初診

王XX，女，54歲，南江鎮(zhèn)橋西村人，2017年10月22日就診。

患者有慢性胃炎史、乳腺增生史多年，常服奧美拉唑、逍遙丸、乳寧片等，療效不顯，經(jīng)常反復(fù)，近段時(shí)間胃脹加重，特來(lái)就診，尋求中醫(yī)治療。

刻診：口苦，口渴，但不多飲，食后胃脹，鼻尖生一綠豆大的瘡，胸脅部痛，胃脘部有燒灼感，四肢脹，大便粘，夜尿5-6次，脈沉細(xì)弦，舌質(zhì)淡，苔薄白。

診為：太陽(yáng)陽(yáng)明太陰厥陰合病夾飲

方用：半夏瀉心湯合五苓散、赤小豆當(dāng)歸散

藥用：半夏20g，黃芩10g，黃連3g，白參10g，干姜10g，炙甘草6g，大棗10g，蒼術(shù)10g，茯苓10g，澤瀉18g，當(dāng)歸10g，赤小豆30g，桂枝6g，豬苓10g。10付，水煎服，日一付。

復(fù)診

2017年11月2日復(fù)診：食后胃脹、燒灼感，大便粘己，還有口苦口渴，胸脅部痛，四肢脹，新增手掌心熱，夜尿2-3次，脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡，苔薄白。

診為：太陽(yáng)陽(yáng)明少陽(yáng)太陰合病

方用：小柴胡湯合五苓散

藥用：柴胡25g，黃芩10g，半夏20g，白參10g，炙甘草6g，大棗10g，桂枝6g，蒼術(shù)10g，茯苓10g，澤瀉18g，豬苓10g，生姜10g。10付，水煎服，日一付。

2017年11月12日三診：咳嗽，口苦、口渴，眼部有燒灼感，夜尿3-4次，掌心發(fā)熱，乳房時(shí)痛，脈沉細(xì)弦，舌質(zhì)淡，苔薄白。

診為：太陽(yáng)陽(yáng)明少陽(yáng)太陰合病夾瘀

方用：小柴胡湯合五苓散、赤小豆當(dāng)歸散加薏米、牡蠣

藥用：柴胡25g，黃芩10g，半夏20g，白參10g，大棗10g，薏米30g，桂枝6g，蒼術(shù)10g，豬苓10g，茯苓10g，赤小豆30g，當(dāng)歸10g，牡蠣20g，生姜10g。10付，水煎服，日一付。后因感冒來(lái)就診，告知胃痛、乳腺增生癥狀已消失。

分析

患者初診口苦，口渴，胸脅痛，胃脘部燒灼感，鼻尖部生瘡診為上熱；夜尿5-6次為下寒夾飲；口渴不多飲，大便粘為陽(yáng)明?。簧蠠嵯潞\為厥陰??；食后胃脹感為心下有痞；故用半夏瀉心湯治心下痞，用五苓散化飲，赤小豆當(dāng)歸散活血消瘡。藥后二診時(shí)厥陰癥去，口苦、口渴，胸脅痛，夜尿減，手掌心發(fā)熱，四肢脹等以太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明太陰為主要表現(xiàn)，用小柴胡湯合五苓散，和解少陽(yáng)，溫陽(yáng)化飲。三診出現(xiàn)咳嗽，口苦、口渴，眼部灼熱，乳房脹痛仍為少陽(yáng)病癥，夜尿3-4次，掌心發(fā)熱為內(nèi)有瘀熱，用柴苓湯合赤小豆當(dāng)歸散，和解少陽(yáng)，清熱活血。

總結(jié)

手掌心熱，為瘀血之熱，如溫經(jīng)湯證中的記載“手掌煩熱”正是此因，應(yīng)與《傷寒論》187條，278條：“傷寒脈浮緊，手足自溫者，系在太陰”鑒別，手足自溫者為太陽(yáng)內(nèi)陷之熱和太陰在里的濕合為濕熱，即陽(yáng)明太陰合病；同時(shí)應(yīng)與《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》第13條：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽中干燥，小建中湯主之。” 《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》附方（一）：《千金》三物黃芩湯，治婦人在草蓐自發(fā)露得風(fēng)，四肢苦煩熱，頭痛者，與小柴胡湯，頭不痛但煩者，與三物黃芩湯?！毕噼b別。本患者在二診時(shí)出現(xiàn)掌心發(fā)熱，用柴苓湯后無(wú)改善，但在三診方中合上赤小豆當(dāng)歸散活血清熱，藥后諸癥皆除。古人說(shuō)：“藥不到，病不除”實(shí)為經(jīng)驗(yàn)之談。

作者：湖南省岳陽(yáng)市平江縣博愛中醫(yī)門診部 王倆宜