骨科精讀 | 七大要點(diǎn)帶你全面了解髕骨軟骨軟化癥的診治！

Zhaojunchao404 2021-04-25

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髕骨軟化癥（chondromalacia patellae， CP），又稱髕骨軟骨軟化癥，是膝關(guān)節(jié)常見病，女性發(fā)病率較男性高。其主要病理變化是軟骨的退行性改變，包括軟骨腫脹、碎裂、脫落，最后股骨髁的對(duì)應(yīng)部位也發(fā)生同樣病變，發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

一、髕骨解剖

髕骨是全身最大的籽骨，上極與股四頭肌相連，下極由髕韌帶固定于脛骨結(jié)節(jié)。髕骨的關(guān)節(jié)面與股骨的內(nèi)外髁相互形成髕股關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)，髕骨在股骨內(nèi)外髁間（即滑車）呈S形滑動(dòng)。

髕骨軟化癥其實(shí)嚴(yán)格意義上講應(yīng)該稱作髕骨軟骨軟化癥，受累的主要部位是髕骨和股骨關(guān)節(jié)面相對(duì)緣的軟骨。

圖2 正常膝關(guān)節(jié)和髕骨軟骨軟化癥膝關(guān)節(jié)示意圖

二、關(guān)于病因

盡管目前尚有爭(zhēng)議，且軟骨磨損的原因有很多，但目前認(rèn)為主要有以下三個(gè)方面的原因：

（1）外傷暴力直接作用

比如摔倒跪地、膝蓋正前方被撞擊。外部創(chuàng)傷可以直接作用髕骨，造成髕骨軟骨面受損，使其軟骨表面的完整受到破壞。受損的軟骨面由因?yàn)椴辉俟饣?，無法有效的傳遞分散外力，從而使得髕骨更容易被磨損，形成惡性循環(huán)。

（2）先天或后天各種原因，引起的髕骨不穩(wěn)

先天發(fā)育或后天外傷引起的高位/低位髕骨、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松弛、髕骨外側(cè)支持帶攣縮等異常，都會(huì)導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，使髕股關(guān)節(jié)面軟骨壓力異常導(dǎo)致軟骨損害。

（3）軟骨本身營(yíng)養(yǎng)就差

軟骨沒有血管、神經(jīng)、淋巴管，營(yíng)養(yǎng)只能靠關(guān)節(jié)液里1-2ml的滑液來營(yíng)養(yǎng)。所以軟骨一旦有損傷，因?yàn)闆]有疼痛感不容易及時(shí)止損，又因?yàn)闆]有血管無法提供原材料修復(fù)損傷組織。

三、病變分級(jí)

膝關(guān)節(jié)鏡可以直觀評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)軟骨的損傷程度，是目前診斷關(guān)節(jié)軟骨損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)Outerbridge分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可分為四級(jí)：

0級(jí)：關(guān)節(jié)軟骨正常

Ⅰ級(jí)：軟骨軟化、水腫、表面出現(xiàn)泡狀結(jié)構(gòu)

Ⅱ級(jí)：軟骨變薄出現(xiàn)中度纖維化，表面缺損＜全層50%

Ⅲ級(jí)：軟骨重度纖維化，呈蟹肉樣改變，缺損＞全層50%

Ⅳ級(jí)：軟骨退變深達(dá)骨皮質(zhì)，全層缺損，軟骨下骨質(zhì)暴露

四、臨床表現(xiàn)

1.多發(fā)生于青壯年，且多有明顯外傷史，或有慢性積累性小損傷，主要癥狀是膝關(guān)節(jié)髕骨后疼痛，輕重不一，一般平地走路癥狀不顯，在下蹲起立、上下樓，或走遠(yuǎn)路后疼痛加重。

2.髕骨緣壓痛，推動(dòng)髕骨有摩擦或伴疼痛，抗阻力試驗(yàn)（），后期繼發(fā)滑膜炎時(shí)可有關(guān)節(jié)積液，病程長(zhǎng)者有股四頭肌萎縮
3.單腿下蹲試驗(yàn)：患者單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時(shí)出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立。

五、影像學(xué)檢查

一、X線檢查

髕骨切線位X線片對(duì)斷髕骨排列錯(cuò)亂及髕骨髁發(fā)育不良具有十分重要的診斷價(jià)值，是髕骨軟化癥病因診斷常用方法。
膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及髕骨切線位：

（1）早期無異常；

（2）晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄、毛糙，關(guān)節(jié)對(duì)合不良，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。

二、CT檢查
對(duì)診斷髕股排列錯(cuò)亂及股骨髁發(fā)育不良有診斷價(jià)值，可作為X線片診斷的補(bǔ)充手段。其優(yōu)點(diǎn)是能顯示髕骨關(guān)節(jié)面病變及髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄更清楚，也可以顯示部分髕骨軟骨病變。

三、MRI表現(xiàn)

對(duì)髕骨軟化癥有較大的診斷價(jià)值，能夠很好的顯示關(guān)節(jié)積液，軟骨退變及軟骨下骨的囊性變等表現(xiàn)。

早期軟骨改變，表現(xiàn)為軟骨的變性、腫脹、磨損、壞死、碎裂、局部剝脫。MRI可以很好顯示軟骨形態(tài)的改變，因?yàn)樗值膩G失，軟骨信號(hào)從偏高信號(hào)變?yōu)榈托盘?hào)，甚至是局部缺如。

隨著病情的進(jìn)展，軟骨的磨損、脫落進(jìn)一步加重，嚴(yán)重者軟骨下骨裸露，髕骨關(guān)節(jié)面下可出現(xiàn)骨髓水腫、局限性骨質(zhì)破壞，MRI表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI及壓脂序列高信號(hào)。

嚴(yán)重者可見類圓形囊性病灶，而伴隨的骨質(zhì)硬化及邊緣骨質(zhì)增生均呈低信號(hào)，關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)。

0級(jí) A:SE序列T1加權(quán)像、B:SE序列T2加權(quán)像、C:STIR像、D:PGE序列T1加權(quán)像

Ⅰ 級(jí)：A:SE序列T1加權(quán)像、B:SE序列T2加權(quán)像、C:STIR像、D:PGE序列T1加權(quán)像

Ⅱ級(jí)：A:SE序列T1加權(quán)像、B:SE序列T2加權(quán)像、C:STIR像、D:PGE序列T1加權(quán)像

Ⅲ級(jí)：A:SE序列T1加權(quán)像、B:SE序列T2加權(quán)像、C:STIR像、D:PGE序列T1加權(quán)像

Ⅳ級(jí)：A:SE序列T1加權(quán)像、B:SE序列T2加權(quán)像、C:STIR像、D:PGE序列T1加權(quán)像

放射性核素骨顯像檢查，可顯示局限性放射性濃聚！

六、治療

CP的臨床治療方法可分為兩類：非手術(shù)治療與手術(shù)治療。其中手術(shù)治療僅針對(duì)經(jīng)保守治療無效、癥狀反復(fù)或較重者，臨床大部分患者處于疾病早期，經(jīng)保守治療可取得滿意療效，因此非手術(shù)療法應(yīng)作為首選。

一、非手術(shù)治療

1.日常保養(yǎng)：減輕體重，制動(dòng)膝關(guān)節(jié)，通過無痛前提下的運(yùn)動(dòng)鍛煉（比如無痛基礎(chǔ)上的靠墻靜蹲），來鍛煉大腿肌肉；進(jìn)行股四頭肌抗阻力鍛煉；必要時(shí)可在專業(yè)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)鍛煉。

2.口服藥物：（1）非甾體類抗炎藥（如布洛芬、洛索洛芬鈉等）；

（2）軟骨營(yíng)養(yǎng)藥物（如氨糖美辛片，含有氨基葡萄糖），有助于軟骨中蛋白粘多糖的合成，口服0.2~0.4 Bid，既可止痛，又有利軟骨修復(fù)。

3.關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物：

（1）甾體類抗炎藥物，用于急性期抗炎；

（2）營(yíng)養(yǎng)潤(rùn)滑類藥物，如玻璃酸鈉，可增加關(guān)節(jié)液的粘稠性和潤(rùn)滑功能，保護(hù)軟骨，又促進(jìn)軟骨的再生和愈合。

4.物理治療：比如蠟療、手法按摩松解、中頻電療、超短波等，專門的髕骨矯正支具可協(xié)助固定外移的髕骨，改善病情，須有專業(yè)的醫(yī)生指導(dǎo)。

注：關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉（透明質(zhì)酸鈉）可增加關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤(rùn)滑功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合和再生，緩解疼痛和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。通常每次注射2ml，每周1次，4 ~5次為一療程。關(guān)節(jié)內(nèi)注射醋酸潑尼松龍雖然可以緩解癥狀，但由于抑制糖蛋白、膠原的合成，對(duì)軟骨修復(fù)不利，故應(yīng)慎用。有文章報(bào)道PRP注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療是安全有效的。

二、手術(shù)治療：

嚴(yán)格非手術(shù)治療無效，或有先天畸形者可手術(shù)治療：

①外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解，股骨外髁墊高以增加髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；

②髕骨抬高（懸吊術(shù)），于脛骨結(jié)節(jié)處植骨，抬高，減少髕骨對(duì)股骨滑車的壓力

③同種異體軟骨移植：用于孤立性關(guān)節(jié)軟骨缺損或剝脫性骨軟骨炎；

④關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：是髕骨軟化癥確診與治療的有效手段之一，可以在鏡下直接觀察軟骨面的變化，但不能夠觀察到軟骨下骨的變化。

關(guān)節(jié)清理術(shù)：

A.軟骨下骨鉆孔：旨在從骨髓中獲得多潛能的骨髓干細(xì)胞及生長(zhǎng)因子以促進(jìn)軟骨細(xì)胞的分化和軟骨缺損的修復(fù)。

B.被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（CPM）：CPM作為一種促進(jìn)軟骨愈合的輔助手段已被普遍接受，但缺損范圍大于3cm直徑時(shí)效果不明顯。

七、綜上

（1）其實(shí)髕骨軟化，應(yīng)該是髕骨軟骨軟化。并不是指髕骨這個(gè)骨頭變軟了，而是指髕骨下面的軟骨被磨損壞了。因此，治療上，也并不是補(bǔ)鈣讓骨頭變硬，而是盡可能的減少軟骨的進(jìn)一步磨損，并盡可能的促進(jìn)軟骨的修復(fù)。

（2）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的疾病名字，不能“顧名思義”。因?yàn)檫@個(gè)名基本上都是翻譯英文得來的，以前很多英文翻譯過來，有時(shí)會(huì)或多或少的向傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一些稱呼上靠，所以并不是特別精準(zhǔn)，但已經(jīng)用了很多年了醫(yī)生們都說習(xí)慣了，也就不改了。

比如我們常說的“換藥”，其實(shí)準(zhǔn)確的說法是“更換敷料”，英文是Change dressing。所以你就明白了，醫(yī)生換藥其實(shí)并沒有往傷口上涂特殊的藥，而只是簡(jiǎn)單的消消毒再重新包扎上。類似的，因?yàn)榉g不準(zhǔn)確引起誤解的，還有很多，如：過敏性紫癜、骨髓炎、椎管狹窄等等。

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來自： Zhaojunchao404 > 《膝關(guān)節(jié)》

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