臨床常用量為3~15 g。

李可重用附子經(jīng)驗(yàn)

著名民間中醫(yī)學(xué)家李可創(chuàng)破格救心湯治療心力衰竭重癥，方中重用附子為君藥。其方脫胎于《傷寒論》四逆湯類方，四逆湯合參附龍牡救逆湯及張錫純氏來復(fù)湯，破格重用附子、山茱萸加麝香而成。方中四逆湯為中醫(yī)強(qiáng)心主劑，臨床應(yīng)用1700余年，救治心力衰竭療效卓著。心力衰竭病人病情錯(cuò)綜復(fù)雜，不但陽氣衰微，而且陰液內(nèi)竭，故加人參，成為四逆加人參湯，大補(bǔ)元?dú)?，滋陰和陽，益氣生津，使本方更臻完善。但用于救治心力衰竭垂危重癥仍然生死參半。細(xì)審其因，不外以下兩點(diǎn)。

第一，歷代用傷寒方劑量過輕，主藥附子僅10 g 左右?？肌秱摗匪哪鏈?，用生附子1枚，按考古已有定論的漢代度量衡折算，附子1枚約合今之20 g，假定生附子之毒性與藥效為制附子之2倍以上，則《傷寒論》原方每劑所用附子相當(dāng)于現(xiàn)代制附子40~60g，而歷代用四逆湯僅原方的1/6~1/4。以這樣的輕量，要救生死于頃刻，誠然難矣!

其二，之所以不敢重用附子，乃因畏懼附子之毒性。古今本草已有定論，附子有大毒。但附子為強(qiáng)心主將，其毒性正是其起死回生藥效之所在。當(dāng)心力衰竭垂危，病人全身功能衰竭，五臟六腑表里三焦已被重重陰寒所困，生死存亡系于一發(fā)之際，陽回則生，陽去則死。非破格重用附子純陽之品，大辛大熱之性，雷霆萬鈞之力，不能斬關(guān)奪門，破陰回陽，挽救垂絕之生命。

按現(xiàn)代藥理研究，附子武火急煎1小時(shí)內(nèi)，正是其毒分解的高峰。由此悟出，對(duì)垂死的心力衰竭病人而言，附子的劇毒正是救命的仙丹。李老一生所用附子超過五噸之?dāng)?shù)，經(jīng)治病人在萬例以上，垂死病人有24小時(shí)用附子500 g 以上者，從無一例中毒。本方中炙甘草一味，更具神奇妙用。傷寒四逆湯原方，炙甘草是生附子的2倍，足證仲景當(dāng)時(shí)已充分認(rèn)識(shí)到附子的毒性與解毒的措施。

甘草既能解附子的劇毒，蜜炙之后又具扶正作用(現(xiàn)代藥理研究，炙甘草有類激素作用，而無激素之弊)。而在破格重用附子100 g 以上時(shí)，炙甘草60 g 已足以監(jiān)制附子的毒性，不必多慮。經(jīng)這樣的改進(jìn)之后，重癥病人的治愈率可達(dá)十全。

而垂死病人救活率僅可達(dá)十之六七。李老認(rèn)為自己學(xué)識(shí)淺薄，思路狹窄，只見局部，不見整體，但著眼于心力衰竭一端，而忽視了垂死病人全身衰竭的全局一五臟六腑陰陽氣血的散失，故本方的治愈率停滯在生死參半的水平約10年之久，后讀近賢張錫純氏《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，他在書中創(chuàng)立“來復(fù)湯”一方(山茱萸60 g，生龍牡粉各30 g，生白芍18 g，野臺(tái)參12 g，炙甘草6 g)可補(bǔ)四逆湯之不足。

其論云：寒溫外感諸癥，大病瘥后不能自復(fù)(陰陽氣血脫失過甚，全身功能衰竭狀態(tài))寒熱往來，虛汗淋漓(大汗亡陽，氣血將脫)…目睛上竄，勢(shì)危欲脫(腦危象休克先兆)；或喘逆(呼吸衰竭，氣脫于上)或怔忡(期前收縮，心室顫動(dòng)，心跳驟停之先兆)；或氣虛不足以息(呼吸衰竭)。諸癥只見一端，即宜急服。

張氏認(rèn)為：“凡人元?dú)庵?，皆脫在肝。故人虛極者，其肝風(fēng)必先動(dòng)。肝風(fēng)動(dòng)，即元?dú)庥撝滓病?古人論肝，皆與高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)相關(guān)，亦即現(xiàn)代腦危象出現(xiàn)前兆，為全身功能衰竭之最后轉(zhuǎn)歸)。張氏盛贊，“萸肉救脫之功，較參、術(shù)、芪更佳。蓋萸肉之性，不獨(dú)補(bǔ)肝也。凡人身陰陽氣不固將散者，皆能斂之”

故“山萸肉為救脫第一要藥”。李老師其意，于破格人參四逆湯中重加山茱萸、生龍牡，更加活磁石、麝香，遂成破格救心湯方。方中山茱萸一味，“大能收斂元?dú)?，固澀滑脫，收澀之中，兼條暢之性，故又通利九竅，流通血脈，斂正氣而不斂邪氣”(此點(diǎn)極為重要，為古今諸家本草未曾發(fā)現(xiàn)的特殊功效，可適應(yīng)一切心力衰竭病人虛中夾實(shí)的特征，對(duì)冠心病尤為重要)。用之，可助附子固守已復(fù)之陽，挽五臟氣血之脫失，而龍牡二藥，為固腎攝精、收斂元?dú)庖?；活磁石吸納下降，維系陰陽；麝香，急救醒神要藥，開中有補(bǔ)。對(duì)一切腦危象(痰厥昏迷)有斬關(guān)奪門、辟穢開竅之功。

《中藥大辭典》載：“現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，小量麝香對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)均有興奮作用。對(duì)心力衰竭、呼吸衰竭、血壓下降、冠心病心絞痛發(fā)作，均有可靠療效。”破格救心湯增強(qiáng)了古代四逆湯類方回陽救逆的功效。破格重用附子、山茱萸，使本方發(fā)生質(zhì)變。麝香、龍牡、磁石的增入更使本方具備了扶正固脫，活血化瘀，開竅醒腦，復(fù)蘇高級(jí)神經(jīng)功能，救治呼吸、循環(huán)衰竭，糾正全身衰竭狀態(tài)，確有起死回生的神奇功效。

本方功效與主治，本方可挽垂絕之陽，救暴脫之陰。凡內(nèi)外婦兒各科危重急癥，或大吐大瀉，或吐衄便血，婦女血崩，或外感寒溫，大汗不止，或久病氣血耗傷殆盡……導(dǎo)致陰竭陽亡，元?dú)獗┟?，心氣暴脫，心力衰竭休克，生命垂?一切心源性、中毒性、失血性休克及急癥導(dǎo)致循環(huán)衰竭)。癥見冷汗淋漓，四肢冰冷，面色觥白或萎黃，灰敗，唇舌、指甲青紫，口鼻氣冷，喘息抬肩，口開目閉，二便失禁，神志昏糊，氣息奄奄。脈象沉微遲弱，50次/分以下；或散亂如絲，雀啄屋漏，或脈如潮涌壺沸，數(shù)急無倫，120~240次/分以上，以及古代醫(yī)籍所載心、肝、脾、肺、腎五臟絕癥，七怪脈絕脈等必死之癥；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)放棄搶救的垂死病人。凡心跳未停，一息尚存者，急投本方，1小時(shí)多可起死回生，3小時(shí)脫離險(xiǎn)境，一晝夜轉(zhuǎn)危為安。

應(yīng)用本方，要嚴(yán)格遵循辨證論治法則，膽大心細(xì)，謹(jǐn)守病機(jī)，準(zhǔn)確判斷病勢(shì)。

脈證合參，諸證若見一端，即宜急服。凡亡陽竭陰之端倪初露，隱性心力衰竭的典型癥狀出現(xiàn)(如動(dòng)則喘急，胸悶、常于睡中憋醒，畏寒肢冷，時(shí)時(shí)思睡，夜尿頻多，及無痛性心肌梗死之倦怠乏力、胸憋自汗等)，急投本方平劑；亡陽竭陰之格局已成，急投本方中劑；垂死狀態(tài)，急投本方大劑。服藥方法，急癥急治，不分晝夜，按時(shí)連服，以保證血液濃度，有效挽救病人生命。重癥要24小時(shí)連服3劑。

1.肺源性心臟病心力衰竭、呼吸衰竭合并腦危象

靈石教育局干部閆某，男，60歲。1995年3月24日凌晨4時(shí)病危邀診，診見患者昏迷不醒，吸氧。面如死灰，唇指、舌色青紫，頭汗如油，痰聲漉漉，口鼻氣冷，手冷過肘，足冷過膝，雙下肢爛腫如泥，二便失禁，測(cè)不到血壓，氣息奄奄。詢知患阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病代償期已達(dá)10年。本次發(fā)病1周，縣醫(yī)院搶救6日，病危出院，準(zhǔn)備后事。昨夜子時(shí)，突然暴喘痰壅，昏迷不醒?？h醫(yī)院內(nèi)科診為“肺源性心臟病心力衰竭、呼吸衰竭合并腦危象”，已屬彌留之際。

切脈散亂，如雀啄屋漏，移時(shí)一動(dòng)，前人謂凡病情危重，寸口難憑，乃按其下三部趺陽、太溪、太沖三脈，尚屬細(xì)弱可辨。此癥子時(shí)瀕危未死。子時(shí)后陰極陽生，已有一線生機(jī)。至凌晨4時(shí)，十二經(jīng)營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行肺經(jīng)當(dāng)令，本經(jīng)自旺。病情既未惡化，便是生機(jī)未絕。遂投破格救心湯大劑，以挽垂絕之陽而固脫。加三生飲豁痰，麝香芳香辟穢、開竅醒腦而救呼吸衰竭。附子150 g，干姜、炙甘草各60 g，高麗參30 g，生龍牡、粗活磁石粉各30 g，麝香0.5 g(分沖)，鮮生姜30 g，大棗10枚，姜汁1小盅(兌入)。病情危急，上藥加開水1500 ml，武火急煎，隨煎隨灌。

不分晝夜。

3月25日二診：得悉于半日一夜內(nèi)服完上方1劑。子時(shí)過后汗斂喘定，厥冷退至肘膝以下，手足仍冰冷，面色由灰敗轉(zhuǎn)為萎黃，發(fā)紺為退，痰鳴大減，呼之可睜眼，神識(shí)仍未清。六脈遲細(xì)弱代，48次/分，已無雀啄、屋漏之象，回生有望。

囑原方附子加足200 g，余藥不變，日夜連服3劑。

3月26日三診：患者已醒，唯氣息微弱，聲如蚊蚋，四肢回溫，可以平臥，知饑索食。脈沉遲細(xì)，58/分，已無代象。多年來喉間痰鳴消失。其妻告知，昨夜尿濕大半張床褥，腿已不腫。正是大劑量附子破陰回陽之效。真陽一旺，陰霾自消，病已脫險(xiǎn)，元?dú)馕磸?fù)。續(xù)給原方3劑，去生半夏、生南星、菖蒲、麝香，附子減為150 g。加腎四味(枸杞子、菟絲子、鹽補(bǔ)骨脂、淫羊藿)各30 g，溫養(yǎng)肝腎精氣以固脫，每日1劑，煎分3次服。

3月30日四診：諸癥均退，食納漸佳，已能拄杖散步，計(jì)前后四診，歷時(shí)5天，共用附子2斤2兩，山茱萸2斤半，九死一生垂危大癥，終于得救。方中生半夏為降逆化痰要藥，用時(shí)以溫水淘洗3次，加等量鮮生姜佐之，既解其毒，又加強(qiáng)療效，頗有妙用。

2.肺源性心臟病心力衰竭合并腦危象、急性腎衰竭

靈石藥材公司王某之母，62歲，1979年2月4日?？h醫(yī)院診為“肺源性心臟病心力衰竭合并腦危象、急性腎衰竭”，病危出院，準(zhǔn)備后事。診見患者深昏迷，痰聲拽鋸，頸脈動(dòng)甚，腹部如腫如鼓，臍凸胸平，下肢爛腫如泥。唇舌、指甲青紫，苔白厚膩。六脈散亂，摸其下三部則沉實(shí)有力。詢知患痰喘31年，此次因外感風(fēng)寒。此發(fā)暴喘。往院7日，始終無汗，已2日無尿。嘴唇青紫，心力衰竭之端倪已露。寒飲久伏于三部，太溪根脈微弱可辨，是為一線生機(jī)。遂投大劑破格救心湯，重用附子200 g，加沉香粉3 g(沖)，油桂3 g(沖)，茯苓、澤瀉各30 g，以納氣歸腎，利水消腫。武火急煎，邊煎邊灌。10時(shí)許開始服藥，15分鐘后陽回厥退，汗斂喘定。11時(shí)30分，知饑索食，心率100次/分，脫險(xiǎn)。原方再取8劑，3小時(shí)1次，晝夜連服。24日下午4時(shí)，水腫消退，心率82次/分，已能拄杖出游。計(jì)前后31小時(shí)，服附子1斤10兩，山茱萸1斤弱，古今目為必死之癥，竟獲治愈。

3.冠心病心絞痛發(fā)作或急性心肌梗死

冠心病心絞痛發(fā)作或急性心肌梗死屬中醫(yī)“真心痛”范疇，《內(nèi)經(jīng)》有“朝發(fā)夕死”的記述。病勢(shì)兇險(xiǎn)，危在頃刻，當(dāng)分秒必爭(zhēng)，針?biāo)幉⑹?。先沖服麝香0.5 g，冰片0.05 g，含化速效救心丸5粒，蘇合香丸2粒。毫針重刺素髎、左中沖，于左內(nèi)關(guān)行提插捻轉(zhuǎn)，約5分鐘痛止，為辨證施救贏得寶貴的時(shí)間。

普治查某，60歲。1982年正月初六急診，經(jīng)縣醫(yī)院心電圖確診為冠心病月余。

14時(shí)心絞痛發(fā)作，含化硝酸甘油片，可緩解半小時(shí)，不以為意。18時(shí)許，絞痛再發(fā)，含劑及硝酸甘油吸入無效。內(nèi)科會(huì)診擬診急性心肌梗死，建議急送省立醫(yī)院搶救，因時(shí)間緊迫，尋車不易，乃邀李老診視。見患者面青慘，唇甲青紫，大汗而喘，肢冷，神情恐怖，脈大無倫120次/分，舌邊青瘀，舌苔灰膩厚，急予上法針?biāo)幉⑹?，約10分鐘痛止?；颊吒吣辏I陽久虧于下，春節(jié)勞倦內(nèi)傷，又過食肥甘，致痰濁、瘀血阻塞胸膈，真心痛重癥，且亡陽、厥脫諸癥畢見。速投破格救心湯大劑變方：附子150 g，高麗參、五靈脂各15 g，瓜蔞30 g(酒泡)，薤白15 g，丹參45 g，檀香、降香、砂仁各10 g，山茱萸90 g，生龍骨、牡蠣、活磁石、郁金、桂枝尖、桃仁、細(xì)辛各15 g，萊菔子30 g(生炒各半)，炙甘草60 g，麝香0.5 g，三七粉10 g(分沖)，2劑。上方以參、附、龍、牡、磁石、山茱萸救陽斂陰固脫；紅參、五靈脂同用，益氣化瘀，融解血凝；瓜蔞薤白白酒湯合萊菔子，開胸滌痰，消食降胃；丹參飲合郁金、桃仁、三七、麝香，辟穢開竅，化瘀通絡(luò)；細(xì)辛散寒定痛；桂枝引諸藥直達(dá)心宮。加冷水2000 ml，文火煎煮取600 ml，3次分服，2小時(shí)1次，晝夜連服。李老守護(hù)病榻，20時(shí)10分，服第1次藥后15分鐘汗斂喘定，四肢回溫，安然入睡。至正月初七上午6時(shí)，10小時(shí)內(nèi)共服藥2劑，用附子300 g，諸癥均退，舌上瘀斑退凈。為疏培元固本散一料治本(三七、琥珀、高麗參、胎盤、藏紅花、黃毛茸等)，追訪18年未發(fā)。

李老以上法加減進(jìn)退，治心絞痛百余例，心肌梗死及后遺癥12例均愈。其中一例心肌下壁梗死患者，服培元固本散一料(約百日之量)，后經(jīng)多次復(fù)查，無異常發(fā)現(xiàn)。說明培元固本散有活血化瘀、推陳致新、修復(fù)重要臟器創(chuàng)傷的殊效。

4.冠心病心力衰竭并發(fā)頻發(fā)室性期前收縮、纖顫休克王某，45歲，1998年11月27日。急性休克，昏迷不醒，局醫(yī)院內(nèi)科診為“冠心病心力衰竭并發(fā)頻發(fā)室性期前收縮及纖顫”，經(jīng)搶救1小時(shí)，病情無改善，其婿電話向李老征詢治法。詢知患者心率248次/分，心區(qū)劇痛，大汗不止而喘。癥情兇險(xiǎn)。遂電告破格救心湯大劑急煎令服，約2小時(shí)后李老趕赴醫(yī)院，至則患者已服藥300ml而脫險(xiǎn)，汗斂喘定，神識(shí)清朗。唯脈促134次/分，尿多不渴，舌紅少苔，腰困如折。乃囑原方加麥冬、五味子各15 g 以救陰，當(dāng)日再進(jìn)2劑，次日下午期前收縮消失，心率84次/分而出院，令改服本方平劑3劑。每日1劑，以資鞏固。追訪1年未發(fā)。

5.肺系諸疾而見心力衰竭，氣喘不能接續(xù)，為久病及腎，陽衰不能納氣，投本方平劑，另加胡桃肉6枚(合為人參胡桃湯)、蛤蚧尾1對(duì)，沉香粉3 g，與高麗參共研細(xì)粉，分次吞服，納氣歸腎，立解其危。

6.鼻衄，大出血不止，有日夜達(dá)半臉盆者，面赤如醉，脈如波濤洶涌，重按則無，此屬陰虛于下，龍雷之火上奔無制，合引火湯(生地黃90 g，鹽巴戟天、麥冬各30 g，茯苓15 g，五味子6 g，油桂2 g米丸先吞)，以滋陰配陽，引火歸原，一服立止。突變四肢厥冷，大汗淋漓，面如白紙，氣息奄奄，此為氣隨血脫，陰損及陽。脾腎陽衰，不能統(tǒng)攝血液。速投本方平劑，龍牡煅用，山茱萸加至120 g，干姜改姜炭、三仙炭各10 g，合三畏湯(人參、五靈脂、油桂、赤石脂、公丁香、郁金)為治。

7.治靈石鐵廠家屬王某，42歲。1973年9月10日中午，突然暴崩，出血一大便盆，休克2小時(shí)許，面如白紙，四肢冰冷，氣息奄奄，六脈俱無，下三部太溪脈似有似無，廠醫(yī)注射止血、強(qiáng)心劑無效。遂從血脫亡陽立法，以大劑破格救心湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯，重用姜炭50 g，本人頭發(fā)制炭6 g沖，下午2時(shí)50分，開水武火急煎，邊煎邊灌，邊以大艾炷灸神闕，3時(shí)30分血止，厥回脈漸出。黃昏時(shí)開說話，凌晨1時(shí)索食藕粉、蛋糕，脫險(xiǎn)。后以大劑當(dāng)歸補(bǔ)血湯加紅參、山茱萸、龍眼肉、腎四味、龜鹿二膠連服7劑，始能起床，服增損培元固本散40日始康復(fù)。

8.上列各癥，若兼見腰困如折，為腎虛精怯，根基不固，緩解之后必多波折。

宜加腎四味(枸杞子、菟絲子、鹽補(bǔ)骨脂、淫羊藿)各15~30 g，核桃6枚(打)，以溫養(yǎng)肝腎。虛餒過甚者，酌加小量培元固本散1~2個(gè)月，以培補(bǔ)先天，修復(fù)受損臟器，重建人體免疫力以求根治。

9.一切沉寒痼冷諸癥危重階段，尤以風(fēng)濕性心臟病心力衰竭階段多見。病人常覺有冷氣從臍下沿腹正中線向上攻沖奔迫，陣陣發(fā)作，沖至咽喉大汗淋漓，人即昏厥，類似《金匱要略》描述之“奔豚氣”。乃陰陽不相維系，陽從上脫危證之一，急投本方平劑加紫石英30 g，油桂粉、沉香粉各3 g(沖)，直入肝腎，破沉寒痼冷，安鎮(zhèn)沖脈，下咽立效。