股骨粗隆骨折固定新方法：真的實用嗎？

百度見賢思齊 2021-04-15

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本篇推文為近期“股骨近端骨折：固定小粗隆骨折的新方法”的后續(xù)評論，翻譯以提供對固定小粗隆骨折新方法更全面的認識。

股骨近端骨折：固定小粗隆骨折的新方法

在西方世界的高收入國家，股骨近端骨折(PFF)的發(fā)病率在65歲以上的患者中高達600-900/100000/年，可分為三大類：頭部骨折、頸部骨折和粗隆間骨折。股骨粗隆間骨折組又可進一步分為三個亞組：單純性骨折、三部分骨折和粗隆下骨折。三部分骨折的一個基本特征是股骨近端小粗隆分離(如圖1)，內側皮質連續(xù)性中斷。到目前為止，固定骨折最常見的手術方法是以螺旋刀片或螺絲釘為主的髓內接骨術，其特點是在股骨頭內固定，包括股骨近端防旋髓內釘(PFNA)和Gamma釘，也可以考慮動力髖螺釘或半髖關節(jié)置換術。

圖1 股骨粗隆間三部分骨折：圖示小粗隆分離，髂腰肌腱附著脫位傾向(藍色條紋)

髂腰肌在人類運動步態(tài)模式中扮演著重要角色，是主要的髖屈肌，由于附著在小粗隆上，粗隆間骨折可能導致嚴重的骨折碎片脫位(如圖2)。為了穩(wěn)定粗隆內側壁，從而保留髖部的運動特性，只要有可能，應考慮重新固定較小的粗隆段。根據(jù)手術入路的不同，穩(wěn)定小粗隆骨折的一種方法是在小粗隆的近端或遠端用鋼絲環(huán)扎將其固定在股骨干上，本研究的目的是比較小粗隆上一點固定和兩點固定的差異。

圖2

--方法--

這項研究取自供體的未配對的新鮮冰凍人股骨12具(女性9例，男性3例，左側10例，右側2例)，平均年齡70歲。納入標準為股骨近端的完整解剖和正常特性。在股骨粗隆區(qū)域彼此垂直的股骨近端設置兩個截骨術，其中包括一個小粗隆骨折塊，一個股骨頭骨折塊和一個外側壁完整的股骨干(如圖3)，采用股骨小粗隆上一點固定技術(鋼絲環(huán)扎組)或粗隆上下兩點固定技術(Candy-Package技術，Candy-Package組)。為了模擬髂腰肌(圖4a/b)，在小粗隆上鉆了兩個3.2 mm的導向孔，并用兩根1.5 mm的鋼絲鉤住，連接機器 (圖5)產(chǎn)生牽引力，模擬髂腰肌。

圖3

圖4 (a)“鋼絲環(huán)扎”組，小粗隆上一點固定(白色箭頭)；(b)“Candy-Package”組，以兩點上、下粗隆間固定小粗隆(白色箭頭)

圖5

---結果---

我們觀察到以下發(fā)現(xiàn)：鋼絲環(huán)扎組可承受的最大拉力（Fmax）為475±102N，Candy-package組為824±209N，兩者有顯著差異(P=0.01，圖6)。載荷-位移曲線的輪廓顯示出相似的形狀，在曲線輪廓中表現(xiàn)為彎曲。在結構下沉后，重新排列的穩(wěn)定性狀態(tài)一直存在，直到植骨結構失敗(圖7)?？傮w而言，小粗隆骨折有兩種失效機制：1)繞冠狀軸外旋/沿矢狀軸旋轉，2)脫位。Candy-Package組股骨小粗隆段脫位表現(xiàn)為粗隆間骨折線連續(xù)裂開。相比之下，所有鋼絲環(huán)扎組的標本都以外旋轉的方式脫位。

圖6

圖7

---討論---

本研究的目的是在一個三部分股骨粗隆間骨折模型中，對兩種不同的固定方法進行生物力學比較。為了顯示髂腰肌與固定的小粗隆段之間的連貫性，研制了一種新的測試裝置，其特征是通過兩個鉆孔進入小粗隆來模擬髂腰肌的附著。模擬的場景是從睡姿或坐姿到站姿的位置改變。雖然單點鋼絲環(huán)扎小粗隆段可視作常規(guī)的手術方法，但增加第二次粗隆下環(huán)扎（candy-package固定）會顯著升高Fmax。

該研究裝置的優(yōu)點在于以下特征：1)動態(tài)模擬股骨近端復位后髖關節(jié)的位置變化。2)按照目前文獻的標準，應用髓內固定和螺旋刀片進行股骨近端骨折的手術操作。(3)比較鋼絲環(huán)扎（單點）和candy-package固定（兩點）的技術方法在小粗隆段固定中的應用。

除了廣泛使用的單次環(huán)扎技術外，Kim等人介紹的“改良candy-package技術”代表了一種通過股骨近端外側入路固定股骨小粗隆段的獨特方法，然而，由于技術相當復雜，很難復制，基于該方法的小粗隆兩點固定的思想，我們嘗試將該方法轉變?yōu)楦鼘嵱玫膬牲c固定手術。我們認為，增加這第二個近端的錨固點在機械上是有利的，因為它可以起到阻擋包含髂腰肌附著的小粗隆段骨折塊脫位的作用。在抵抗模擬髂腰肌的牽引力方面，兩點固定法“candy-package”比單點固定法“鋼絲環(huán)扎”具有更強的抵抗力。

我們懷著極大的興趣閱讀了“股骨近端骨折：固定小粗隆骨折的新方法”，文章內容是報道一種改良的骨折固定技術，用于股骨轉子間三部分骨折的小粗隆(LT)骨折的固定。這篇文章提到了對先前描述的骨折固定技術的一種改進，即固定小粗隆，以在關節(jié)置換和創(chuàng)傷的情況下保持堅固的內下方支撐。

我們知道，后內側的粉碎骨折是股骨粗隆間(IT)粉碎骨折獲得充分復位和穩(wěn)定的主要障礙。根據(jù)我們的經(jīng)驗，術中固定這一骨折是困難的，但是即便進行術中固定，在隨訪中也沒有顯示出任何特殊的優(yōu)勢。此外，它增加了手術和麻醉時間、失血量，并增加了長時間手術中感染的風險。術中進行側位片X線透視，前內側張力側骨皮質的對合，通常被認為是粗隆間骨折充分復位的基石。

為模擬31 A2型三部分骨折而建立的骨折模式可能不能真實地反映臨床上發(fā)現(xiàn)的骨折模式，因為這種骨折模式并不像作者在圖2中所展示的那樣明顯累及小粗隆上方的股骨距。在實際的手術經(jīng)驗中，總是存在近端包扎鋼絲滑入骨折部位的風險，存在手術時間延長和軟組織剝離損傷，旋股內側動脈損傷等潛在風險。

本文在大體股骨模型中科學地得出結論，增加近端固定和改良的環(huán)扎技術可以提供額外的生物力學穩(wěn)定性，防止小粗隆骨折的移位。然而，我們認為這項技術可能更適用于關節(jié)置換術，在這種情況下，小粗隆骨折塊的可視化，可以為了股骨柄正確定位提供參考基礎。這項技術可能不那么適用于股骨粗隆間骨折的微創(chuàng)固定。