(hào)卻始終沒(méi)下來(lái)

這樣，心室就錯(cuò)失了一次收縮的機(jī)會(huì)

所以出現(xiàn)下圖這種情況

早搏波前后的兩個(gè)P波的距離為

正常P-P間期2倍

這叫完全代償間歇

否則叫不完全代償間歇

9、心室顫動(dòng)

口訣：

一團(tuán)亂麻

特點(diǎn)：

P-QRS-T波群完全消失

代之完全不規(guī)則的室顫波（波浪曲線）

頻率為150～500次/分

室顫，就是心室在顫抖

那為什么會(huì)顫抖呢？

因?yàn)樾氖覂?nèi)有很多異位興奮點(diǎn)放電

同時(shí)還有多個(gè)環(huán)形折返（反復(fù)放電）

這么多電激動(dòng)刺激心室收縮

快速的收縮不就成了顫抖了嘛

心室一顫抖

P-QRS-T波肯定沒(méi)有了

就像你手抖時(shí)候去寫(xiě)字一樣

還能寫(xiě)出正常的字嗎

當(dāng)然不能，寫(xiě)成鬼畫(huà)符，一團(tuán)亂麻

室顫的時(shí)候

心臟沒(méi)法正常收縮舒張

那就沒(méi)法射血出去咯

那心臟冠脈以及全身臟器

就沒(méi)有血液供應(yīng)了

這樣心臟不就停了嗎

腦子不就缺血缺氧昏迷了嗎

所以，趕緊搶救啊

否則馬上進(jìn)入人生終點(diǎn)站

一條直線?。。?/p>

10、房室阻滯

房室阻滯，顧名思義

就是心房到心室這條傳導(dǎo)通路被阻滯了

最常見(jiàn)的阻滯部位是房室交界區(qū)

（房室結(jié)和希氏束）

導(dǎo)致心房的信號(hào)傳到心室速度變慢了

甚至完全傳不下來(lái)了

心房除極看P波，心室除極看QRS

我們就可以根據(jù)P波與QRS關(guān)系

將房室阻滯分為

一度、二度I型、二度II型、三度

同時(shí)呢，醫(yī)考君還將引入一個(gè)故事

一對(duì)夫妻從吵架到離婚的故事

來(lái)講解這個(gè)房室阻滯

大家記住

P波代表老婆，QRS代表老公

從一度到三度，夫妻兩關(guān)系越來(lái)越差

一度房室阻滯

特點(diǎn)：

PR間期固定延長(zhǎng)>0.20秒

（老年人>0.22秒）

故事：

老公晚歸，但每晚還是按時(shí)回來(lái)

心電圖：

推理：

竇房結(jié)的電激動(dòng)經(jīng)過(guò)房室交界區(qū)時(shí)

因?yàn)榉渴医唤鐓^(qū)出了問(wèn)題

而出現(xiàn)傳導(dǎo)速度減低

心電圖上的PR間期反應(yīng)的是

激動(dòng)信號(hào)從心房到心室的時(shí)間

所以PR間期會(huì)延長(zhǎng)（>0.20秒）

雖然傳導(dǎo)速度減慢

但是每個(gè)心房的激動(dòng)還是能下傳到心室

所以房室比保持1:1關(guān)系

（1個(gè)P波后面跟著1個(gè)QRS波群）

二度I型房室阻滯

特點(diǎn)：

PR間期逐漸延長(zhǎng)

直至QRS脫落

周而復(fù)始的出現(xiàn)

故事：

老公晚上回家越來(lái)越晚

太晚干脆就不回來(lái)了

心電圖：

推理：

房室交界區(qū)出了問(wèn)題

當(dāng)竇房結(jié)的激動(dòng)經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)這里時(shí)

傳導(dǎo)速度一次比一次慢（遞減傳導(dǎo)）

所以P-R間期就會(huì)逐漸延長(zhǎng)

最終有一次在房室結(jié)內(nèi)受阻

竇房結(jié)的信號(hào)沒(méi)法下傳心室

所以就會(huì)出現(xiàn)一次QRS脫落

脫落之后的下一個(gè)的P-R間期變短了

然后又接著P-R間期逐漸延長(zhǎng)

周而復(fù)始的循環(huán)

這樣現(xiàn)象叫文氏現(xiàn)象

二度II型房室阻滯

特點(diǎn)：

PR間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)）

但部分P波后無(wú)QRS

故事：

老公回家時(shí)間比較固定了

但是說(shuō)不回家就不回家了

越來(lái)越任性了，這日子快沒(méi)法過(guò)了

心電圖：

推理：

是因?yàn)榉渴医唤鐓^(qū)的細(xì)胞出了問(wèn)題

導(dǎo)致其有效不應(yīng)期顯著延長(zhǎng)

只留下很短的相對(duì)不應(yīng)期

當(dāng)竇房結(jié)的沖動(dòng)下來(lái)的時(shí)候

運(yùn)氣好的話

碰上他的短暫的相對(duì)不應(yīng)期

這個(gè)信號(hào)就可以下傳形成QRS波

運(yùn)氣不好的話

碰上了他較長(zhǎng)的不應(yīng)期

這個(gè)竇房結(jié)下來(lái)的信號(hào)就無(wú)法下傳心室

所以就沒(méi)有QRS咯(QRS脫漏)

這個(gè)脫漏純屬運(yùn)氣倒霉

說(shuō)不定什么時(shí)候就踩到狗屎

QRS就脫漏了

PS:莫氏I型、II型什么鬼？

大家可能經(jīng)常看到這兩個(gè)

其實(shí)

莫氏I型就是二度I型房室阻滯

莫氏II型就是二度II型房室阻滯

上面說(shuō)的文氏現(xiàn)象還記得嗎

就是二度I型的PR間期

逐漸延長(zhǎng)直至QRS脫漏

周而復(fù)始的循環(huán)叫文氏現(xiàn)象

三度房室阻滯

特點(diǎn)：

心率慢（低于60次）

P波與QRS波群無(wú)關(guān)（房室分離）

故事：

P波與QRS離婚了

老公老婆就各玩各的啦！

看圖： 

推理：

三度房室阻滯又叫完全房室阻滯

就是房室交界區(qū)這條傳導(dǎo)通路完全斷了

導(dǎo)致竇房結(jié)的激動(dòng)完全傳不到心室了

這不竇房結(jié)的電信號(hào)只激動(dòng)心房

那心室怎么辦呢？難道就不收縮了?

不會(huì)的，心室很自立自強(qiáng)的

別人不給電激動(dòng)，那就只能靠自己咯

自己發(fā)激動(dòng)信號(hào)激動(dòng)自己

這就是所謂房室分離，心房心室各管各的

我們知道

竇房結(jié)并不是心臟唯一的電激動(dòng)發(fā)出部位

竇房結(jié)、房室結(jié)、浦肯野纖維都可以發(fā)

只是他們自律性頻率不一樣

竇房結(jié)60一100次/分、房室結(jié)40~60次/分

希氏束約40次/分，心室<40次/分

以竇房結(jié)頻率最高，在正常情況下

竇房結(jié)的頻率占?jí)旱剐詢?yōu)勢(shì)

所以房室結(jié)、浦肯野的自律性表現(xiàn)不出來(lái)

發(fā)生三度房室阻滯的時(shí)候

竇房結(jié)信號(hào)下不來(lái)

那這電激動(dòng)信號(hào)就只能房室結(jié)或心室來(lái)發(fā)

如果阻滯部位較高（希氏束分叉以上）

這時(shí)候可以由房室結(jié)或希氏束來(lái)控制心室

所以心室率在40一60次/分

如果阻滯部位較低（希氏束分叉以下）

那就只能靠希氏束分叉以下的

束支和浦肯野纖維咯

所以心室率小于40次/分

如果是浦肯野發(fā)出的激動(dòng)

那就不是從房室結(jié)、希氏束正常路勁傳導(dǎo)下來(lái)

他只能通過(guò)普通心肌傳導(dǎo)，速度就慢了

所以這時(shí)候心室除極時(shí)間延長(zhǎng)

表現(xiàn)為QRS的增寬

（阻滯部位越低，心率越慢 、QRS增寬）

11、左、右束支阻滯

特點(diǎn)：

M波后跟T波倒，束支阻滯特有貌

右束阻滯見(jiàn)V1V2，左束阻滯V5V6瞧

完全阻滯QRS寬，不全阻滯是窄條

心電圖：

（右束支阻滯）

（左束支阻滯）

推理：

所謂束支阻滯

主要是左右束支出了毛病

導(dǎo)致上面的電激動(dòng)信號(hào)傳下去障礙

束支阻滯在心電圖上

主要看胸導(dǎo)聯(lián)

右束支阻滯看V1、V2

因?yàn)閂1V2離右心室最近

左束支阻滯看V5、V6

因?yàn)閂5V6離左心室最近

看圖

我們知道左右心室?guī)缀跬瑫r(shí)除極

這樣兩個(gè)心室除極完成耗時(shí)就少于0.12秒

如果一支發(fā)生了不完全阻滯

房室結(jié)下來(lái)的激動(dòng)信號(hào)傳導(dǎo)就會(huì)減慢

如果一支發(fā)生完全阻滯

那激動(dòng)信號(hào)就完全不能下傳到一側(cè)心室了

一側(cè)心室沒(méi)有激動(dòng)信號(hào)了，怎么辦？

心臟很神奇，自有辦法

看圖

比如上圖的右束支完全阻滯了

那右心室的激動(dòng)信號(hào)就只有從左心室傳過(guò)來(lái)

這種激動(dòng)信號(hào)只能在普通心肌傳導(dǎo)

希氏束、束支等正常通路是高速公路

而普通心肌卻是國(guó)道咯

所以傳導(dǎo)速度很慢

這樣就會(huì)造成一個(gè)情況

左右心室除極不同步

右束支完全阻滯了的話

左束支支配的左心室肯定先除極

然后再慢慢把激動(dòng)信號(hào)通過(guò)普通心肌

傳給右心室，然后右心室除級(jí)

左心室除極后，主波快要下降的時(shí)候

這時(shí)候右心室也開(kāi)始除極了

這樣就造成M波形或者頂端有切跡

看圖

左右心室本來(lái)幾乎同步除極

現(xiàn)在變成了先后除極

所以兩個(gè)心室除極的總時(shí)間就會(huì)延長(zhǎng)

QRS反應(yīng)心室除極

所以QRS就會(huì)增寬

如果一側(cè)束支沒(méi)有完全阻滯

阻滯一側(cè)激動(dòng)信號(hào)只是下來(lái)慢點(diǎn)

主波會(huì)有M型或切跡，但QRS增寬不明顯

不完全性右束支阻滯

QRS波時(shí)限<0.12秒

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

QRS波時(shí)限>0.12秒

左右心室除極的順序發(fā)生了改變

那么復(fù)極的順序也會(huì)改變

T波反應(yīng)心室的快速?gòu)?fù)極過(guò)程

這樣T波可以出現(xiàn)倒置

（正常T波方向與主波方向一致）

咱們?cè)倩剡^(guò)頭看看看心電圖吧

再次熟悉一下

12、左、右心室肥厚

特點(diǎn)

R波高尖為室肥

右室看V1，左室見(jiàn)V5

右心室肥厚

右心室肥厚看V1

因?yàn)橛倚氖译xV1導(dǎo)聯(lián)最近啊

所以更能反映其心電變化情況

我們看正常V1的模樣

從上圖我們可以我們看到

正常V1小的r波，大的S波

如果右心室肥厚了，肥大的細(xì)胞肥

產(chǎn)生電偶數(shù)目增多、內(nèi)部電阻減小

自然電壓也就高了

打個(gè)不太恰當(dāng)?shù)谋确?/p>

肌肉多，力氣自然大了

右心室肥厚產(chǎn)生高電壓

那么小的r波將會(huì)變成大的R波

所以右心室肥厚時(shí) ：R／S≥1

此外還有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)

我們知道V1上的R波和V5上的S波

他們兩的振幅是可以反應(yīng)右心室電壓

如果它倆的振幅加起來(lái)

RV1＋SV5＞1.2mv

也提示右心室肥厚

看看右心肥厚心電圖

此外還有電軸右偏

這個(gè)好理解嘛，不解釋了

右心室電壓高了，電軸自然偏向右

左心室肥厚

左室肥厚見(jiàn)V5、V6

為什么要見(jiàn)V5、V6

因?yàn)樽笮氖译x這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)近啊

看圖

我們?cè)賮?lái)看看正常V5的R波長(zhǎng)啥樣

看圖

正常情況下

Rv5的振幅應(yīng)該小于2.5mv（5個(gè)大格）

如果左心室肥厚，電壓自然會(huì)變高

V5導(dǎo)聯(lián)上的R波振幅就會(huì)變大

左心室肥厚Rv5>2.5mv

此外

V1導(dǎo)聯(lián)上的S波也可以反映左心室電壓

如果跟V5導(dǎo)聯(lián)上的R波加起來(lái)

RV5＋SV1＞4.0mv（男性）

RV5＋SV1＞3.5mv（女性）

也是左心室肥厚

看圖

電軸呢？

左心室肥厚，那電軸自然向左偏咯

13、預(yù)激綜合征

我們這里講一個(gè)典型的代表

Kent束預(yù)激綜合征（WPW綜合征）

特征：

在QRS波之前出現(xiàn)“Δ”波

P－R間期縮短(<0.12秒)

QRS波增寬

心電圖：

推理

預(yù)激綜合征，顧名思義

就是預(yù)先把心室激動(dòng)了

那為嘛會(huì)預(yù)先激動(dòng)嘞？

我們知道

房室交界（房室結(jié)等）是心房與心室唯一電通道

如果開(kāi)辟了一條小路（Kent束）

讓電激動(dòng)可以抄近道進(jìn)入心室

房室結(jié)又叫房室延隔，有延遲傳導(dǎo)作用

但這條小路就暢通無(wú)阻啊

當(dāng)然更快到達(dá)并激動(dòng)心室

看圖

電激動(dòng)信號(hào)從Kent束先下來(lái)

首先把心臟激動(dòng)了一下下

形成了一個(gè)“Δ”波

緊接著，正常傳導(dǎo)通路的激動(dòng)也下來(lái)了

也開(kāi)始激動(dòng)心室了

于是乎，它倆就合體了

就成了這樣

QRS由一個(gè)身材筆挺的帥哥

變成了這樣的撇腳的猥瑣哥

大哥，這是病啊

大家看看

這個(gè)QRS波寬度是由

“Δ”波寬度+正常QRS寬度

所以這時(shí)候QRS會(huì)增寬（>0.11秒）

因?yàn)镵ent束是條近道

所以激動(dòng)達(dá)到心室的時(shí)間更快

P－R就是反應(yīng)激動(dòng)信號(hào)從心房到心室的時(shí)間

那么就會(huì)，P－R間期縮短(<0.12秒)

14、心肌缺血

我們知道

心室除極方向是心內(nèi)膜→心外膜

根據(jù)一般的理解先除極的應(yīng)該先復(fù)極

但是 但是 心肌偏偏是個(gè)奇葩

因心外膜有脂肪組織包圍，溫度較高

溫度高復(fù)極快，所以心外膜先完成復(fù)極

心室復(fù)極方向是：心外膜→心內(nèi)膜

T波和ST段反映心室復(fù)極

當(dāng)心肌的某一部分發(fā)生缺血時(shí)

將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行

從而產(chǎn)生ST-T的改變

包括缺血型改變、損傷型改變、壞死型改變

缺血型改變 看 T波

（高聳或倒置）

損傷型改變 看ST段

（ST段抬高或壓低）

壞死型改變 看Q波

（異常Q波）

典型急性心肌梗死

（三世同堂，以上三者存在）

（正常心電圖波形）

缺血型心電圖改變

心內(nèi)膜下心肌缺血

特點(diǎn)：

T波高聳

心電圖：

推理：

T波的形成就是

心外膜和心內(nèi)膜兩股電流的較量過(guò)程

兩股電流相互牽制、抗衡

就好像下圖肌肉男和胖紙

如果內(nèi)膜下心肌發(fā)生了缺血

這樣就導(dǎo)致其復(fù)極緩慢，電流小

內(nèi)膜就不能抗衡外膜產(chǎn)生的電流

于是乎向量就向著心外膜一側(cè)

向量方向?qū)@導(dǎo)聯(lián)T波就會(huì)增高

（向量面對(duì)心電導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正向波）

于是乎出現(xiàn)高聳的T波

看圖

心外膜下心肌層缺血

（包括透壁性心肌缺血）

特點(diǎn)：

T波倒置

心電圖：

推理：

心外膜下心肌缺血

（包括透壁性心肌缺血）

本來(lái)應(yīng)該先復(fù)極完成的外膜下心肌

因?yàn)槿毖毖踝兊眠t鈍

心內(nèi)膜下心肌都快復(fù)極完了，外膜還沒(méi)有復(fù)極完

這時(shí)候復(fù)極方向成了 心內(nèi)膜→心外膜（反了）

心肌復(fù)極的順序反了

T波反應(yīng)心室復(fù)極，那T波也反了

這不就T波倒置了

看圖

冠心病患者若出現(xiàn)兩側(cè)對(duì)稱且尖深的T波

我們稱他為“冠狀T波”

就是長(zhǎng)這樣，看圖

好了，如果心肌缺血進(jìn)一步加重

那就會(huì)發(fā)生心肌損傷

損傷型心肌改變

特點(diǎn)：

ST段 抬高 或 壓低

隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重

就會(huì)出現(xiàn)損傷型改變

心電圖出現(xiàn)ST段偏移

正常情況下ST段常與基線重合

心內(nèi)膜下心肌缺血

ST段表現(xiàn)為下移≥0.05mV

心外膜下心肌缺血

 ST段表現(xiàn)為抬高≥0.1~0.3mV

ST段壓低

心內(nèi)膜下心肌損傷

心電圖

推理：

T波是心室的快速?gòu)?fù)極

ST段則是心室的緩慢復(fù)極

正常的ST段可略有壓低

但不能超過(guò)0.05mV

壓低的機(jī)制不是很清楚

目前認(rèn)為與損傷電流有關(guān)

當(dāng)心內(nèi)膜下心肌損傷的時(shí)候

損傷區(qū)就會(huì)產(chǎn)生一種損傷電流

這時(shí)候心電向量就會(huì)向著電流強(qiáng)方向

心電向著心內(nèi)膜方向，背對(duì)著心電圖導(dǎo)聯(lián)

所以記錄了一個(gè)負(fù)向的ST段

心內(nèi)膜下心肌損傷表現(xiàn)為ST段壓低

看圖

ST段抬高

心外膜或透壁心肌損傷

心電圖：

推理：

這個(gè)抬高的機(jī)制目前還不完全清楚

通常認(rèn)為與損傷電流有關(guān)

上面說(shuō)到了正常心室肌

因?yàn)樾耐饽?fù)極快

所以復(fù)極方向是心外膜→心內(nèi)膜

如果這時(shí)候心外膜缺血損傷了

（包括透壁心肌損傷）

損傷區(qū)形成了損傷電流

所以心電的向量就向著心外膜方向

這個(gè)向量正對(duì)著心電圖導(dǎo)聯(lián)電極

所以記錄一個(gè)正向的ST段

所以ST段就抬高咯

看圖

好了，如果心肌損傷進(jìn)一步加重

會(huì)怎樣

當(dāng)然是心肌壞死咯

15、心肌梗死心電圖

急性心梗需要結(jié)合心電圖動(dòng)態(tài)改變

患者臨床表現(xiàn)、心肌酶和肌鈣蛋白

來(lái)綜合考慮

典型急性心梗心電圖特點(diǎn)

三世同堂

“缺血性”改變：T波高聳/倒置

“損傷性”改變：ST段弓背向上抬高

“壞死性”改變：異常Q波（寬而深）

如上述3種改變同時(shí)存在

心肌梗死診斷基本確立

看圖

心電圖：

誒，醫(yī)考君，那你文章前半部分說(shuō)到

內(nèi)膜心肌缺血可以表現(xiàn)為T波高聳

這里為什么只有倒置呢

因?yàn)閮?nèi)膜下心肌缺血持續(xù)時(shí)間非常短

很快將發(fā)展成為透壁心梗

心內(nèi)膜下心肌損傷導(dǎo)致的ST段壓低也是同理

我們知道

從心肌開(kāi)始缺血到心肌壞死

并不是一瞬間造成的

它是一個(gè)逐漸的發(fā)展過(guò)程

所以我們根據(jù)心梗的心電圖特點(diǎn)

將其分為四期

超急性期、急性期、亞急性期、陳舊期

超急性期：數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)

急性期：數(shù)小時(shí)至數(shù)天，一般不超過(guò)2周

亞急性期：數(shù)周至數(shù)月

陳舊期：3~6月后

1、超急性期

（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）

特點(diǎn)：

高聳的T波→ST弓背抬高

心電圖：

在幾分鐘內(nèi)首先是心肌缺血

所以最先表現(xiàn)為缺血型改變——高聳的T波

這是心肌梗死最早的ECG表現(xiàn)

如果這時(shí)候心肌供血情況得不到改善

就會(huì)發(fā)生損傷性的改變——ST段抬高

因?yàn)榇藭r(shí)心肌沒(méi)有出現(xiàn)大量的壞死

所以沒(méi)有出現(xiàn)異常Q波

這時(shí)候趁心肌還沒(méi)有大量壞死

這是得想辦法盡開(kāi)通血管

等壞死了，開(kāi)通血管就沒(méi)有意義了

2、急性期

數(shù)小時(shí) — 數(shù)天，持續(xù)數(shù)周

（一般不超過(guò)兩周）

特點(diǎn)

這也是一個(gè)逐漸演變的過(guò)程

可出現(xiàn)上面講的典型心梗三世同堂表現(xiàn)

ST段弓背抬高→ST段逐漸下降

T波倒置→T波倒置逐漸加深

可出現(xiàn)異常的Q波

心電圖

推理

幾個(gè)小時(shí)/數(shù)日之后到數(shù)周

心肌開(kāi)始出現(xiàn)了壞死

壞死的心肌細(xì)胞喪失了電活動(dòng)

于是乎可以出現(xiàn)壞死型心電圖改變

出現(xiàn)寬而深的：異常Q波

（時(shí)限>0.03秒，振幅≥1/4 R波）

也并非每個(gè)急性期心梗病人都有異常Q波

要壞死達(dá)到一定的量級(jí)才行，一般來(lái)說(shuō)

梗死直徑>20-30mm或厚度>5mm

才可出現(xiàn)病理性Q波

此外與梗死位置有關(guān)

大的冠脈已經(jīng)閉塞

梗死區(qū)周圍的心肌先天側(cè)枝循環(huán)

只能提供非常有限的血液供應(yīng)

梗死后新的側(cè)枝循環(huán)尚未完全建立

所以心肌缺血持續(xù)存在，于是乎

T波倒置逐漸加深

ST段弓背抬高然后逐漸下降

這個(gè)怎么解釋呢？

醫(yī)考君查了很久的資料沒(méi)查到

個(gè)人認(rèn)為可能的機(jī)制是

因?yàn)殚_(kāi)始的時(shí)候有損傷的心肌存在

所以ST表現(xiàn)為弓背向上抬高

但是隨著時(shí)間的推移

缺血損傷的心肌要么死了

要么因?yàn)閭?cè)枝循環(huán)或自溶栓等機(jī)制

恢復(fù)了血液供應(yīng)以后就活了

半死不活的損傷狀態(tài)不會(huì)持續(xù)太長(zhǎng)時(shí)間

近期（亞急性期）

數(shù)周至數(shù)月

特點(diǎn)：

ST段回落至等電位線

倒置的T波逐漸變淺

壞死性Q波持續(xù)存在

心電圖：

推理：

ST段回落至等電位線

ST段抬高是心肌損傷的表現(xiàn)

醫(yī)考君在上面已經(jīng)分析了

這個(gè)損傷不會(huì)長(zhǎng)期存在

該死的死了，該活的活了

倒置的T波逐漸變淺

T波導(dǎo)致是心肌缺血的表現(xiàn)

隨著治療或者側(cè)枝循環(huán)的逐漸建立

缺血的心肌細(xì)胞供血得到了改善

所以缺血逐漸減輕，T波也會(huì)逐漸回落

壞死性Q波持續(xù)存在

壞死性Q的形成是因?yàn)檫@一塊沒(méi)有電活動(dòng)了

就相當(dāng)于一個(gè)空洞

壞死了，也不可能復(fù)活了

這個(gè)可能會(huì)存在很長(zhǎng)時(shí)間，甚至終身

但也可能隨著壞死去周圍心肌代償肥厚

于是乎產(chǎn)生了更多電活動(dòng)

來(lái)填補(bǔ)這個(gè)梗死區(qū)的洞

這時(shí)候Q波可以減小甚至消失

陳舊期（愈合期）

梗死3~6月后

特點(diǎn)：

T波、ST段回復(fù)正常（或持續(xù)低平）

但是，病理性Q波持續(xù)存在

心電圖：

推理：

這時(shí)候心肌缺血沒(méi)了，損傷也沒(méi)了

缺血導(dǎo)致的T波改變，以及

心肌損傷導(dǎo)致的ST段改變

這些跟他一起搞事的的小姨子

統(tǒng)統(tǒng) 統(tǒng)統(tǒng) 統(tǒng)統(tǒng) 都跑了……

只留著黃鶴（病Q）孤家寡人

下面來(lái)講講

心梗的定位

醫(yī)考君個(gè)人是根據(jù)心電圖導(dǎo)聯(lián)位置

結(jié)合心臟的解剖位置來(lái)記憶的

哪個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了急性心梗的波形變化

就是相應(yīng)的壁發(fā)生了心梗

看圖理解

▼

如果暫時(shí)不能理解的朋友，那就背下面的口訣吧

（口訣結(jié)合上圖記憶效果更好哦）

歌訣說(shuō)明：

1、胸前導(dǎo)聯(lián)V1、V2、V3……用1、2、3……代替

2、見(jiàn)L為側(cè)

Ⅰ、AVL導(dǎo)聯(lián)任何時(shí)候都代表“側(cè)”；

3、見(jiàn)F為下 

Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)任何時(shí)候都代表“下”  ；

記憶歌訣

▼

前間123　局前345

前側(cè)567　廣前1－5

下間123　下側(cè)567

見(jiàn)L為側(cè)　　見(jiàn)F為下

正后有 7 8　高側(cè)L 8

請(qǐng)轉(zhuǎn)發(fā)并收藏備用