?圖文并茂，手把手教你內(nèi)鏡下「痔」治療（四）

孤鴻66 2021-04-19

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內(nèi)鏡下膠圈套扎治療。

傳統(tǒng)的外科痔瘡手術(shù)主要目的是消除痔瘡，而痔瘡套扎術(shù)則是受到肛墊下移理論的影響，主要以消除癥狀為主要目的，應(yīng)用橡皮膠圈進(jìn)行套扎，使用肛墊上提，同時(shí)可阻斷痔瘡供血，消除痔瘡癥狀^[1]。

目前膠圈套扎治療已成為治療癥狀型痔的首選方法，而本文所討論的內(nèi)鏡下膠圈套扎治療內(nèi)痔，具有視野良好、操作靈活，定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，膠圈收縮壓迫內(nèi)痔血管，阻斷直腸上動(dòng)脈血管，使內(nèi)痔供血量減少，從而使其缺血壞死，痔核會(huì)逐漸脫落，脫落后殘留的創(chuàng)面可以逐漸愈合，痔核脫落后，肛墊位置也會(huì)逐漸上移，并且術(shù)后黏膜肌纖維發(fā)生粘連，從而使肛墊固定的位置比較高，使得直腸下段恢復(fù)原來(lái)的正常結(jié)構(gòu)^[2]。內(nèi)鏡下多環(huán)套扎術(shù)的優(yōu)勢(shì)為手術(shù)過(guò)程中對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)無(wú)損害，減輕了患者術(shù)中術(shù)后的痛苦。

適應(yīng)證

1.有出血及脫出癥狀的痔包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分；

2.長(zhǎng)蒂贅生物；

3.黏膜脫垂/排便困難；

4.危重病例痔瘡出血救治；

5.痔表面的息肉切除前治療；

6.其他肛腸疾病手術(shù)后輔助治療及補(bǔ)救治療。

禁忌證

1.嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎功能衰竭不能耐受內(nèi)痔套扎治療；

2.合并炎癥性腸?。?/span>

3.齒狀線區(qū)合并不明原因潰瘍；

4.肛門(mén)急性炎癥、嵌頓、肛瘺；

5.免疫缺陷、出血傾向、盆腔放療史及易感染狀態(tài)；

6.不適合做結(jié)腸鏡檢查患者（如妊娠等）；

7.近期（3個(gè)月內(nèi)）有行硬化劑注射治療史；

8.糖尿病合并血糖控制較差患者；

9.合并軀體癥狀、精神障礙患者。

術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)前相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、生化、心電圖等；

2.建議治療前完善結(jié)腸鏡檢查，排除其他結(jié)腸疾??；

3.根據(jù)內(nèi)痔脫垂程度及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇治療方式（倒鏡/順鏡）；

4.術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥等特殊情況的處理預(yù)案；

5.麻醉方式評(píng)估：清醒、鎮(zhèn)靜陣痛、全麻等。

器械準(zhǔn)備

1.內(nèi)鏡：建議選擇胃鏡，方便安裝套扎器及倒鏡治療；

2.套扎器。

患者準(zhǔn)備

1、術(shù)前飲食宣教按腸道準(zhǔn)備少渣飲食；

2、觀念宣教：告知患者無(wú)癥狀內(nèi)痔無(wú)需治療，內(nèi)痔治療旨在消除和減輕痔的癥狀重于改變痔體大小，建立患者心理預(yù)期；

3、術(shù)前談話（手術(shù)方法、可能存在并發(fā)癥及出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)處理辦法等）；

4、心理準(zhǔn)備。

操作步驟

完善腸鏡檢查排除其他相關(guān)疾病，選擇角度較好的內(nèi)鏡安裝套扎器，進(jìn)鏡至肛門(mén)翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，確定內(nèi)痔的位置（重點(diǎn)觀察母痔位置），充分注氣暴露視野，明確齒狀線位置（做到遠(yuǎn)離齒狀線），確定套扎部位（推薦套扎部位：以肛直線作為參照線，在痔核的口側(cè)端套扎），透明帽口側(cè)置于肛直線口側(cè)，吸引套取痔核頭端和部分口側(cè)直腸黏膜，使透明帽與欲套扎處痔黏膜達(dá)到360°全面接觸，啟動(dòng)內(nèi)鏡吸引按鈕，產(chǎn)生8～13 kPa負(fù)壓，將要套扎的內(nèi)痔吸入透明帽內(nèi)，待透明帽內(nèi)痔黏膜滿視野后，持續(xù)吸引，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)多環(huán)套扎器操作柄，完全釋放膠圈后，再松開(kāi)胃鏡吸引按鈕，稍注氣，將套扎球緩慢送出透明帽，重復(fù)上述操作直至完成治療。

術(shù)中細(xì)節(jié)

在套扎過(guò)程中一定要掌握以下原則：1.遠(yuǎn)離齒狀線，避免不小心套扎皮膚引起疼痛及近期脫垂加重；2.摒棄消滅痔核主體的沖動(dòng)，明確治療痔病的目的；3.一般套扎3-5點(diǎn)即可，具體視痔核的大小，母痔、子痔的數(shù)量，脫垂的程度來(lái)判斷套扎的部位和環(huán)數(shù)；4.對(duì)于較重的痔經(jīng)套扎后痔核仍脫垂明顯者，可垂直串聯(lián)套扎改善脫垂癥狀；5.倒鏡多點(diǎn)套扎后因套扎球的存在使視野受限，影響觀察剩余內(nèi)痔，故要先套扎最嚴(yán)重內(nèi)痔（母痔），剩余不便觀察內(nèi)痔可正鏡下補(bǔ)充套扎；6.對(duì)于伴有嚴(yán)重脫垂、套扎不理想的內(nèi)痔可多次套扎。

術(shù)后護(hù)理

術(shù)后當(dāng)天臥床休息，一周內(nèi)少渣飲食，以清淡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)為主，忌食辛辣等刺激性食物；兩周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、久坐久站、騎自行車，保持良好生活習(xí)慣，多休息；保持大便通暢，避免用力大便、過(guò)度下蹲排便及負(fù)重行走，特別是對(duì)便秘的患者，術(shù)后48小時(shí)服用乳果糖，每天3次，一次10ml，連續(xù)3-5天。

術(shù)后并發(fā)癥的處理

1、出血：因素較多，考慮過(guò)度運(yùn)動(dòng)、騎車、用力排便、套扎環(huán)過(guò)早脫落（一般套扎環(huán)5-7天脫落）或套扎后潰瘍所致，一般術(shù)后3-7天便后少量出血者，嚴(yán)密觀察，不必特殊處理。

2、肛門(mén)墜脹感、便意感：套扎點(diǎn)數(shù)多時(shí)較多發(fā)生，可能與肛門(mén)黏膜刺激、套扎位置較靠近齒狀線有關(guān)，一般不需處理，多術(shù)后3-5天自行緩解。

3、疼痛：考慮套扎部位較靠近齒狀線套扎外痔所致，癥狀輕微者可不予處理，或給予鹽酸丁卡因/利多卡因膠漿肛塞，較重者無(wú)法耐受者可使用止痛或鎮(zhèn)痛劑。

4、尿潴留、排尿困難：可能因麻醉影響、手術(shù)刺激、傷口疼痛等，引起反射性膀胱頸部括約肌痙攣致術(shù)后排尿困難，可給予膀胱區(qū)毛巾熱敷，針灸治療，嚴(yán)重者給予導(dǎo)尿。

5、術(shù)后肛管狹窄：由于痔核套扎后，基底黏膜被拉攏，1周左右后痔核脫落，創(chuàng)面收縮，遺留直腸黏膜缺損較小，容易修復(fù)，一般不容易出現(xiàn)肛管狹窄。

6、術(shù)后抗感染：術(shù)后使用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，每日1次，同時(shí)給予潤(rùn)腸通便的藥物，一般不需要使用抗生素。

本期介紹了內(nèi)鏡下膠圈套扎治療，內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療的相關(guān)文章從內(nèi)痔基本解剖到內(nèi)鏡下治療已經(jīng)介紹完畢，希望對(duì)要開(kāi)展內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療的醫(yī)師有所幫助，后續(xù)會(huì)根據(jù)情況收集一些操作過(guò)程中遇到的具體問(wèn)題，歡迎繼續(xù)關(guān)注。

參考資料：

[1]揭蘇平.內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療內(nèi)痔出血的效果分析[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息,2018,24(24):106-107.

[2]WEHRMANN T,RIPHAUS A,FEINSTEIN J,et al.Hemorrhoidal elastic band ligation with flexible videoendoscopes:a prospective,randomized comparison with the onventional technique that uses rigid proctoscopes[J].Gastrointest Endosc,2004,60(2):1-195

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道

本文作者：楊家龍

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來(lái)自：孤鴻66 > 《痔》

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