無創(chuàng)呼吸機(jī)治療是指不需建立氣管插管或氣管切開，而通過鼻罩、面罩或喉罩等方式將呼吸機(jī)與患者相連接，由呼吸機(jī)提供正壓支持而完成通氣輔助的人工通氣方式。無創(chuàng)呼吸機(jī)的盡早干預(yù)治療，不僅幫助非常多的患者改善了病情，節(jié)省了費(fèi)用，也避免了氣管插管的痛苦，以及減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等多種并發(fā)癥。 但在臨床實(shí)踐中，仍然有很多人并沒有掌握無創(chuàng)呼吸機(jī)的正確使用流程，犯了一些常見的錯(cuò)誤而不自知，不僅影響了治療效果，甚至還可能導(dǎo)致治療失敗。為了加深大家對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的認(rèn)識(shí)，提高患者的舒適度和治療的成功率，筆者特意根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)了一套使用流程。使用無創(chuàng)呼吸機(jī)前，首先需要對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，了解是否具有使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的適應(yīng)癥和禁忌癥。
對(duì)于急性發(fā)作或急性加重的患者，需要從患者的意識(shí)、呼吸、心率、血壓、血?dú)夥治?/span>（血氧、二氧化碳），以及有無禁忌癥等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估。
應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的患者通常還需具備如下條件：
一般來說，如果需要通氣支持的患者，不具備上述條件時(shí)即為無創(chuàng)呼吸機(jī)的禁忌癥，應(yīng)該考慮進(jìn)行有創(chuàng)通氣，但需要補(bǔ)充說明的是，慢阻肺合并二氧化碳潴留的昏迷患者，一開始也是可以嘗試進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，筆者就曾成功治療過多例這樣的患者，但治療過程中要注意觀察患者的生命體征，同時(shí)注意復(fù)查血?dú)夥治?/span>（如分別在半個(gè)小時(shí)、1小時(shí)、2小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯?/span>，倘若觀察期間或超過2小時(shí)無改善跡象，應(yīng)予建立人工氣道進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)治療。另外，肺大泡和氣胸也并不是無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的絕對(duì)禁忌癥，但治療期間需密切注意觀察病情。備齊用物攜至床旁，查對(duì)患者信息，根據(jù)患者的面部情況，選擇合適面罩。合適的面罩有助于減少漏氣量和增加患者的舒適度，是非常重要的一環(huán)，而在臨床上卻常常被人忽略，很多單位都是只有統(tǒng)一的單一型號(hào)面罩，這是非常值得注意的地方。向患者解釋進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的目的和重要性，治療過程中可能出現(xiàn)的不適和需要患者配合的內(nèi)容等，安撫患者緊張焦慮的心理，以取得理解和合作，這是成功應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)和提高療效的基礎(chǔ)。
口腔殘?jiān)?、口腔和鼻腔分泌物?huì)增加阻力或死腔，甚至有可能被吹入下呼吸道而繼發(fā)感染；呼吸道痰液較多或因痰栓引起肺不張時(shí)，會(huì)影響呼吸道的通暢性，增加阻力，肺通氣換氣效率會(huì)下降，影響治療效果，甚至有發(fā)生窒息的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療前，清除食物殘?jiān)⒖谇缓捅乔环置谖?、痰液和肺不張等因素非常重要?/span>平日護(hù)理要注意應(yīng)及時(shí)翻身拍背，協(xié)助排痰，導(dǎo)管吸痰，必要時(shí)纖支鏡下吸痰，讓呼吸道盡可能保持通暢和減少阻礙；教會(huì)患者緊急摘取面罩的方法，防止痰液排出不暢和窒息；有胸腔積液者，必要時(shí)可考慮行胸腔穿刺引流以減免對(duì)肺的壓迫，改善肺的順應(yīng)性和通氣功能。這樣才能更好地提高治療的效果。另外，除非緊急情況，不然也要注意上機(jī)前和進(jìn)餐時(shí)間的關(guān)系。做無創(chuàng)呼吸機(jī)治療前，應(yīng)避免過飽飲食，如果無特殊情況，則建議最好進(jìn)食后至少30分鐘～1小時(shí)再使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，且最好要抬高床頭，以免出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀導(dǎo)致誤吸，特別是老年人。有上腹部飽脹感或有腹脹癥狀的患者，可使用促胃動(dòng)力藥，或留置胃管，行胃腸減壓，必要時(shí)肛管排氣。如果大便干燥硬結(jié)、次數(shù)過少、便秘患者，應(yīng)及時(shí)通便，保持大便通暢。我們都知道，做心肺復(fù)蘇時(shí)特別強(qiáng)調(diào)呼吸道的通暢性，其實(shí)，應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)，呼吸道的通暢性也是非常重要，不恰當(dāng)?shù)捏w位不僅可影響肺的活動(dòng)度、通氣量，還可增加阻力等。因此，正確做法是，盡量讓患者取坐位或半臥位，床頭抬高大于30°，頭可以稍仰，但同時(shí)要注意防誤吸。安裝濕化罐并往盒內(nèi)注入濕化液，通常用無菌蒸餾水。醫(yī)院用的無創(chuàng)呼吸機(jī)接中心供氧，而家用型無創(chuàng)呼吸機(jī)則外接制氧機(jī)或氧氣罐。需要注意的是，家用型無創(chuàng)呼吸機(jī)和醫(yī)院用的無創(chuàng)呼吸機(jī)不同，氧源往往是需要另外配備制氧機(jī)提供。因?yàn)槊嬲志哂蠧O2“貯存效應(yīng)”，且面罩內(nèi)的壓力較大，一般當(dāng)小于5 L/min的氧流量時(shí)，氧氣不能很好的進(jìn)入面罩內(nèi)，自然也就無法進(jìn)到氣道和肺內(nèi)，同時(shí)也不能將呼氣的CO2沖出至面罩外。另外，由于面罩內(nèi)氣流量很大，進(jìn)入的氧氣還會(huì)被嚴(yán)重稀釋。因此，一般低流量吸氧不能滿足需求，從而影響治療效果，一般建議氧流量≥6 L/min。插電連接呼吸機(jī)電源，按開關(guān)按鈕打開呼吸機(jī)，然后調(diào)節(jié)合適的濕化溫度檔位。第10步：選擇模式和調(diào)整好參數(shù)呼吸模式的選擇和參數(shù)的設(shè)置并不是千篇一律，而是要根據(jù)患者的病情進(jìn)行，因此這一步至關(guān)重要，也是一名醫(yī)生使用呼吸機(jī)必備的能力。先來了解一下無創(chuàng)呼吸機(jī)的常用模式：▎S/T模式（自主/時(shí)控模式）
在該模式下，患者吸氣時(shí)呼吸機(jī)給予一個(gè)較高的壓力（IPAP），在呼氣階段給予一個(gè)較低的壓力（EPAP）。此模式以患者自主呼吸為主，若患者在頻率設(shè)置的間隔內(nèi)不能觸發(fā)呼吸，呼吸機(jī)將按照設(shè)置的吸氣時(shí)間觸發(fā)強(qiáng)制呼吸。這是臨床上應(yīng)用最廣泛的模式，適用于自主呼吸相對(duì)穩(wěn)定，但同時(shí)潛在可能出現(xiàn)呼吸停止或呼吸無力的患者。▎CPAP模式（持續(xù)氣道正壓通氣模式）
該模式的特點(diǎn)是，患者需有較強(qiáng)的自主呼吸，全部的呼吸功由患者完成，呼吸機(jī)在工作過程中無觸發(fā)、無切換環(huán)節(jié)，而是持續(xù)在吸氣相和呼氣相提供一個(gè)相同的壓力（即CPAP=IPAP=EPAP），幫助患者降低氣道阻力、維持上氣道開放狀態(tài)等。該模式具有患者可自由呼吸，舒適度好的優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)具有潮氣量不精確，基本上不額外提供通氣量輔助的缺點(diǎn)，此模式適用于 I 型呼吸衰竭、急性和慢性心力衰竭（尤其對(duì)于相對(duì)容量負(fù)荷過重的心源性肺水腫）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。▎PCV模式（壓力控制通氣模式）
此模式的特點(diǎn)是呼吸機(jī)按照所設(shè)定的參數(shù)進(jìn)行強(qiáng)制通氣，患者或機(jī)器觸發(fā)均可。類似于有創(chuàng)呼吸機(jī)的A/C模式。此模式與S/T模式設(shè)置的參數(shù)一樣，但一般只用于緊急情況。▎AVAPS模式（平均容積保證壓力支持模式）
該模式的特點(diǎn)是自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力支持水平，以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)容積潮氣量。但需要注意的是，雖然該模式有潮氣量設(shè)置，但不等于“容量控制”，實(shí)質(zhì)上是個(gè)壓力目標(biāo)型通氣，即自動(dòng)監(jiān)測(cè)患者的潮氣量水平，若低于或高于預(yù)設(shè)的值，便會(huì)自動(dòng)調(diào)節(jié)支持壓力水平，來保證預(yù)設(shè)的目標(biāo)潮氣量。該模式對(duì)夜間低通氣、進(jìn)展性肺部疾病的患者有一定優(yōu)勢(shì)。
常見疾病和呼吸模式、參數(shù)的設(shè)置
慢阻肺急性加重期/穩(wěn)定期：
需要注意的是，千萬別犯了“只需要白天做，晚上不做”的誤區(qū)，實(shí)際上夜間持續(xù)使用更重要，更有利于糾正夜間低氧及低通氣。
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：
如果有條件，這類患者最好可根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）結(jié)果和臨床表現(xiàn)來選擇呼吸模式和調(diào)整治療參數(shù)，一般首選CPAP模式，但也可選擇ST模式。
慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：
心源性肺水腫：
有二氧化碳潴留者（注意：心衰本身也可以繼發(fā)二氧化碳潴留）可用S/T模式；通常設(shè)置為IPAP：10-15 cmH2O；EPAP：4-6 cmH2O；壓力上升時(shí)間：100-200 ms；呼氣敏感度：3-4檔；吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒；備用呼吸頻率：12-15次/分。
第11步：選擇呼吸機(jī)“待機(jī)”狀態(tài)鍵即設(shè)置好呼吸機(jī)模式和參數(shù)后，點(diǎn)擊呼吸機(jī)上的“待機(jī)”狀態(tài)鍵，先不要啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣。給患者戴好面罩（或鼻罩）并固定，同時(shí)注意頭帶的松緊度，指導(dǎo)患者有效的呼吸技巧。第13步：呼吸管道和面罩連接并立即啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣這一步非常重要和關(guān)鍵，很多人先開機(jī)送氣，后戴面罩，其實(shí)是錯(cuò)誤的。因?yàn)殚_機(jī)空吹，會(huì)使機(jī)器計(jì)算的基線嚴(yán)重飄移，導(dǎo)致呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償量過大，遠(yuǎn)超實(shí)際漏氣量，當(dāng)接上面罩時(shí)，會(huì)讓患者感到氣流很大、很沖，不能耐受，這是導(dǎo)致初始上無創(chuàng)呼吸機(jī)失敗的重要原因之一。因此，正確的做法是無創(chuàng)呼吸機(jī)在待機(jī)狀態(tài)下，先戴好面罩，再連接呼吸機(jī)管路隨即啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣。患者剛上呼吸機(jī)半個(gè)小時(shí)內(nèi)，不要離開，應(yīng)在床邊觀察，根據(jù)患者的耐受情況、血氧、心率等情況調(diào)整參數(shù)。整理相關(guān)用品，并幫患者整理好衣服、被子等。監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、生命體征、血氧飽和度、血?dú)夥治鲆约叭藱C(jī)協(xié)調(diào)性、呼吸機(jī)參數(shù)和相關(guān)監(jiān)測(cè)值（如潮氣量）、呼吸機(jī)的工作情況、不良反應(yīng)等，做好相關(guān)記錄并簽字。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用流程是：
在治療過程中要注意監(jiān)測(cè)生命體征，包括意識(shí)、血氧、二氧化碳以及人機(jī)協(xié)調(diào)性、潮氣量、呼吸機(jī)的工作情況、不良反應(yīng)等。
本文來源于：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
