我們首先來看一個病例：

患者，男性，32歲，左肺上葉前段支氣管分支內(nèi)見少量粘液，更低層面可以看到右肺上葉的前段支氣管分支略有擴張，其中有粘液的存在?？雌饋硭坪鯖]有特殊。

入院一般情況：主訴咳嗽、咳痰伴發(fā)熱、喘息半月余。體溫37.7℃（最高39℃）；WBC 19.36 （中性73%，嗜酸5.6%）；I型呼吸衰竭；有過敏性鼻炎病史。

初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎

左圖CT依然沒有明顯異常，右圖是更低一點的層面，肺窗看起來都像血管，兩下肺含氣支氣管只有個別可見，似乎已經(jīng)被某種物質(zhì)填塞了。

CT上體現(xiàn)了哪些肺內(nèi)改變？我們僅在血管周圍看到了淡淡的斑片狀磨玻璃影，顯然很難用社區(qū)獲得性肺炎來解釋發(fā)熱等全身的癥狀。而引起我們關(guān)注的恰恰相反是在氣道里出現(xiàn)了異常改變（粘液栓），經(jīng)過各種檢查，最終診斷了變應性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）。

一年后復查，上肺支氣管粘液消失了，上葉支氣管前段也基本正常。

來仔細看下影像的區(qū)別，左圖為治療前，CT斷面里幾乎看不到支氣管影；右圖為治療一年后，能夠看清支氣管的位置了。這提示我們在進行CT平掃的時候要注意鑒別，當然做增強掃描會更清楚一些。

同樣，對比治療前后同一層面的CT，我們看到這位患者的支氣管的變化更加清晰了，治療前（右圖）顯示的斑片樣磨玻璃影、支氣管內(nèi)充滿了軟組織影、存在嵌塞。治療后磨玻璃影消失，支氣管恢復正常含氣，這也是ABPA在CT上可能有的表現(xiàn)，但這些征象在X線平片上就不容易被發(fā)現(xiàn)。

我今天將從相關(guān)概念及臨床、診斷標準、影像表現(xiàn)、鑒別診斷四個方面和大家分享。

一、相關(guān)概念及臨床

變應性支氣管肺曲霉菌?。ˋllergic bronchopulmonary aspergillosis ，ABPA）的相關(guān)概念及臨床應該是呼吸醫(yī)生比較熟悉的，它是煙曲霉致敏引起的一種變應性肺部疾病，而非侵襲性的，主要特點有慢性支氣管哮喘；反復出現(xiàn)的肺部陰影；可伴支氣管擴張。

從流行病學的角度來看并不少見，占哮喘患者的1~3.5%（有文獻報告在哮喘?？普?2.9%），在歐美國家主要多見于肺囊性纖維化的患者中，在我國也常見于支擴、慢阻肺等患者中。

臨床表現(xiàn)多見于多年哮喘患者，少數(shù)可見于新發(fā)哮喘，其他臨床表現(xiàn)多種多樣，無特異性，它存在許多呼吸科常見的癥狀，如咳嗽、咳痰、低熱、乏力、消瘦、胸痛……如果出現(xiàn)咳血，往往提示有支氣管擴張。

二、診斷標準

談到診斷，我們往往會關(guān)注于病理表現(xiàn)，其實在ABPA中，病理診斷不是必備！做病理的目的主要用于除外結(jié)核或腫瘤。

病理表現(xiàn)主要為支氣管腔內(nèi)粘液栓塞，嗜酸粒細胞浸潤、可見夏科-萊登結(jié)晶。

氣道內(nèi)富含嗜酸粒細胞的非干酪樣肉芽腫，可能出現(xiàn)嗜酸粒細胞性肺炎、支氣管擴張，有時可見曲霉菌絲。

既然病理不是必備的，那診斷標準是什么？中華醫(yī)學雜志發(fā)表的文章將其分成了三項——1、相關(guān)疾病、2、必需條件、3、其他條件。診斷需具備第1項、第2項和第3項中的至少2條。

由此可見，影像學表現(xiàn)不是ABPA診斷「必備」的，它主要可能有一過性病變（或反復出現(xiàn)的病變），如實變、結(jié)節(jié)、牙膏征或手套征、游走性陰影；可能有持續(xù)性病變，如支氣管擴張、胸膜肺纖維化。

三、從實際病例中看看影像表現(xiàn)

病例1：女，70歲，X線平片只能看到上肺的血管支氣管紋理顯得粗一些，左上肺可能有局部的密度增高，再仔細看，隱隱約約可見雙軌征：

病例2：女，57歲，表現(xiàn)相對更明顯，可以看到兩側(cè)典型的支氣管擴張，下肺的指套征也比較明顯：

如下文章分析了60例確診ABPA患者的X線胸片的表現(xiàn)，30%表現(xiàn)為「正常」的，其余表現(xiàn)為指套征、實變影、結(jié)節(jié)影、肺不張、游走性陰影以及支擴等表現(xiàn)：

（Agarwal R, et al. World J Radiol 2012; 4(4): 141 -150）

那么，HRCT表現(xiàn)如何呢？另一篇文章納入了110例患者，中央型支氣管擴張接近80%，其他包括高密度粘液栓、小葉中心結(jié)節(jié)等，但比例通常不高。

（Kaur M, et al. J Clin Diag Res. 2014 8(6):RC05-7）

病例3：患者女，70歲，診斷ABPA 20年，反復發(fā)作多年，影像表現(xiàn)以小葉中心陰影為主，有小葉間隔增厚、局部有實變影（左），像很多氣道疾病一樣有支氣管擴張、支氣管壁增厚（中），以及下葉背段支氣管囊狀擴張（右）。

從更低一點層面來看，也是亞段的支氣管擴張，有斑片狀磨玻璃影、有小葉中心結(jié)節(jié)……像這樣的患者并不具備特異性。

病例4：這位患者表現(xiàn)得非常明顯了，患者女，43歲，我們先看看2005年8月的影像，她的支氣管擴張非常明顯，部分位置還可以看到液平，甚至霉菌球的形成；氣管分叉層面可以看到典型的中央型支氣管擴張，兩側(cè)對稱，另外還有小葉間隔增厚，中心結(jié)節(jié)……

還可以看到中葉、舌葉、下葉都可以看到明確的支氣管擴張。雖然放射科不能明確做出診斷，但可以提示有ABPA的可能。

經(jīng)過十余年的反復和治療，這是2018年11月的影像學資料：

右上葉已經(jīng)有了肺不張的改變了，還有清楚的支氣管擴張和粘液栓。

病例5：患者女，50歲，我們第一眼就能看到指套征：

這是最大密度投影（MIP），上肺下肺的指套征也尤其容易被關(guān)注：

支氣管粘液嵌塞，可以看到近端氣道有明顯的狹窄：

粘液嵌塞伴高密度（鈣化），文獻報道接近50%的患者可以出現(xiàn)這樣的表現(xiàn)，其實我們臨床遇到的比例可能沒有這么高。

這是高密度粘液嵌塞：

該圖引自文獻（Kaur M, et al. J Clin Diag Res. 2014 8(6):RC05-7)

上述幾個病例相對還有一定的特征，較好診斷。接下來是一位影像不典型的臨床診斷病例。

病例6：男，57歲，中葉似乎有支氣管擴張，放射科醫(yī)師無法由此做出診斷，因為其他的支氣管擴張也會有類似表現(xiàn)：

病例7：這位患者也類似，女，64歲，左上葉有局部支氣管擴張的表現(xiàn)，右上葉前端有局部實變、斑塊狀磨玻璃影，僅此而已。

四年后的影像顯示左側(cè)有進展，右側(cè)不明顯。

病例8：男，50歲，左上葉支氣管內(nèi)有粘液形成，主動脈弓和心臟都在右位，內(nèi)臟反位+支擴。

ABPA治療前后：

效果不錯，粘液栓完全消失了，也沒有明確支氣管擴張。

ABPA的臨床分期

I 期：新發(fā)的、活動性ABPA

II期：臨床和血清學緩解期

III期：復發(fā)性活動性ABPA

IV期：慢性激素依賴性哮喘

V期：進行性炎癥和氣道擴張引起的纖維-空洞病變，可導致進展性呼吸衰竭和死亡

不同分期的影像表現(xiàn)

I 期：可以是正常，也可以是肺浸潤影或粘液嵌塞的表現(xiàn)，總體以上肺為主。

II期：在恢復期，陰影可以得到明顯吸收、粘液嵌塞消失。

進展期，會出現(xiàn)復發(fā)，可能出現(xiàn)在舊地方，也可能出現(xiàn)在新地方。

嚴重時的表現(xiàn)可能出現(xiàn)支氣管擴張、肺纖維化、肺動脈高壓等末期表現(xiàn)。

四、最后談談鑒別診斷

主要的表現(xiàn)就是支氣管擴張、粘液嵌塞，所以如果從影像診斷，要注意這兩個切入點。

病例9：例如這位患者，女，72歲，影像是很典型的兩上葉支氣管擴張，兩下葉有一點粘液嵌塞，提示了有ABPA的可能。

但是追問了病史，發(fā)現(xiàn)患者反復咳嗽咳痰50余年！經(jīng)過多次住院，進行各種檢查都無法明確診斷……本次入院，患者IgE升高，嗜酸細胞不高，痰找到銅綠假單胞菌，抗菌治療有效。這提示我們，影像與臨床不一定是同步的。

主要鑒別診斷需要注意這幾點：支氣管內(nèi)腫瘤伴粘液嵌塞、支氣管閉鎖、原發(fā)性纖毛不動癥、引起支氣管擴張的其他原因。

再來看幾個病例：

病例10：

平片上可以看到很明顯的右上葉指套征，CT發(fā)現(xiàn)右主支氣管近端有占位、結(jié)節(jié)影，遠端有粘液嵌塞，按前面的經(jīng)驗，支擴+粘液嵌塞應該懷疑ABPA，但氣道內(nèi)可以看到明顯的結(jié)節(jié)，經(jīng)支氣管鏡發(fā)現(xiàn)是右上葉中央型肺癌并粘液嵌塞，這時病理就起到重要作用了。

病例11：

有粘液嵌塞，嵌塞附近有肺氣腫樣表現(xiàn)，這是比較特殊的，從縱膈窗看到粘液嵌塞的密度比較高。最終診斷是先天性的右上葉支氣管閉鎖。

病例12：

這是個支氣管擴張并粘液嵌塞的患者，但為何不是ABPA？——患者不是哮喘、嗜酸性粒細胞不高、LgE也不高?？梢娪跋裰荒芷鸬教崾镜淖饔?，不能起到?jīng)Q定性的作用。

小結(jié)

變應性支氣管肺曲霉菌病的患者通常因其外周嗜酸粒細胞增多、哮喘伴肺內(nèi)陰影而先被臨床懷疑（很少由影像表現(xiàn)最先懷疑），典型的X線表現(xiàn)為指套征；HRCT相對特征性表現(xiàn)是上葉累及段和亞段支氣管的支氣管擴張和粘液嵌塞；需要注意CT正常不能除外ABPA，影像表現(xiàn)只是提示ABPA診斷，不是ABPA診斷的主要標準。

本文由《呼吸界》編輯 Jerry 整理、大奔今日頭條排版，

感謝陳起航教授的審閱修改！

本文完